自体动静脉内瘘血栓危险因素及预防策略研究进展

张宇涵 ，彭 宇 ，蒲丛珊 ，张嵘之 ，沙丽艳 *

1.大连医科大学附属第二医院，辽宁 116023；2.南京医科大学附属妇产医院

慢性肾脏病（CKD）已成为全球共同关注的慢性非传染性疾病之一，给社会带来了沉重的经济负担[1]。肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT）是目前治疗终末期肾功能衰竭的最有效方法，包括透析和肾移植。预计到2030年，全球将有543.9万人需要进行RRT，其中亚洲地区需要RRT的人口数增长最快[2]。目前，中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）显示，我国2016年维持性血液透析病人的数量为447 435人，年增长率为9.7%[3]。自体动静脉内瘘（AVF）是通过手术的方式将自身的静脉和动脉吻合，使动脉血液流至浅表静脉，形成透析通路，因其具有通畅率高、使用时间长等优点而被多个国家指南推荐为血液透析病人的首选血管通路[4]。然而，应用自体动静脉内瘘会出现诸多并发症,如血栓、闭塞、感染、瘤样扩张等，其中自体动静脉内瘘血栓（arteriovenous fistulas thrombosis,AVFT）是病人内瘘功能丧失以及病人住院的最主要原因[5]。国外于20世纪90年代展开了对于AVFT危险因素的研究。近年来，国内研究也多集中于危险因素方面，针对性的预防措施研究较少。因此，本研究将血液透析病人AVFT的危险因素及预防策略综述如下，以期为进一步的研究提供参考。

1 AVFT的危险因素

大量关于AVFT危险因素的文献发现，血液透析病人AVFT的发生是由多种危险因素造成的，不仅其自身的一般危险因素会对AVFT产生影响，血液透析相关的因素也会对AVFT造成一定的影响。早期识别血液透析病人AVFT发生的危险因素，可以帮助医护人员及病人提高识别风险因素的意识，有效预防AVFT的发生。

1.1 一般危险因素 年龄[6-7]、性别[8-9]、腰围[9-10]、吸烟[11]等因素是AVFT的一般危险因素。年龄被认为是AVFT发生的独立危险因素，随着年龄的增加，AVFT发生的风险越大，原因在于年龄越大，共病(周围血管疾病、糖尿病等)的发病率增加，老年病人相比其他年龄病人更易发生血栓[12]。此外，女性是否为AVFT发生的危险因素还存在争议，Gjorgjievski等[13]研究认为，女性更容易发生AVFT，因为术前平均动脉直径较小，女性不太可能获得充足的血流。但Miller等[14]认为术前平均动脉直径大小对于AVFT的发生没有影响，因此需要有更多研究来验证。Gagliardi等[10]队列研究结果显示，腰围与AVFT的发生相关。Grandliano等[15]病例对照研究结果显示，吸烟同样是AVFT发生的独立危险因素。

1.2 透析相关危险因素 透析相关因素也是AVFT发生的重要危险因素，但却常常被人所忽视。其中内瘘穿刺失败会增加AVFT发生的可能性[16]，原因在于穿刺失败可增加穿刺次数，反复穿刺会使血管内膜损伤，引起纤维化从而导致AVFT的发生。透析后包扎过紧及压迫时间过长也是AVFT发生的危险因素[17]，包扎过紧会导致压迫力度增大、透析后压迫止血时间过长会致使局部血流速度减慢或滞缓，导致压迫部位组织缺血缺氧、酸中毒及内皮细胞功能障碍，由此加剧血小板黏附、聚集，最终造成血栓的形成。超滤率也被认为是血栓发生的独立危险因素，超滤率过高会使吻合口部位形成涡流，促使纤维蛋白和血小板沉积引起血栓[16]。研究表明，前臂内瘘AVFT的发生率为上臂内瘘的2.91倍，可能原因为上臂静脉较深且血流量更丰富[18]，但是这一发现应当谨慎对待，因为临床中上臂位置的内瘘应用较少。

1.3 血液高凝状态 血液高凝状态不仅是深静脉血栓发生的危险因素，对于AVFT的发生同样重要。脂代谢紊乱在血液透析病人中非常常见，且诸多研究发现，动静脉内瘘血栓的形成与血清总胆固醇、C反应蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、钙磷乘积等因素具有密切关系[10,17,19]，这可能与高血清总胆固醇、低密度脂蛋白、钙磷乘积，低高密度脂蛋白易导致血管粥样硬化，从而内瘘处更易形成血栓有关。有研究指出，炎症反应也是内瘘血栓形成的危险因素[20]，一般以C反应蛋白作为炎症标志物衡量炎症反应程度。在研究中发现，即使血脂水平未超出正常值范围，也易致血栓形成，这可能与血液透析病人本身内环境紊乱、血管壁暴露于尿毒症毒素而对血脂高敏感，进而易于发生血管内皮损伤相关[21]。

