中医药治疗寻常型银屑病及影响其细胞分子水平研究进展

丁凯熙，张世鹏，雷鸣

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

0 引言

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，其发病及其严重程度与免疫、代谢障碍、感染、遗传、精神因素密切相关，但至今其病因病机仍未完全阐明。其临床体征为边界清楚的红斑、斑块、鳞屑。现代中医医家们大多将其分型分为血燥证、血热证及血瘀证。现代医学研究认为，常规的药物疗法存在疗效差、毒副作用和反应不足等问题，而中医联合西药治疗疗效显著，而细胞分子层面是当下研究热点，笔者想将中医治疗与影响银屑病发病之细胞分子层面联系，故从中医对治疗寻常型银屑病及影响其细胞分子水平研究进展进行综述。

1 中医病因病机

1.1 古代医家认识

古代，就有了关于银屑病的主要症状及病因病机的完备论述。在症状上，隋代《诸病源候论·干病候》曰：“干癣，但有匡廓，皮枯索，痒，搔之白屑出是也”[1]；而清代《外科证治全书》曰：“白疕，一名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒”[2]。从隋朝到清朝，虽然病名有“干癣”“白疕”之别，但其症状基本一致，为皮肤干燥瘙痒，搔之白屑出甚或血出。在病因病机上，《诸病源候论·干病候》：“皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沉入，为干癣也”[1]，认为其病机是外受风寒湿，与气血博结而生。宋代《圣济总录》云：“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气血否涩……则为干癣”[3]，这与《诸病源候论》的观点大致相同，亦是受风寒湿与气血博结，气血滞涩不养肌肤所致。明代《普济方》云：“夫癣……其病得之风湿客于腠理……故风多于湿则为干癣。”[4]，注重外因，且强调外邪致病，风多于湿故也。可以看出明代以前的医家大多认为此病为外伤致病。《外科正宗》认为“此等总皆血燥风毒客于肺脾二经。”[5]，提出了其肺脾密切相关，强调血燥致风毒之邪内发。李梴《医学入门》谓其“皆血分热燥，以致风毒客于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣”[6]，亦强调了血燥之内因而受风毒而致，并将其按深浅分为癣、疥。清代《外科证治全书》谓：“因岁金太过，至秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”[2]，认为此病多是素有血虚，而外受燥邪所生。清代温病大家叶桂在治疗银屑病时采用大量清热凉血之品，也佐证了银屑病在内血热、血燥的病机[7]。

从古代医家对此病病因病机认识的发展，得以看出明代以前，医家们多以外受风寒湿邪，而与气血搏结，气血否涩而成此病。而明清时期，除了风毒、燥气等外因外，医家们更重视在内之血虚、血燥等内因致病。

1.2 现代医家对银屑病认识及治疗

《中医药循证临床实践指南》指出寻常型银屑病的辨证规律是“辨血为主，从血论治”，血热证、血燥证和血瘀证是基本证型[8]。解发良教授认为其病机为邪毒袭表化热，阴伤风燥，肌肤失养，初期治以清热凉血，解毒除湿为主，后期治则以养血润燥，祛风止痒。分为风湿血热型、风湿热毒型、热毒血瘀型和血虚风燥型，分别采用清营汤、犀角地黄汤合丹参活血汤、除湿化斑汤、养血润肤汤或除癣1号方口服治疗[9]。温成平教授[11]认为“毒、郁、瘀”为其病理因素，并将其分为血热证、血燥证、阳郁证。姜春燕等[12]采集治疗银屑病的相关文献，通过用SQL对其建立的Access数据库处理，挖掘中医辨治银屑病的证候得出血热证、血虚证、血瘀证、风热证、湿热证为依次排在前5位的银屑病证型，血虚证是最常与其他证型相兼的证型。现代医家多继承了前人的外感风毒，内伤血燥之说，并且加以发挥，多以血瘀证、血热证、血燥(虚)证为基本证型，再加以其他兼杂的病因病机，如湿邪、气滞等兼夹为患。治疗初期以清热凉血解毒；后期以养血活血为主，并随证加以除湿、疏风等兼夹治法。

