温振英养阴益气法治疗传染性单核细胞增多症的经验

西峥 胡锦丽 马迎基 王岩 张凡 李牧婵

在儿童呼吸道疾病中，常出现表现为发热、咽峡炎、淋巴结肿大等症状的疾病，因病因不同，所患疾病亦不同。笔者发现传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是儿童患病中既常见又易被误诊的疾病。温振英教授为国家级名老中医，北京市第二届首都国医名师，享受国务院颁发特殊贡献津贴，北京市中医院授予“杏林女杰”称号，全国第三、四批中医师承教学指导老师，博士生导师，北京市“中医药薪火传承3+3”工程之一“温振英名医传承工作站”导师，全国老中医药专家传承室站导师。温老行医数十载，长期从事医疗、教学及科研工作，始终以“全面继承整理、提高创新中医”为己任，对于治疗病毒感染所致的疾病有独到见解。笔者应用国家级名老中医温振英教授的整体医疗、扶正祛邪的学术思想，采用其推崇的养阴益气法治疗本病，不仅可以有效的缩短本病的病程，还可以改善本病的临床症状，取得较好的临床疗效，现将体会介绍如下：

1 温振英对传染性单核细胞增多症的病因病机认识

1.1 温振英认为温毒导致IM

查阅中医学的古籍文献，并无“传染性单核细胞增多症”的病名记载，依据其流行性、传染性及典型临床症状，属中医“温病”“痘疫”等范畴。但从患儿有咽颊炎、扁桃体炎、淋巴结肿大、肝脾肿大等方面的表现，亦可在“乳蛾”“积聚”“疾核”等疾病中找到相似的论述。IM的发生与EB病毒(epstein-barr virus,EBV)感染有密切关系，《温病条辨》记载“温毒，咽肿喉痛，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛但外肿”。笔者发现IM的病因由温毒所致，温毒侵袭人体致病。有研究者[1]认为EBV感染与温毒致病特点相近，各医家对此有一致的见解。

温振英教授认为病毒复制活跃或病程过长，造成一过性的免疫功能失调，即病毒复制(温毒外袭)，热毒伤阴，阴阳失衡而发病。有研究者认为[2]在IM的发病过程中EBV起了主要的参与作用，其EBV-DNA在人体内的复制以及EBV引起人体机体免疫紊乱，是本病的病因所在。

温振英教授认为广谱抗生素的应用破坏了正常菌群生态平衡，从而抑制了免疫反应的正常进行，导致机体免疫出现紊乱，耗伤气阴，阴阳失衡而发病。有研究[3]表明当抗生素杀伤或者抑制部分敏感细菌后，不敏感的细菌就会在肠道内进行快速的繁殖，影响了肠道菌群结构平衡中的优势，从而影响机体抵御感染的能力。

1.2 温振英认为肺胃热盛，气阴不足为IM的病机关键

1.2.1 温毒传变迅速 诚如《温热论》言“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则传变最速”，小儿为纯阳之体，易化火化热，伤及阴津气血，导致气阴不足。初期温毒侵入，由表传里，化热生火，火毒上攻咽喉，火热毒邪灼津炼液，气阴耗伤而发病。温教授认为应尽早顾护气阴，以防气阴亏耗。本期以肺胃热盛为重，兼有气阴微伤。

1.2.2 温毒直中 正如《素问·评热论篇》曰“邪之所凑，其气必虚”；吴鞠通认为“病温者，精气先虚”，毒邪留伏之地，气阴已伤；朱丹溪于《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病》言“阴虚发热……阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也”。“气阴伤”是病机的关键，阴精的盛衰决定本病传变转归之势，这与吴鞠通先生的“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜”不谋而合。

1.2.3 温毒日久伤阴 温毒久居，气阴已伤，则见邪未尽而气阴不足，正所谓“邪热未除而正气已虚”。肝阴血不足，肝失所养，疏泄失常，本期可见肝功能异常，肝以血为体，肝疏泄正常，气机升降、血液输布正常，温毒灼津炼液，阴血易耗而疏泄失常，气机郁滞，造成一过性瘀血停滞，此时仅有肝功能异常，尚未形成瘀阻脉络，肝脏失代偿增生。

2 整体辨证、标本兼治、防治结合为治则

2.1 整体治疗，平衡阴阳

温振英教授秉承《黄帝内经》《伤寒杂病论》中整体观的理论，提出了诊病、治病应时时注重整体治疗，用辩证的思维诊治各类疾病。对于病毒感染性疾病，IM患儿存在细胞及体液免疫异常，单纯抗病毒治疗无法改变机体免疫功能受损状态[4]，故提出治疗本病需在抗病毒的基础上联合免疫调节治疗。针对EBV引起人体机体的免疫紊乱而致阴阳失衡的病因，温振英教授提出本病注重整体医疗，平衡阴阳为要，抗病毒与免疫调节并重。中医学的“免疫”首见于《免疫类方》中，但温振英教授[5]认为早在《内经》就有了中医的免疫思想的叙述，如《素问·刺法论篇》云“正气存内，邪不可干”，而《素问·上古天真论篇》言“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，这种正气、真气就是人体的正常免疫功能。基于此制定其治疗法则为整体治疗、平衡阴阳，从而调节自身的免疫功能。本病的异型淋巴细胞和肝功能可以反映IM患儿细胞免疫功能状况[6]。温振英教授认为本病的实质是调整机体的阴阳平衡，以达到五脏协调、气血平衡、阴阳平衡的目的。

