从胆郁发热论治焦虑障碍伴不明原因发热一例

翟靓帆 郑瑀 施蕾 许凤全

1 病例摘要

患者，女，41岁，主因“体温升高伴紧张焦虑6月余”就诊。患者自诉平素思虑重、易紧张不安。患者于2020年7月23日就诊中国中医科学院广安门医院许凤全门诊。刻下症见：体温升高，体温波动在36.1～37.6℃，咳嗽，痰多色白，无恶寒，无汗出。情绪紧张，思虑重，担心体温升高，无明显情绪低落，无自罪自责。头晕头痛，入睡困难，胸闷，腹胀，纳差，大便溏结不调，每天1～2次，小便正常。定向力、记忆力等尚可，余专科查体未见明显异常。舌质红，苔黄偏腻，脉弦滑有力。

2019年底，新型冠状病毒疫情肆虐全球，患者因2020年1月接触外省朋友后出现体温升高，咳嗽等症状，怀疑感染新型冠状病毒，出现焦虑、恐惧。2020年2月至5月期间反复因低热就诊于北京各三甲医院呼吸专科门诊，多次行新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒相关抗体、胸部高分辨CT平扫、血常规等均未见明显异常，并根据相关检查基本排除肝脏疾病、甲状腺疾病、结缔组织病、感染等导致体温升高的可能，建议其心理专科就诊。患者查焦虑自评量表(self-anxiety scale，SAS)65分，抑郁自评量表(self-depression scale，SDS) 58分，参照CCMD-3诊断标准，诊断为焦虑障碍(中度)，予盐酸帕罗西汀片10 mg，口服2次/日，连续服用7天后体温未见明显升高，波动在36.0～37.3℃，因担心药物可能出现的不良反应，自行停药，后出现低热。

结合患者症状、体征及相关检查结果，西医诊断为焦虑障碍，中医诊断为郁病、内伤发热，辨证为胆郁痰扰证，治以宣热清胆，方选温胆汤加减，处方：清半夏9 g、枳实12 g、姜厚朴10 g、紫苏叶10 g、茯苓12 g、姜竹茹12 g、陈皮12 g、醋香附10 g、郁金10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g，水煎服，日1剂，早晚分服。并嘱患者放松心情，2周后复诊。二诊(2020年8月10日)：患者自述体温升高症状略有缓解，波动在36.0～37.2℃，痰量明显减少，未诉明显腹胀，大便成形，每日1次。仍有胸闷，焦虑时加重，时有咳嗽，舌红苔腻，脉弦。在前方基础上加用薤白10 g、瓜蒌皮15 g，嘱患者继续放松心情，减少对体温的关注，2周后复诊。三诊(2020年9月1日)：患者胸闷以及焦虑情绪明显好转，对体温关注减少，最高体温不超过37℃。咳嗽缓解，痰量减少，二便调，舌红苔薄白，脉弦。加用党参20 g、炒白术20 g、茯苓20 g。嘱患者放松心情，坚持锻炼，不适随诊。2020年10月电话随诊，患者发热症状已消失，紧张情绪较7月份明显缓解。

2 分析与讨论

2.1 焦虑障碍发热属于中医内伤发热范畴

焦虑障碍主要表现为广泛和持续的焦虑或反复发作的惊恐不安[1]，多伴有自觉发热、头晕心慌、胸闷气急、肌肉紧张等躯体症状。焦虑障碍患者常以躯体症状为主诉就诊[2]，有研究显示当患者以躯体症状为主诉就诊时，诊断出焦虑障碍或抑郁障碍的正确率仅22%[3]。由于焦虑障碍症状混杂，易与其他疾病混淆，常常导致误诊误治，增加了患者负担，也占用了更多医疗资源[4]，随着生物-心理-社会医学模式的发展，焦虑障碍逐渐受到重视。焦虑障碍所致发热一般属于非感染性发热，多表现为低热(体温<38℃)[5],主要与自主神经功能紊乱影响下丘脑体温调节中枢相关[6]。发热是临床常见主诉，作为焦虑障躯体症状之一，临床较为少见，以首发躯体症状就诊时更不易被识别。

中医治疗表现为体温升高的焦虑障碍往获良效，胆郁发热为其核心病机。焦虑障碍低热不应参照中医外感病治疗，中医学认为情志疾病多以郁证概括，郁证引起的发热属于内伤发热范畴。古代医家对郁证的认识主要分为两类，气血津液瘀滞不通而生郁，或情志抑悒而忧郁[7]。七情内伤所致发热在古籍医案中多有记载[8]，或因惊恐忧思，或因悲哀郁怒。七情过极，气失疏泄，气郁化火则为火郁，气滞血瘀则为血郁，郁久伤脾，蕴湿生痰则为食郁、湿郁、痰郁。朱丹溪谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[9]气、血、痰、湿、食、火六郁皆可为病，郁而化热，可以出现发热症状。胆郁也属郁证之一，孙一奎在《赤水玄珠》中提出脏腑本身自郁，分为心郁、肝郁、脾郁、肺郁、胆郁等证，其云“胆郁者，口苦，身微潮热往来，惕惕然如人将捕之”。可见七情郁结、气机不畅可以引起胆郁证[10]。胆为清净之府，痰气内阻于胆，郁而化热，故胆郁证可在临床表现出头晕口苦、身体发热等症状。

