维持性血液透析患者营养不良状态改善的研究进展

张玉姣，宁云凤，袁静，王伊钶，郑丽萍

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000；3.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310000)

0 引言

营养不良是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis patients，MHD)患者主要并发症之一，它不仅会严重影响MHD患者的生活质量，而且还导致患者的住院率及死亡率不断升高[1]。目前在维持性血液透析的患者中普遍都存在着营养不良的状况[2]，而血液透析患者的营养不良状态与死亡率有较强的相关性[3]。众所周知，维持性血透患者在漫长的血透过程中会持续伴随着各种营养的流失，而营养的流失会导致患者内环境紊乱及恶病质等不良后果，甚至导致患者死亡。而维持性血透患者良好营养状态的维持是一个复杂的综合的系统工程，也是困扰临床医疗和护理工作的一项难题。大量的专家学者及临床医护人员在这方面做了很多工作，本文拟主要对近年来持续性血透患者营养不良状态改善方面的研究进展进行综述。

1 营养不良的概述

营养不良是指CKD3-5期患者特别是透析患者常见的并发症，主要表现为体重下降、消瘦、体力活动下降，甚至出现营养生化指标的下降，这会导致人体免疫功能下降，特别是会出现其他的影响生命的并发症，营养不良已成为影响MHD患者预后和死亡率的重要因素[4]。而进行透析治疗后的患者几乎都存在营养不良的状况，只是可能每位患者营养不良的程度不一样[5]，关于MHD营养不良的原因，主要是因为饮食摄入不足、透析相关营养物质损失、代谢性酸中毒、透析治疗相关的高分解代谢及蛋白代谢改变等等。血液透析治疗本身也会消耗许多的能量，在血液透析过程中通过透析膜也会丢失氨基酸和少许蛋白质等。

血液透析患者发生营养不良，会导致免疫功能低下，易导致各种感染的发生，严重感染通常也是血液透析患者生活质量差或死亡的主要原因之一。目前，血液透析会流失部分营养物质的现状是很难改变的，为了提高维持性血液透析患者生活质量，延长患者的生命，我们要采取措施来改善MHD患者的营养不良的状况[6]。所以医务人员应定期对患者进行营养方面的评估，并及时采取改善的措施，去改善维持性血液透析患者的营养状况[7]。但是要如何有效改善维持性血液透析患者营养不良状况，这是一个值得探讨的问题。

2 改善营养不良的方法

2.1 改善透析充分性

透析充分是指患者在摄入一定量蛋白质的情况下，于较短时间内有效清除尿毒症毒素，使血中尿毒素适量清除并在透析间期保持在较低水平值，并通过超滤脱水达到干体重。整个透析过程平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。透析后患者感舒适、满意，有良好的生活质量和工作能力。透析病人的生活质量和生存时间在很大程度上取决于透析的充分与否。而透析患者的营养状况是透析充分性的重要评价指标之一。

2.1.1 关于Kt/V值

美国肾脏病基金会2015 KDOQI临床实践指南建议应用单室尿素动力学公式来计算每次血液透析过程中的尿素清除，透析治疗效率标准(Kt/V)的处方应≥1.3，以保证实际的Kt/V＞1.2[8]。当出现营养不良的症状时，需设定更高的Kt/V值[9]。这是评估透析充分性的重要指标。

2.1.2 血液透析滤过

血液透析滤过是在血液透析的基础上采用高通透性的透析滤过膜，以提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种特殊的血液净化方法，是血液透析和血液滤过的有机结合，能够增加对大、中、小分子毒素的清除力度，提高透析充分性，改善患者的食欲，从而改善营养状态，使患者体重和BMI增加[10]。

2.1.3 血液灌流

血液灌流(HP)是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或内源性毒素、药物或代谢废物的一种血液净化技术。血液灌流联合血液透析进行的血液净化治疗能够清除慢性肾功能衰竭维持性透析患者体内的大分子毒素，提高血液透析的透析充分性，可以明显改善MHD患者的微炎症状态及营养状况[11]。

2.1.4 高通量透析

高通量透析用的是高通量透析膜，对水和溶质通透性高，能提高患者的透析充分性。通过增加透析膜的孔径和渗透性，可以提高中等分子物质的清除率。其次，它能增加β2微球蛋白的清除率，并坚持透析相关淀粉样变的发生。而瘦素是一种中分子物质，大部分从肾脏代谢，高瘦素水平容易减低食欲。高通量透析也能够降低患者的血浆瘦素水平，提高患者的食欲，改善患者的营养状态，降低炎症指标，改善贫血和钙磷代谢紊乱，进而提高血液透析患者的营养状况[12,13]。

2.1.5 超纯透析液

国际标准化组织(ISO)2009及美国医疗器械促进协会(AAMI)2004的标准要求超纯透析液细菌＜0.1CFU/mL；内毒素＜0.03EU/mL。有研究表明高水质的要求，对于透析患者来说，能够大大改善微炎症状态，降低炎症和氧化应激的指标，提高血清白蛋白和血红蛋白浓度，增加透析充分性，增加食欲，从而改善维持性血液透析患者营养不良的状况[14]。

2.2 药物方面

2.2.1 补充左卡尼汀

左卡尼汀可改善维持性血液透析患者血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前蛋白水平，维持性血液透析患者体内常常缺乏左卡尼汀，纠正左卡尼汀缺乏症，有效改善患者微炎症及营养状况，有助于贫血的纠正，从而提高患者的生活质量，有研究也证实了这一点[15]。申玉兰等也认为维持性血液透析患者存在着营养不良的状况，主要是血清白蛋白，前白蛋白降低，同时血浆游离肉碱也降低，而补充足够的左旋肉碱能够改善患者的营养状态[16]。

