慢性阻塞性肺疾病并发肌少症护理研究进展

张莹莹 ，卜炜琴 ，谢艳萍 *

1.湖州师范学院护理学院，浙江 313000；2.湖州师范学院附属第一医院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成为我国常见慢性疾病，构成我国重大疾病负担[1-2]。李玉平等[3]在COPD病人失能研究进展中指出，COPD表现出高患病率、高致残率、高病死率的特点，已经成为一项全球公共卫生挑战。目前，COPD已经成为全球第三大死亡原因，预计到2030年，COPD及相关疾病预计将导致每年450万人死亡[4]。肌少症作为COPD病人的一个重要并发症，不但影响病人的生活质量、机体的功能状态，甚至威胁到病人的生存[5]。肌少症概念最先在1997年被国外学者Rosenberg[6]提出，是一种肌肉质量损失的表现。欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopeniain Older People，EWGSOP)在2010年召开会议，认为肌少症是一种以骨骼肌质量和力量的进行性和全身性丧失为特征的综合征，并可能导致身体残疾、生活质量差和死亡等不良后果[2]。

1 COPD与肌少症之间的关系

COPD与肌少症之间相互影响，恶性循环，给病人、家庭和社会带来了沉重的负担。

1.1 COPD并发肌少症的患病率及相关危险因素

Byun等[7]研究显示，COPD病人肌少症的患病率为25%，其中老年人、低体质指数、合并心血管疾病以及高炎症水平是COPD病人并发肌少症的危险因素。Benz等[8]在COPD与肌少症的系统性评价和Meta分析中指出，COPD病人极易并发肌少症，在临床研究中患病率达到21.6%，在疗养院中高达63.0%。COPD病人易并发肌少症的原因与病人运动减少[9]、吸烟[10]、缺氧[11]、高碳酸血症[12]、氧化应激[13]、使用系统性糖皮质激素、营养不良[14]、系统性炎症[15]、合成代谢和分解代谢的激素不平衡[16]以及维生素D不足有关[17]。我国COPD病人中肌肉减少的患病率为28.1%，其危险因素包括COPD病人低体质指数、病程长、高龄、长期吸烟[18]。石劢等[19]研究报道，COPD病人肌肉减少症的发生率男性为18.32%，女性为30.34%。林旭等[20]在老年COPD病人合并肌少症的研究进展中指出，缺乏运动是COPD早期肌肉功能丧失的主要原因。

1.2 肌少症加重COPD病人的负担 COPD病人容易患肌少症，肌少症的发生会导致COPD病人肺功能的恶化，同时增加COPD病人的病死率[21]。肌少症不仅进一步降低了病人的日常生活能力，还增加了COPD病人发生跌倒、压疮、骨折、再住院以及死亡的风险[22-23]。在经济方面，肌少症的发生使病人住院期间的护理费用增加[24]。2018年EWGSOP呼吁医务工作者提高认识和重视，及早采取行动，以促进肌少症的早发现、早治疗，希望通过开展更多的研究来预防和延缓该疾病的发生发展，减轻对病人及整个医疗行业和社会的沉重负担[25]。

2 COPD并发肌少症的护理评估

2.1 测量评估 目前COPD并发肌少症在测量评估上主要为肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能3个维度的综合评估。

2.1.1 肌肉质量 在肌肉质量上的评估，可以测定全身骨骼肌的总量、四肢骨骼肌量、特定肌群或者是身体某个肌肉的横截面积，CT和MRI可用于测量肌肉质量，目前最为准确。双能X线吸收仪(DXA)和生物电阻抗分析（BIA）也可用来测量肌量[26]。2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)制定的标准为男性骨骼肌质量指数（SMI）低于7.00 kg/m2，女性SMI低于5.40 kg/m2，或者采用BIA测得男性低于7.00 kg/m2，女性低于5.70 kg/m2，则可以认为肌肉质量减少[27]。

2.1.2 肌肉力量 在2018年EWGSOP将肌肉力量提到了一个新的高度，指出低肌力可以作为评价肌少症的首要参数。AWGS肌肉力量采用手部握力评估，病人在安静状态下，自然站立，一般选择右侧上肢，自然下垂后用力握住握力器，一共测量3次，取其中最大值作为参数。该方法简便易测，AWGS推荐男性手握力＜26 kg、女性＜18 kg，可以认为肌力下降。

