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中医药辨证治疗干燥综合征研究进展※

2021-01-06凌琰嘉

河北中医 2021年9期
关键词:方用润燥麦冬

凌琰嘉 苏 晓 夏 嘉

(上海中医药大学2020级硕士研究生,上海 201210)

干燥综合征(Sjögren's syndrome,SS)是一种较为常见的慢性、炎性自身免疫性疾病,常累及泪腺、唾液腺等外分泌腺,后期肺、肾、胃肠道、血液系统等多器官、多系统也均可受累,多见于40~50岁女性,男女比为1∶9~20[1]。SS病因尚未明确,可能与遗传、免疫功能紊乱、病毒感染、女性激素水平等因素有关,病程较长,缠绵难愈。SS在中医古代文献中并没有对应的病名,基本都是关于相关症状的描述,如“口干”“眼干”等。路志正教授首先提出了“燥痹”的病名[2],并详细阐述了该病的发病和治疗。目前,临床尚无根治SS的方法。中医辨证治疗SS有一定优势,且随着对其病因病机的深入探讨,其辨证思路及治疗方法也在不断丰富。现将中医药辨证论治SS的研究进展综述如下。

1 病因病机

各个医家对SS的病因病机都有自己的见解。《素问·阴阳应象大论》中提出“燥胜则干”,提示燥邪偏胜、津液亏虚导致了眼干、口干等干燥症状。路志正提出“外燥之痹多兼风热之邪”[2]。姜泉等[3]总结路志正治疗SS经验时更进一步完善了燥邪的概念和燥痹的病因,提出了风燥外邪、脏腑内燥以及过用辛热之剂均可导致津液亏虚,清窍、四肢百骸无以濡养引起燥痹,病久瘀血阻络,燥瘀搏结化毒,深至脏腑。马武开认为,SS的发生与燥毒有很大相关性,燥邪日盛,转化为毒,同时燥毒为大热之邪,入络后可煎熬津血,灼伤血络,内则五脏六腑失其所养,外则五官诸窍失其滋润,所以血瘀贯穿疾病始终[4]。姜萍等[5]认为,脏腑气化不利可导致津液不布,或水饮内停,肌肤、官窍失于濡养,则燥象丛生;津血同源,津停则气血瘀滞,气滞血瘀亦可阻滞津血输布,故SS多缠绵难愈,可见痰饮为SS的病因之一。肖勇洪等[6]基于扶阳理论认为,阳气亏虚、温运失常导致津液凝滞不行,局部失于濡润亦为SS的病因。由此可见,SS的病因病机虚实夹杂,复杂多样,以气阴两虚为本,同时夹有燥热、瘀血、痰饮等实邪,后期累及各脏腑,以致阴阳两虚。

2 辨证论治

2.1 脏腑辨证 SS的发生与水液代谢密切相关,津液输布失常,濡养功能失司导致SS诸症。《内经》述“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱……”“脾主为胃行其津液者也”“肾者水脏,主津液”,可见水液的代谢分布与肺、脾、肾及三焦有关,同时肝主疏泄,条畅气机,气机通畅,气血津液得行。所以,通过脏腑辨证来改善脏腑功能,调节水液代谢以改善SS症状,基本都有较好的疗效。

2.1.1 从肺论治 肺居上焦,为水之上源,且肺主气,有宣发肃降的功能,气行则水行,水津得布。若肺为邪干,失其宣肃,则津液失布,则口干等燥象内生。李肖[7]认为,SS主要表现为肺津亏和胃津亏,采用滋阴养肺的沙参麦冬汤合固肺卫之气玉屏风散治疗SS 25例,结果:临床总有效率(96.0%)高于干眼滴剂滴眼、盐酸西维美林口服等常规对症处理的对照组(25例)的72.0%(P<0.05),口干、眼干、血管炎症状缓解时间明显短于对照组 (P<0.05)。涂志华等[8]以沙参麦冬汤为基础自拟养肺滋阴汤(药物组成:北沙参、麦冬、密蒙花、生黄芪、当归、五味子、石斛、玉竹、乌梅、生地黄)治疗30例原发性SS肺阴不足证,并与硫酸羟氯喹联合溴己新片治疗30例对照观察。结果:治疗组总有效率(83.33%)高于对照组(60.00%,P<0.05)。王新昌认为,早期SS病变部位在肺卫,主要病机为燥毒郁肺,津液分布失常,可用银翘散加减宣郁布津[9]。杨帆等[10]提出了“玄府-肺络”的新观念,认为玄府为肺络之门户,肺络为玄府之濡养,SS相关性间质性肺疾病各期气郁、津乏、痰阻、血瘀等均与“玄府-肺络”病变相关,治疗上以开玄通络为原则,宜用风药如羌活、独活、防风、升麻、柴胡等宣散开玄通络,以六味地黄汤、玉屏风散及补益膏方等固本开玄通络,用二陈汤、血府逐瘀汤等化浊开玄通络。