2.2 急则治标，标本兼治

温振英教授[7]根据病毒致病的特点，以急则治标、标本兼治为治则。温老的养阴益气抗毒法体现抗病毒与调节免疫并重，使进入机体细胞的病毒不能释放，不能复制，从而中断其感染，病毒不用杀灭即可自灭，加强了机体细胞的自身维护，使机体细胞免受病毒侵袭。这与熊慧研究中医药抗病毒的机理不谋而合，熊慧认为中药抗EBV病毒的机制[8]是通过抑制EBV-DNA复制，抑制抗原及潜伏蛋白的表达，诱导EBV阳性细胞的凋亡，同时可增加免疫细胞的数量，产生多种的抗体，减少异型淋巴细胞的个数。温振英教授的养阴益气合剂，其配方中扶正的养阴益气活血药味又有清热解毒的抗病毒作用，在治疗病毒性肺炎、病毒性心肌炎、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎等疾病效果显著。另有研究者将养阴益气疗法用于SARS恢复期的治疗中，可显著改善患者的临床症状[9]。

2.3 未病先防，防微杜渐

本病致病的特点是温毒易伤及气阴，针对本病应以扶正祛邪为主，急性期应用养阴益气法有未病先防的思想，可防止热邪灼津炼液；在温毒未伤及气阴时，抗击温毒的同时注意顾护气阴，养阴益气贯穿始终，防微杜渐；在本病缓解期养阴益气、扶正固本思想贯穿始终，体现叶天士“存得一分津液，便有一分生机”。患儿正气存内，抵抗力增强，抗毒的同时降低病毒产生的并发症。温老在EBV温毒感染之初以养阴益气法，使患儿早期肝血充足，肝体得养，肝疏泄畅达，虽有肝功能损害，但肝脏病理改变较轻，很少出现肝实质坏死，肝功能恢复较快。对于小儿反复呼吸道感染，温老认为由于正气未及培补又遭邪气损伤，治疗同样以扶正祛邪并重，既能增强年幼体弱患儿的免疫功能，减少其发病，还能抑制亢进的免疫反应，增强免疫功能的稳定性，强大的免疫功能恰似“精神内守，病安从来”。

3 温振英以养阴益气为传染性单核细胞增多症核心治法，随症加减

3.1 初期重用清热解毒，兼以养阴益气

温振英教授临床中采用扶正祛邪、养阴益气为本病的治疗大法。中医各家对本病治疗法则不尽相同，对以解毒为主的治法，鄢新华、虞坚尔等[10-11]认为，本病以热毒痰瘀为其特点，治法以清热解毒，活血祛瘀，化痰散结为主。幺远[12]主任自拟清解散结汤经验方，治疗IM也取得了良好效果。笔者遵循养阴益气之法，“有其证则当用其药”，根据温热邪毒(邪气)与气阴不足(正气)的比例调整用药。初期邪实为主，重用清热解毒药物以治标，兼以养阴益气以固本。

3.2 清热解毒与养阴益气并重

张景岳在《类经》中言“阴虚者宜补而兼清”，阴气虚者有虚热证,而应“补而兼清”。温老认为本病中期正虚邪实，清热解毒与养阴益气扶正并重，使温毒得祛，气阴得固。周小军[13]以益气养阴、清热解毒治疗本病效佳。

3.3 末期以养阴益气治本，兼有清热透毒

末期以正虚邪恋、气阴不足为主，重以养阴益气扶正，同时清透余邪，防止余邪复燃。亦有医家在本病后期提出养阴之法，如丁樱教授[14]治疗本病时分急性期和恢复期，恢复期病机以气阴耗伤为主，善用竹叶石膏汤或青蒿鳖甲汤合消瘰丸加减。李云杰[15]分三期治疗本病，III期以健脾益气、养阴清热为主。