2.2.2 应用碳酸镧

碳酸镧为磷结合剂，常用于透析患者高磷血症的治疗。有研究表明碳酸镧的治疗与血液透析患者生存的改善有关，这种影响可能是通过放宽饮食中的磷酸盐限制和改善营养状况来部分调节的[17]。

2.2.3 应用重组人生长抑素

重组人生长激素(rhGH)是一种合成代谢类激素。能够调整蛋白质、糖和脂肪代谢，增加肌肉的重量。应用重组人生长抑素对于MHD营养不良的患者可以增加患者的蛋白质，可以改变之前单纯的营养支持不能刺激蛋白合成的情况，进一步改善维持性血液透析患者营养不良的状态[18,19]。

2.2.4 应用复方α-酮酸片

复方α-酮酸片配合低蛋白饮食，可以预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。复方α-酮酸片联合血液灌流治疗更有利于透析患者体内毒素的清除，可以改善因毒素堆积太多而导致的食欲减退，进而改善MHD患者的营养状况。而且它对于维持性血液透析患者营养不良-炎症反应综合征具有较好的临床疗效，可有效缓解患者微炎症状态，改善患者的营养状况，提高患者的生存质量[20]。

2.3 饮食方面

2.3.1 关注“逆流行病学现象”

低血压、低蛋白血症、低体质量、低脂血症等这些可能是透析患者心血管疾病的重要危险因素，此特殊表现与普通人群传统上认为高脂血症、高血压、肥胖是导致心血管疾病的危险因素的流行病学规律正好相反，这种现象被称为“逆流行病学现象”[21]。沈晓洁等的研究也建议要根据MHD患者具体的病理生理特点来调整治疗标准，注意血液透析患者的“逆流行病学现象”，制定恰当的营养干预措施来改善患者的营养状况[22]。

2.3.2 一般膳食方面

维持性血液透析患者受自身疾病和营养物质摄入限制的影响易发生营养不良，需定期监测患者营养状态[23]。我国卫计委发布的慢性肾脏病的患者的膳食指导指出要进行均衡饮食，摄入优质蛋白，保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。尽量选择种类多样化、营养搭配合理的食物，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%～30%、30%～35%、30%～35%，还要根据患者的不同营养状态摄入不同量的能量和营养素[24]。英国BDA指南也建议接受维持性血液透析的成年人要与足够的能量摄入结合，建议最低的蛋白质摄入量为1.1克/千克(体重/天)[25]。

2.3.3 记录膳食日记

2006NKF-KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南推荐患者可以定期的进行3天的饮食记录，也可以采用24h的饮食回顾法，把饮食记录下来然后拿给有经验的营养师或者肾脏病医生进行饮食方面的咨询[26]。优化对肾脏病患者的营养指导有助于提高中晚期非透析慢性肾脏病患者对低蛋白饮食的依从性，改善其营养状况，且安全性良好[27]。杨柳等认为患者参与饮食管理可以提高患者的积极性，提高患者的饮食依从性，保证了饮食的摄入，可以改善MHD患者的营养状况[28]。

2.3.4 口服营养补充

口服营养补充可改善血透患者营养状况，减少透析不适感，提高透析耐受性，改善机体微炎症，减少并发症，提高生存率。口服营养补充可短期内改善患者的部分营养指标但对BMI值没影响，且不会引起血钾血磷升高，是一种安全有效的营养干预方法[29]。

2.4 心理方面

有研究表明在维持性血液透析治疗的基础上并同时进行心理护理对提高维持性血液透析治疗方法的效果和改善维持性血液透析患者的生活质量具有重要意义[30]。患者的心理状态会极大的影响到患者的食欲。有研究者采用ABC情绪疗法有效改善血液透析患者负性情绪和营养状态，改善患者食欲，降低营养不良的发生率，从而提高患者生活质量和生存率[31]。

2.5 运动方面

2.5.1 有规律的运动

有规律的运动训练通常与改善慢性肾功能衰竭患者的健康状况有关[32]。而循序渐进的有氧运动可以提高患者的心肺耐受力，改善肌力及肌肉容积，延缓CKD进展。医务工作者应注重运动训练对患者身心的益处，制定个性化干预措施，改善患者的食欲，进一步去提高患者的生活质量[33]。

2.5.2 运动处方

我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识指出可以根据运动的时间，频率，强度，类型等制定不同的运动处方。降低心血管疾病风险、延缓慢性肾脏病患者肾衰竭的进程、提高QOL(生活质量)评分，改善MHD患者的蛋白质能量消耗及炎症状态，改善患者的营养状态[34]。

3 小结

维持性透析病人营养不良的状况是普遍存在的，同时营养不良也是维持性血液透析患者的并发症和主要的死亡原因之一，我们要提高患者的生存质量，营养不良是必须要去改善的方面。许多专家和医务人员都已经关注了这个方面，也采用了各种方法来改善，但是对于营养不良的维持性血液透析的患者来说，怎么能更有效的改善是很重要的。我们需要针对不同的病因和程度，因不同病人的情况来施治，并采用个体化的方案来改善患者的营养状态，提高维持性血液透析患者的生存质量。目前MHD患者营养不良改善的措施还有很多局限性，未来我们可以探讨联合的措施进行有效的改善。