2.1.2 从脾论治 脾居中焦,运化水谷精微,上通下达,脾主运化功能失常,则津液不行,痰饮停聚,阴血津液不荣,而致SS。张华东从中央脾胃论治SS,治疗上以益气健脾、畅运中焦为主,辨证用药:脾虚胃弱、气不运津者,常以六君子汤加减;升降失调、津液不承者,常以补中益气汤合升降散加减;脾虚水停、水滞津亏者,方用参苓白术散或小建中汤加减;脾胃不足、阴津内耗者,方用玉女煎合路氏润燥汤加减(药用熟地黄、牛膝、山药、山茱萸、牡丹皮、麦冬、玄参、枸杞子、石斛、石膏、知母、太子参、生甘草);脾虚气弱、气阴两虚者,方用路氏润燥汤合归脾丸加减(药用太子参、麦冬、丹参、当归、乌梢蛇、山药、黄芪、党参、白术、石斛、茯苓、枳壳、柴胡等);脾虚气弱、气血瘀阻者,方用八珍汤、血府逐瘀汤合大黄虫丸加减;脾虚胃弱、湿热阻滞者,方用四妙丸加减[11]。周乃玉认为,脾虚津亏、阳气闭郁为SS的根本病机,以健脾益气为主要治法,兼顾通阳、解毒、养阴、活血等,常用四君子汤易人参为黄芪为基础组方,通阳加桂枝,解毒加蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、虎杖、石见穿等,养阴加沙参、麦冬、黄精等,活血加全蝎、水蛭[12]。朱福兵等[13]认为,SS血瘀证的发生与脾虚有关,应从脾论治,药用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、甘草等益气健脾,选用相对较为平和的当归、鸡血藤、丹参养血活血。刘健认为,SS的病机是脾胃虚弱,津液布散失常,以滋阴清热,健脾化湿,活血通络为治疗原则,在用药上强调培土制水,常用山药、薏苡仁、茯苓、扁豆、泽泻、车前草等[14]。赵蒙琳等[15]根据“虚则补其母”的五行理论,提出“培土生金”治疗SS,临床用药有人参、黄芪、茯苓、白术、山药、沙参、生地黄、麦冬、石斛、乌梅、玉竹等。李洋等[16]认为,“脾不散精”是贯穿SS相关性间质性肺疾病的基本病机,健脾益气、助脾散精为总的治疗原则,药用黄芪、白术、山药、党参、茯苓补气健脾,配陈皮、半夏祛痰化湿,柴胡、升麻等升举脾胃清阳之气。盛苏红等[17]主张脾胃气阴亏虚为SS的基本病机,以益气养阴、顾护脾胃为主要治法,药多用沙参、石斛、党参、白芍、金银花、枸杞子、桑寄生、墨旱莲润燥生津,辅以太子参、黄精、山药、玄参等益脾养胃,以标本并治,调和中焦脾胃。党琳等[18]认为,从脾阴虚治疗SS应从育阴增液、益气生津、化瘀解毒入手,用药以酸甘化津为主如白芍、乌梅、五味子、枸杞子、麦冬等,佐以甘寒辛发之品如沙参、麦冬、天花粉、石斛、生地黄、芦根、木香、佛手、玫瑰花、香附等。国医大师卢芳以燥湿运脾、行气和胃为法治疗SS,方用加味平胃散加减,药用炒苍术、厚朴、陈皮、甘草、葛根、乌梅、青葙子[19]。杨宁[20]认为,SS的主要病机是脾气亏虚,输布失常,日久阴虚成燥,治疗上以益气健脾为主,药以四君子汤加减配伍养阴生津药(如沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛等)、清热解毒药(如白花蛇舌草、玄参、蒲公英、连翘)或活血通络药(如当归、川芎、丹参、鸡血藤),使津液输布正常,燥证自除。