2 与银屑病相关的分子及细胞机制及中医研究

2.1 IL-23/Th17轴

龙剑文等[13]通过ELISA检验实验研究发现银屑病中三个主要证型患者血清中的TNF-α、IFN-γ、CRP、IL-17A、IL-6、IL-8显著增高，且IFN-γ、TNF-α的值与其PASI值正相关。Th17cell分泌产生IL-17A、IL-17F、IL-6及TNF-α等多种细胞因子，发挥了动员、募集和活化中性粒细胞的作用[14]，且IL-17是Th17细胞起效的关键因子。IL-23、Th17、IL-22在银屑病发病及其严重程度也有作用，损伤位点的树突状细胞产生IL-23和Th17细胞分化相关的细胞因子TNF-α，诱导CD4+细胞产生IL-17和IL-22与Th1衍生的IFN-γ一起，能将正常的皮肤转化为银屑病斑块[15]。Th1细胞分泌IFN-γ、TNF-α、IL-12等细胞因子优势诱导发生银屑病，而Th2细胞分泌IL-4、5、6和10等细胞因子能阻止或者缓解银屑病[16]。Th17细胞参与银屑病发病的通路是现代研究的热点，而IL-23/Th17轴在银屑病发病机制中起了关键作用，其次TH1与TH2细胞的平衡也十分重要。

田海刚等[17]发现凉血解毒汤，能抑制Th17细胞的活化，并抑制效应细胞因子分泌来治疗银屑病。周梦云[18]等对60例血热型寻常型银屑病患者对照治疗，以PASI评分法观察其临床疗效，发现凉血解毒方治疗血热型寻常型银屑病安全有效且复发率低。李青华[19]发现应用中药清热凉血解毒汤可显著改善患者的各项临床指标评分情况。可以看出现代研究主在于宏观角度PASI和微观影响IL-23/TH17轴中相关细胞因，但缺乏一定的整体性，笔者认为今后研究方向可能向多靶点、多靶位发展。

2.2 免疫细胞及影响血管物质

李天浩等实验发现CD8+T细胞活在血热组明显升高，而其CD4+/CD8+比值低于正常，这表明血热型寻常型银屑病处于细胞免疫抑制状态[21]。寻常型银屑病外周血CD8+、CD25+T细胞显著升高，并认为CD8+、CD25+T是寻常型银屑病发生及加重的重要细胞[22]。MMX是银屑病的新生血管形成的重要因素[23]，而新血管的产生，通透性大的特性会加重炎症反应。施丽丽等[24]实验发现复方泽漆冲剂能降低血热型PV患者血清中MMP-2、MMP-9和IL-18的水平，进而治疗银屑病。VEGFmRNA在银屑病患者皮损及非皮损中的角质形成细胞中过度表达[25]。梁育等[26]用土茯苓青黛汤治疗寻常型银屑病的临床疗效明显，能明显降低患者血液中TNF-α和VEGF水平。可以看出现代药理研究，在免疫方面，重视CD4+/CD8+的相对量的研究；而银屑病病变局部的血管生成和其相关物质基因的表达，与血热型银屑病关系密切。

2.3 其他

糠秕孢子菌引起的表皮感染可能与银屑病的发病有关。有研究表明糠秕孢子菌能够引起鳞屑和表皮炎症；由于AP-1依赖机制，人体角化细胞中的TGF-β1上调，整合素链和HSP70表达，从而诱导参与细胞迁移和过度增殖的分子的过量产生，加速银屑病的恶化，减弱Th2细胞因子的表达导致银屑病的发生[27-30]。刘勇等[31]半枝莲方可能通抗皮损真菌感染而发挥治疗血热证银屑病的效果。

甲状旁腺激素(PTH)是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链肽类类激素，有研究提示血清PTH水平能够反映银屑病患者的疾病活动度[32]。俞颖等认为清热凉血方通过降低血PTH水平来治疗银屑病[33]。