3.4 温老治疗IM的基本方及方解

基本方组成：玄参10 g、天花粉10 g、芦根15 g、白茅根15 g、生黄芪15 g、茯苓10 g、白术10 g、牡丹皮6 g、防风10 g。其中玄参养阴清热，解毒散结；天花粉清热生津，泻火消肿；芦根、白茅根清热生津利尿，使邪气自小便而解；黄芪益气固表，排脓；茯苓、白术健脾益气，配合黄芪补肺脾之气，配以防风取玉屏风散(黄芪、防风、白术)之意，益气固表。清代伤寒学家柯韵伯有云“夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。风邪去而不复来，此欲散风邪者，当倚如屏，珍如玉也。故名玉屏风”。丹皮凉血清热，使补而不热，其活血散瘀使受损之肝功能得以修复；防风其性温，味甘、辛；归膀胱经、肝经、脾经。防风、丹皮，一温一寒，同入肝经，使肝血不因燥热而枯，肝血充足，肝气得以舒达，肝功能得以恢复。全方功效养阴益气清热解毒，效果显著。

4 验案举隅

患者，女，9岁，2019年9月21日初诊。患儿因“咽痛1周，发热3天”经外院抗感染治疗，效果欠佳，遂来诊。刻下：发热，体温最高38.6℃，颈部淋巴结肿痛，无咳嗽，鼻塞有涕，时有张口呼吸，乏力，纳食一般，大便3日未解。查体：神清，双侧颈前可触及肿大淋巴结，约1cm×2cm大小，轻触痛，质韧，边界清，推之可移。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆厚厚的分泌物，腹软，肝脾肋下未及，心肺(-)。舌红，苔黄腻，脉细。辅助检查：血常规(9月21日)：白细胞：18.29×109/L，中性粒百分比：27.9%，中性粒绝对值：5.1×109/L，淋巴细胞绝对值：7.64×109/L，单核细胞绝对值：1.59×109/L，异淋28%；肝功能(9月21日)：谷丙转氨酶：133.3 U/L，谷草转氨酶：75.6 U/L。腹部B超(-)。诊断为IM，肝功能异常，予口服葡醛内酯保肝。结合舌红，苔黄腻，脉细，证属温毒袭表，气阴不足，治以清热解毒，养阴益气，方药如下：玄参10 g、芦根20 g、茅根20 g、天花粉10 g、生黄芪15 g、 生石膏10 g、北柴胡10 g、黄芩10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、冬瓜子15 g、败酱草10 g、炒薏苡仁12 g、路路通8 g、莱菔子10 g、甜叶菊2 g，水煎服，150 mL/次，2次/日。

2019年9月25日二诊：药后患儿体温正常，咽痛好转，乏力减轻，刻下症：自觉咽部有痰，鼻塞，大便偏干，2～3天一次，余无不适。查体：颈前淋巴结同前。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，分泌物消失。舌红，苔白，脉细滑。血常规(2019年9月25日)：白细胞：10.42×109/L，淋巴细胞百分比：77.9%，中性粒细胞百分比：15%，中性粒细胞绝对值：1.5×109/L，淋巴细胞绝对值8.12×109/L，单核细胞绝对值：0.79×109/L，无异淋；肝功(2019年9月25日)：谷丙转氨酶：43.8 U/L，谷草转氨酶：39.6 U/L；上方去生石膏、茅根、败酱草、路路通，加生白术10 g、苏梗10 g、赤芍10 g、槟榔5 g，水煎服，150 mL/次，2次/日，2周后复查肝功恢复正常。

按 本病例的总疗程在2周内，且未见并发症，可见中医药在本病中有一定优势，对于控制病情进展及预防EBV相关性疾病的发生具有积极的作用[16]。孙莉[17]认为更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷治疗小儿IM能够起到一定的效果，但会导致患儿出现粒细胞缺乏、白细胞减少等并发症。本方在基础方上加用生石膏、柴胡、黄芩、板蓝根、冬瓜子、炒薏苡仁、败酱草。生石膏、北柴胡、黄芩三药重以清热解毒，使温毒得去，《内经》云“热盛则肉腐，肉腐则成脓”。生黄芪既可托毒排脓，又可扶正以助其抗邪。方中芦根、冬瓜子、炒薏苡仁取苇茎汤之意，联合败酱草，加强清热逐瘀排脓之功；玄参、板蓝根清热利咽解毒。针对温毒内犯，脾失健运，气血运行不畅而产生的病理产物痰、瘀，加用相应的治标药物。

5 讨论

小儿IM临床主要表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大等三大主要症状[18]；部分可见肝脾肿大，极少数伴有皮疹、神经系统受累，应注意早期识别，避免误诊，其病程持续时间较长，少数患者可出现严重并发症[19]。目前现代医学治疗包括一般治疗、抗病毒、免疫调节、激素及预防并发症等。有研究[20]认为抗病毒西药可通过降低病毒拷贝次数起到抗病毒作用，但对于病程的缩短及症状的控制仍有待提高。国家级名老中医温振英教授推崇养阴益气法治疗本病，体现了扶正祛邪的学术思想，其养阴益气法贯穿疾病始末的思想，具有未病先防、防微杜渐之意，应进一步深入挖掘研究养阴益气法在抗击病毒中的确切作用，为更多的患儿造福，值得推广应用。