2.1.3 从肾论治 肾为先天之本,主水,肾气不足,推动、兴奋、宣散气血津液无力,不能上承下达,则出现口干、眼涩等症;肾阴亏虚,阴虚水不能制火,则燥热内生。马居里认为,肾是人体精血元气的根本,故治疗SS离不开滋肾,方用六味地黄汤加太子参、黄芪[21]。阎小萍认为,肾在液为唾,肾阴虚,虚火浮越,导致津液不足,可用六味地黄丸加减滋肾养阴[22]。王鹏飞等[23]依据《内经》“五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴”等理论提出SS与足少阴肾脏关系密切,可用辛润之法滋肾填精养血。刘娜等[24]从肾的生理功能出发,认为SS的基本病机为阴液不足,而肾阴为人体的根本,应从肾论治,兼顾他脏。朱良春认为,治疗SS要注重阴阳平衡,在滋阴药中加入少量温阳药,拟培补肾阳汤(药物组成:仙茅、淫羊藿、山药、枸杞子、紫河车、炙甘草)治疗肾阴阳两虚型SS疗效显著[25]。

2.1.4 从肝论治 肝为气机升降之本,调周身之气,肝疏泄失常,气郁化火可导致干燥症状;又肝郁犯脾,致脾气无力散精,肝肾同源,肝阴虚耗致肝肾阴虚,均可导致SS诸症。陈文婷等[26]采用舒肝方(药物组成:柴胡、牡蛎、白芍、白术、郁金、石菖蒲、生甘草等)为主方治疗105例轻中度SS患者,治疗3个月后口干、眼干、皮肤干等临床症状积分均较治疗前降低(P<0.05),泪液分泌试验、含糖试验、类风湿因子(RF)、免疫球蛋白G(IgG) 均较治疗前改善(P<0.05)。尹梦赟等[27]认为,SS患者大多为女性,女子以肝为先天,因此临床治疗重视“从肝论治”,并总结出治燥六法:养血柔肝、调和气血,方用四物汤、当归补血汤加减;疏肝理气、贯穿始终,多以逍遥散、四逆散加减;滋补肝肾、益阴润燥,多以知柏地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎加减;滋水涵木、育阴潜阳,多以天麻钩藤饮、阿胶鸡子黄汤加减;化瘀解毒、理血通络,多以桃红四物汤加减;调达情志、心理疏导,常用酸枣仁汤、天王补心丹加减。

2.1.5 肺肾同治 肺、肾皆与水液运行有关,肺通调水道,肾主水,肺通调水道的功能依赖于肾阳的蒸腾气化,肾主水功能的发挥依靠肺的宣发肃降,二者相辅相成,共同完成津液代谢,二者也是金水相生的关系。刘海龙等[28]提出肺肾同治应贯穿SS的始终,以滋养肺肾、益气固本为主,方用滋阴润燥散加减(药物组成:黄芪、女贞子、金银花、当归、玄参、南沙参、枸杞子、麦冬、生地黄、熟地黄、白芍、葛根、天花粉、黄精等)。