2.2 胆郁痰扰为焦虑障碍发热主要病机

气郁、虚劳、痰饮、瘀血皆可引起内伤发热，胆郁痰扰乃焦虑障碍发热的主要病机。胆为奇恒之腑，《灵枢·本输》中称之“中精之府”，有藏而不泻的特点，胆在人体生命活动中占据重要地位，自古有“凡十一脏取决于胆”的说法，认为诸多脏腑杂病均可从胆论治[11]。胆属少阳，少阳为枢，胆为人体三阴三阳之枢、五脏六腑之界，故内经中称之为中正之官[12]。中医认为胆主升发之气，调节情志，喜柔和恶抑郁，与全身气机调畅密切相关。《脾胃论》曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。”可见胆气的条达关系着五脏六腑的有序运化，胆气顺则脏腑顺，胆气逆则脏腑逆[13]，胆气舒畅条达则气机通调，胆汁藏泄得当则脾胃运化有序。若有情志不遂，气机郁结，易郁于胆，如《临症验舌法》中云:“胆属少阳, 其气尚稚, 胆为甲木, 其质尚嫩, 所以最易被抑, 一抑则其气闷而不舒矣。”[14]《张氏医通·郁》亦有 “胆主决断，气属相火，遇七情至而不快，则火郁而不发”的说法，皆表明胆易郁结化火。七情内伤，胆气郁滞，运化失职，津液聚而生痰。痰与气结，扰胆腑清净，郁久化热，发为内热。

2.3 温胆汤清胆化痰治疗胆郁发热

情志抑悒，痰气胶结，有如《杂病源流犀烛·气郁》中言：“往往由气成积，由积成痰，痰甚则气不得宣而愈郁。”痰是津液在致病因素作用下产生的病理产物，同时也会成为致病因素引起新的病理变化。痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，有形之痰闻之有声、视之有形，无形之痰停留于脏腑、经络，随气升降流行，形成多种病证，故有“百病多由痰作祟”的说法。胆乃洁净腑，胆郁痰扰，郁而化热，发为低热。患者半年来反复体温升高，无恶寒等表证征象，属内伤发热。患者情绪紧张日久，终致胆气郁滞，痰浊内扰，郁而化热，出现体温升高、咳嗽痰多。低热和咳嗽在疫情期间加重了患者的焦虑、恐惧情绪，痰气郁结更甚，导致低热难以缓解，形成恶性循环。咳嗽痰多、头晕头痛、胸闷、纳差、腹胀、大便溏结不调乃痰气互结、痰湿内阻之象。投以温胆汤，起清热利胆，化痰理气之功。温胆汤来自南宋陈言《三因极一病证方论》，“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证”乃温胆汤所主病机。半夏、陈皮针对痰气互搏以理气化痰涎，竹茹清热化痰，枳实行气消痰，使痰随气下，气郁随痰消。佐茯苓健脾化湿以绝痰源。气结则痰聚，痰壅则气滞，故加用郁金、香附、紫苏加强行气解郁之效。生龙骨、生牡蛎为重镇安神之要药，神魂安定则思虑减、心情坦荡，有助于焦虑情绪缓解。诸药共起宣热清胆之功，奏解郁退热之效，痰浊得化，气机调畅，情志得以疏泄，胆腑得以安宁。胆郁和痰热消散，患者低热减退。后期注重补益脾胃，以防药力峻猛损伤正气，加用党参、炒白术健脾益气，固本培元。

温胆汤在临床使用广泛，可治疗属于胆郁痰扰、痰气互结型各类疾病，体现了中医异病同治的思想。有调查[15]显示温胆汤用于治疗精神神经系统方面疾病最为多见，用温胆汤以化精神、神经系统无形之痰往获得良效。《金匮要略》中言: “病痰饮者，当以温药和之”，温胆汤虽名为“温胆”，实则“清胆”[16]，通过清热化痰，行气解郁，使痰化热清，气机调畅，身热得退。据相关的现代临床研究报道[15]，温胆汤具有镇静、抗焦虑、放松肌肉作用，调整植物神经功能，从而使大脑兴奋和抑制过程协调，改善情感性精神障碍，对于精神烦躁、紧张恐惧、神志异常等症状有满意疗效。

3 结语

中国精神健康调查显示焦虑障碍已经居于中国精神心理疾病首位[17]，以躯体症状就诊的焦虑障碍患者对医疗资源造成了浪费[4]，疫情影响下的焦虑障碍更应受到重视[18]。本例焦虑障碍伴不明原因发热临床较为少见，应以排除感染等病因为主，针对焦虑障碍治疗方是良策。中医着眼于整体，抓住胆与气机的关系进行辨治，从胆郁论治焦虑障碍伴随不明原因发热在临床往获良效[19],温胆汤是临床治疗焦虑障碍最常用的思路。焦虑障碍首以清胆化痰为要，投以清热化痰理气之剂，待胆郁渐散、痰热渐消增以补脾益肾以绝复辟之患。临床选用温胆汤治疗情志疾病应用广泛，效宏力专，医者需结合临床之要，相需为用。