2.1.3 肌肉功能 日常步数被认为是肌肉减少症的一种快速、安全和高度可靠的测试方法，并且在实践中被广泛使用[28]，一般可以通过日常步数、站立步行试验和6 min步行试验来测试。EWGSOP和AWGS都推荐步速＜0.8 m/s可以认为肌肉功能下降。

2.2 问卷评估

2.2.1 老年肌少症筛查问卷(SARC-F)EWGSOP建议并推荐将SARC-F作为临床评估的一种方法，SARC-F是由国外学者Morley博士在2013开发的，目前该问卷已被许多国家翻译和使用，且证实具有良好的信效度[29]。该问卷包括肌力(S)、辅助行走(A)、坐位站起(R)、爬楼梯(C)、跌倒(F)5个问题，每个条目计0～2分，当得分≥4分时，认为受试者患有肌少症，且得分越高程度越严重。我国学者王晓英[30]对该问卷进行了汉化，证实了中文版SARC-F问卷具有良好的信效度。李敏[31]研究指出，SARC-F评分在肌少症筛查上准确性高。目前SARC-F用于肌少症临床快速诊断时的效度已经在诸多横向实证研究[32-34]中得到认可。

2.2.2 Ishii问卷 该问卷于2014年由Ishii等[35]研发，用于评估个体患有肌少症的概率。Ishii等[35]调查了1 971名独立生活的社区老年人，通过将各项身体测量数据和功能状况等指标纳入统计模型进行筛选，最终获得小腿围、握力和年龄3个变量，使用上述3项变量推导出性别特异的肌少症概率计算公式，通过评估公式计算出个体患有肌少症的概率，推荐男性＜105分、女性＜120分为肌少症判断截点，分值越高代表患肌少症的概率越高。该问卷在国外也被证实有较好的信效度，但中文版目前还未见报道。

3 COPD并发肌少症的护理干预

3.1 运动干预 运动干预被认为是肌少症预防和改善的最佳方式，运动不仅可以增加老年人的肌肉数量，改善肌肉力量，提高机体功能状态，还可以降低跌倒的风险[36-37]。目前运动疗法包括抗阻训练、有氧运动、快速力量训练、主动及被动运动等，国内主要以太极拳、推拿等传统的缓和运动为主。研究表明，抗阻运动是干预肌少症的一种最好的运动干预方法，抗阻运动是指肌肉克服外来阻力时需要进行的一种主动运动，这种阻力可以来自他人、自身或者器械等。Andersen等[38]对老年人进行抗阻运动干预，结果显示干预组老年人全身肌量得到显著改善，同时提高了COPD病人功能锻炼能力、耐力锻炼能力和峰值锻炼能力。Watanabe等[39]临床研究显示，低强度阻力干预能增加老年人股四头肌的横截面积和膝关节伸展强度。Constantin等[40]通过8周伸膝肌阻力训练后，发现COPD病人的肌肉质量和肌肉力量均有增加。最新的研究还表明，抗阻训练可提高COPD病人黏膜纤毛的运输能力[41]。Jones等[42]对患肌少症的COPD病人运动锻炼后，病人的肌肉质量提高了0.11 kg/m2，手握力提高了2.08 kg，4 m步速提高了0.12 m/s。

3.2 营养干预 有研究报道，每天2次补充乳清蛋白15～25 g可以延缓和改善肌少症的发生，提高肌肉力量和功能[43-44]。目前还有报道称维生素D不仅可以促进肌细胞的分化，而且可以减少肌肉的损失[45]。还有研究显示，为期13周补充维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可以减轻行动受限的老年肌少症病人的慢性炎症反应[46]。血清支链氨基酸目前也被证明可以促进肌肉蛋白的合成，从而延缓肌少症的发生，提高病人运动能力[47]。

3.3 药物干预 目前在药物干预上还处于初步的探索阶段，临床认为维生素D和睾酮可改善和提升病人肌肉的质量、力量和功能，其余药物有效的证据质量较低[48]。

4 小结

肌少症作为COPD病人的一种严重并发症，给病人的身心健康以及家庭和社会都带来了沉重负担，目前我国有关该方面的研究还处于起步阶段，随着EWGSOP逐渐重视肌肉力量，呼吁早发现、早干预肌少症，临床护理人员应树立早期意识，提早对危险因素干预，合理综合评估，从预防和管理的角度及早干预，从而延缓和改善肌少症给COPD病人带来的危害。