2.1.6 肝肾同治 肾与肝是母子关系,肝肾同源,精血互化,脉络相通,若肝肾母子不生,则肝肾阴虚,精血不化,诸脏腑之阴充养无源,而见SS诸症。莫小英[29]在硫酸羟氯喹片口服基础上加滋补肝肾中药六味地黄汤(药物组成:熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓等)治疗绝经后女性原发性SS肝肾阴虚证20例,并与硫酸羟氯喹片口服治疗20例对照观察。结果显示,治疗后治疗组总有效率(85%)高于对照组(55%,P<0.05),症状评分、泪流量、唾液流率改善程度优于对照组(P<0.05)。安琦等[30]认为,肝肾阴虚、阴津不足为SS的根本病因,治以滋肾养肝为主,辅以健脾益气,方用六味地黄丸合四君子汤加减联合硫酸羟氯喹片治疗原发性SS 36例,临床疗效(96.15%)优于对照组(32例,单纯硫酸羟氯喹片治疗)(63.63%,P<0.05),口眼干燥、关节疼痛、泪液分泌试验改善优于对照组(P<0.05)。郑玥琪等[31]认为,肝肾两亏为中老年女性SS的发病基础,提倡阴阳双补、肝肾同治,并用补肾润燥方(药物组成:醋龟甲、石斛、北沙参、玉竹、麦冬、仙茅、淫羊藿、白芍等)治疗中老年女性SS肝肾阴虚证患者25例,并与硫酸羟氯喹片口服治疗25例对照观察。结果显示,治疗组总有效率(76%)高于对照组(21%,P<0.05),欧洲风湿病联盟干燥综合征患者主观症状评分(ESSPRI)、泪液分泌试验、唾液流率改善均优于对照组(P<0.05)。姚专[32]以一贯煎加味治疗32 例原发性SS肝肾阴虚证患者,并与泼尼松、来氟米特、硫酸羟氯喹片治疗32例对照观察,结果显示,治疗组口干、眼干、疲劳等症状及泪液分泌试验、红细胞沉降率(ESR)、IgG 改善均优于对照组(P<0.05)。张华东根据“乙癸同源”理论强调从肝肾辨证论治SS,乙癸乏源者,治宜滋肾益精,养血柔肝,养阴润燥,方用归芍地黄丸加减;乙癸不温者,治宜暖益肝肾,方用暖肝煎合龟鹿二仙丹加减;水不涵木者,治宜滋肾凉肝,育阴潜阳,方用杞菊地黄丸合虎潜丸加减;肝肾瘀阻者,治宜活血化瘀,养精生血,方用大黄虫丸合归芍地黄丸加减[33]。王行宽认为,SS的病机为肝肾阴虚,火亢妄行,治疗时根据《素问》中“燥者濡之”的理论,主张“壮水之主,以制阳光”,肝肾阴虚者,治宜滋养肝肾,方用生脉散合六味地黄汤加减;阴虚内热、肺胃热盛者,治宜清热润燥,疏肝滋肾,方用百合地黄知母汤合益胃汤加减;内有瘀血者,治宜活血化瘀通络,多用姜黄、鸡血藤、络石藤、怀牛膝等活血化瘀之品[34]。黄浔芳等[35]认为,SS多属本虚标实之证,治疗应以滋肾疏肝为主,用一贯煎(药物组成:北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)治疗SS 30例,并与甲氨蝶呤片联合羟氯喹片口服治疗30例对照观察。结果显示,治疗组总有效率(96.7%)高于对照组(76.7%,P<0.05),泪液分泌试验、口干眼干症状评分、C反应蛋白(CRP)及ESR水平均优于对照组(P<0.05)。

2.1.7 心肾同治 张华东从心肾阴阳失和辨证论治SS,水枯火旺者,治宜滋补肾阴,上济心火,方用知柏地黄丸;火旺侮水者,治宜补阴敛气,交通心肾,方用黄连阿胶鸡子黄汤加减;水火俱虚者,治宜补益水火,纳气宁神,药用党参、茯神、沉香、熟地黄;心肾瘀阻者,治宜活血通心,养阴活络,方用血府逐瘀汤加减[36]。