1.4 合并症 血液透析病人由于缺少疾病管理经验，所以常常患有多种疾病。糖尿病是AVF形成血栓的强危险因素[22]，因为糖尿病可导致全身血管内皮损伤、血管内膜增生，对血流动力学造成影响，最终导致AVFT。透析低血压(IDH）是血液透析中常见的合并症之一,发生率为25%～50%[23]。Chang等[6]研究报道，透析过程中出现IDH的病人更易发生AVFT，可能的原因为血流量不足导致血流缓慢，增加了血液黏稠度导致血栓的形成。同时也有研究表明IDH不仅会增加AVFT的发生还会增加血液透析病人的病死率[24]。

2 AVFT的预防策略

由于AVFT的相关危险因素众多且可能存在关联性，因此目前AVFT的预防策略均为针对某单一因素进行预防。

2.1 穿刺及压迫方式 内瘘穿刺失败是血液透析病人AVFT发生的一个重要危险因素，临床上穿刺方法众多，且不同学者各持己见。徐曼等[25]随机对照研究表明，扣眼穿刺法相较于绳梯穿刺法穿刺成功率较高,病人发生渗血率低,拔针后伤口止血快，疼痛程度与并发症都较低,应推广应用。阳新星[26]随机对照研究发现，扣眼穿刺发相较于传统区域穿刺能有效减少皮下血肿、渗血等不良事件,并降低动静脉内瘘并发症发生率,应用效果良好,值得推广。张丽琴等[27]随机对照研究证实，绳梯穿刺法相较于传统区域穿刺能够降低穿刺点渗血、相关并发症发生率，具有较高的临床应用价值。在常规AVF病人穿刺时，绳梯法比扣眼法有助于降低远期并发症，更利于保护内囊血管功能以延长AVF功能，因此常规AVF穿刺时更推荐绳梯穿刺法[28]。穿刺后压迫方面，量化加压压力、缩短压迫止血时间可以有效降低AVFT的发生。周宇君等[29-31]学者发明并验证了旋钮式压迫止血器、气囊式创口贴或采用压力止血贴进行局部压迫止血的效果均好于使用传统的弹力绷带环扎法。压迫时间方面，透析后穿刺点压迫时间以15～30 min为宜，同时注意观察手指末端血液循环，经常触及内瘘吻合口处，检查是否存在血管震颤或闻及血管杂音。

2.2 低血压及饮食管理 Agarwal等[32]研究表明，透析期间进食可显著降低餐后全身血压，并增加IDH的风险，也会影响透析充分性。IDH不仅会导致AVFT的发生，还会增加血液透析病人的病死率，因此有效预防IDH的发生至关重要。病人可通过透析期间禁食或透析前2～3 h进食以减少IDH的发生从而预防AVFT，但对于透析期间禁食的益处和风险如何平衡有待研究。且国外有85%的血液透析中心允许病人在血液透析期间进食[33]。如何合理安排进食量，根据病人年龄、病史、血液透析情况等正确选择进食种类以达到预防IDH及AVFT的发生有待进一步研究。在透析模式方面，有研究表明，氧疗联合低温血液透析及低温可调钠透析可以有效减少IDH的发生[34]。刘洋等[35]对77例血液透析病人进行了12周的抗组运动干预，结果显示抗阻运动对血液透析病人IDH有积极的改善作用。但尽管如此，运动疗法在透析病人中的实际应用仍较少，仅有少量血液净化中心真正开启了透析病人的运动疗法，可能与运动疗法在透析病人中应用较少、国内缺少相关指南、血液透析护士对运动疗法的认知不够等有关，因此建议后续研究关注于指南的撰写以及运动疗法的推广。

2.3 内瘘位置及其他 年龄越大的血液透析病人出现AVFT的风险就会越大，因为随着年龄的增加，共病（周围血管疾病、糖尿病等）的发病率增加。所以通常建议在老年病人中创建高位内瘘，同样，女性病人也由于平均动脉直径的原因，也建议创建高位内瘘[36]。据报道，老年血液透析病人中有22.5%患有抑郁症，这些人的生活质量普遍降低[37]，照顾者需要陪同并鼓励老年病人，帮助病人完善内瘘维护，缩短定期检查内瘘功能的时间以达到预防AVFT的目的。吸烟或是高凝状态方面，均与病人自身的生活方式息息相关，建议采取基于循证理念的个体化护理可有效增强服药依从性与饮食调节、戒烟戒酒等生活方式的依从性，加强病人自我管理水平[38]，从而预防AVFT的发生。

3 小结

AVFT是血液透析病人透析期间最常见并发症之一，处理不当可能进一步导致内瘘功能丧失及再住院。与AVFT有关的危险因素有很多，但各项研究纳入的危险因素不尽一致，且纳入相同危险因素的研究结果也不尽相同，存在争议，建议后续研究应利用循证方法分析并明确AVFT的危险因素。关于深静脉血栓的风险评估，国内外学者进行了大量研究并通过构建量表和模型识别和评估血栓发生的风险。虽然血栓的评估工具种类繁多，但尚无特殊化、专科化AVFT的评估工具。AVFT评估工具的缺乏不利于临床医务人员早期识别AVFT，进行快速评估并做出反应，所以血液透析病人AVFT风险评估工具的研发也是目前亟待解决的问题。随着手术技术、护理的发展，从可以改变的因素入手，综合多种因素进行全面的干预，研究如何更好地预防AVFT、降低AVFT发生率的同时提高血液透析病人的生活质量，也是临床需要关注并解决的问题。