2.2 三焦辨证 三焦是水液运行的通路,外感燥邪入里,闭阻三焦,三焦受阻,气化功能减弱,气血运行失司,津液布散失常,则致SS发生。上焦肺阴受损,中焦脾胃运化减退,津不上承,下焦肝肾阴虚,水火不济,则均可发生口眼干燥、鼻干咽干等症状。李征[37]认为,燥热邪气损及上焦肺卫,病位轻浅,应向上向外透散邪气,治宜清热散邪,滋阴润肺,方用桑杏汤(药物组成:桑叶、薄荷、杏仁、芦根等);中焦受损,脾胃运化失调,津液生化乏源,气机升降失衡,治宜健脾益气,益胃养阴,方用沙参麦冬汤加减(药物组成:沙参、麦冬、白扁豆、地骨皮等);病在下焦,以肾阴亏虚为主,同时各脏腑之阴皆亏,治宜补益真阴,益气养血,滋阴润燥,方用三甲复脉汤加减(药物组成:龟板、牡蛎、鳖甲、生地黄、白芍、火麻仁等)。张奕[38]采用三焦辨证分治法治疗原发性SS,以清燥饮(药物组成:金银花、白花蛇舌草、麦冬、白芍、乌梅、细辛、赤芍、石斛、炙甘草)为基本方,上燥者加桑叶、百合,中燥者加玉竹、生石膏,下燥者加熟地黄、山茱萸等,通利三焦水液运行通路。金实从三焦论治SS,认为该病大多从上焦起病,日久逐渐发展到中焦、下焦,养阴润燥应贯穿始终。上焦为病,治以养阴润燥,宣肺布津,方用增液布津汤、生津颗粒(药物组成:南沙参、北沙参、麦冬、天冬、乌梅、紫菀、石膏、知母、桃仁等);中焦为病,治以养阴润燥,滋阴增液,方用增液汤加减(药物组成:玄参、麦冬、生地黄等);下焦为病,治以养阴润燥,滋补肝肾,方用六味地黄丸加减(药物组成:熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮等)[39]。

2.3 卫气营血辨证 SS属燥痹范畴,感受外感六淫邪气则生为外燥,《临证指南医案》中提到“燥自上伤,均是肺先受病”,提示最初为肺卫外感受邪,致使肺津亏虚,治宜辛凉甘润为主;而后阴津损耗,日久则生为内燥,叶天士言“热邪不燥胃津,必耗肾液”,提示气分未治,则病入血分,气血亏虚,则瘀血内阻,经络不通,治宜滋肾益精,补益肝肾为主。吴天勇等[40]提出可以用卫气营血的理论来辨证论治SS,认为卫气营血辨证强调SS的传变部位。卫外不固,邪入卫表,卫气与温邪相争,邪郁卫表,治宜清热解表,药用金银花、连翘、桑叶、菊花、栀子等;血热行于肌表,治宜凉血活血,药用牡丹皮、赤芍、三七、牛角粉等;卫分之热邪传入气分,阳明热盛,或可由气分伏热外发,伤于经络,伏热入营血分,伤及真阴,治宜清热补阴,药用赤芍、牡丹皮、知母、石膏等;气分之邪热失于清泄,传入营分,伤及营阴,治宜清营滋肾,方用知柏地黄丸等;营分邪热未解,迫血妄行,热陷心包,治宜清营凉血,芳香开窍,方用犀角地黄汤、安宫牛黄丸等。刘东洋等[41]提出了“伏燥”致病的观点,并认为邪伏于不同的部位,便会表现相应的临床症状,治疗上以卫气营血辨证为基本理论,燥邪内伏,上犯清窍者,治宜宣透郁火,方用翘荷汤加减;伏燥发于上焦气分,燥热犯肺者,治宜清肺润燥、益气养阴,方用清燥救肺汤;肺燥咳血,肠热泄泻者,治宜清肺润燥,清热涩肠止泻,方用阿胶黄芩汤加减;伏燥病发于三焦,久居气分,灼伤胃肠之津,致肠燥腑实者,治宜增液润燥,滋阴通下,方用增液承气汤;因气分燥热致肺胃阴伤者,治宜清养肺卫,生津润燥,方用沙参麦冬汤;气营两燔者,治宜清气凉营,润燥生津,方用玉女煎加减;营热阴伤者,治宜清营养阴,润燥透热,方用清营汤加减;邪入心包者,治宜清营养阴润燥,方用清营汤合安宫牛黄丸加减;血分阴伤者,治宜填补真阴,方用大定风珠等;气营同病或营卫同病,肺热发疹者,治宜清热宣肺,凉营透疹,方用银翘散加减。

2.4 六经辨证 王鹏飞等[42]认为脏腑气化不利,水津失布是SS不可忽视的重要病机,太阳膀胱气化不利者,应促膀胱气化以利水,方用五苓散,日久蓄水化热者,方用猪苓汤;少阳三焦气化不行者,应舒畅气机,疏通水道,方用小柴胡汤,若兼有脾寒,可用柴胡桂枝干姜汤,若有实邪阻遏气机,可用柴胡加龙骨牡蛎汤;少阴肾阳受损者,应温阳利水,方用真武汤,若水蓄下焦日久,内生湿热,可加四妙散。

2.5 气血津液辨证

2.5.1 阴虚为本 SS的基本病机为气阴两虚,同时可兼有燥毒、血瘀的表现。陈湘君治疗SS根据《内经》中“燥者,润之,濡之”,以补阴润燥为主。SS初期病在肺胃者,治以滋养肺胃,生津润燥,方用沙参麦冬汤、益胃汤之类,病在脾者,治以健脾益气,养阴生津,药用生黄芪、生白术、山药、太子参等;后期病入肝肾者,治以滋补肝肾,方用大补阴丸、复脉汤之类;阴虚阳亢者,治以酸甘化阴生津,药用生山楂、乌梅、甘草、大枣等;血瘀者,治以活血祛瘀,药用丹参、当归、鸡血藤;燥毒内生者,治以泻热救阴,佐用金银花、白花蛇舌草、芙蓉叶等[43]。在治疗中应结合实际病机,不可一味运用养阴生津的方法。

2.5.2 燥毒瘀血为标 许满秀等[44]认为,SS中后期除阴虚津液亏虚外,瘀血阻遏气机而致津液不布也是重要病机。燥邪伤阴,津血同源,长期阴液亏虚导致血少脉虚,血行滞涩则瘀血内停;瘀血形成,脉络闭阻,津液输布不利,则形成燥象。燥伤津血而为瘀,瘀血久羁则为燥,二者形成恶性循环,“瘀”既是SS的病因也是病理产物,活血化瘀尤为重要。金明秀认为,燥毒、瘀血在SS的发病中发挥着重要作用,燥甚成毒,灼伤阴液;燥毒之邪在体内蓄积日久,深入脏腑经络,消耗津液,产生瘀血;燥毒与瘀血互相作用,胶着难解,病久伤及肝肾,导致脏腑、官窍阴津匮乏而出现一派阴虚内燥之象。治以清燥解毒,润燥生津,兼活血化瘀,方用燥毒汤(药物组成:蒲公英、山慈菇、玄参、麦冬、生地黄、当归、红景天、甘草等)[45]。

2.5.3 虚毒瘀并治 虚、毒、瘀联系紧密,互相影响,互为因果。房定亚认为燥、毒、瘀3种因素相互交结致SS发病,加之阴虚津亏为本,治以润燥解毒,通络散结,方用润燥解毒汤(药物组成:金银花、当归、玄参、甘草、北沙参、枸杞子、麦冬、生地黄等)[46]。周倩云等[47]认为,SS的产生因气虚无法推动体内水液运行,瘀血阻遏津液流动,更有燥毒贯穿疾病全过程,故治以益气养阴生津、解毒祛瘀活血为法,方用自拟布津活血汤(药物组成:太子参、山药、玉竹、南沙参、北沙参、石斛、麦冬、丹参、牡丹皮等)。

3 小结与展望

SS病因病机复杂多样,纵观近5年文献,各医家提出了众多辨治思路。根据SS的临证特点,辨证方法以脏腑、三焦、卫气营血、六经、气血津液辨证为主。脏腑辨证认为SS病位主要在肺、脾、肾、肝,肝肾同治最为常用;三焦辨证根据其布散津液的生理特点,治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权,通调水道,为SS水液代谢失常提供了治疗新方法;卫气营血辨证从病邪的传变部位入手,认为燥邪为SS的主要病因,初期治以辛凉甘润,后期治以滋养肝肾;六经辨证可根据患者的临床症状先辨六经,后辨方证,经方的运用对临床上一些症状多、难辨证的疑难病例十分有效;气血津液辨证常与脏腑辨证同用,审因对证,更具有直观性和临床实用性,可帮助临床医师整理辨证思路,化繁为简。可见,在SS的治疗上不必一味拘泥于补阴,应根据其病因、发病部位、性质,选用不同的辨证方法,达到最好的治疗效果。

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