老年慢性病病人口服药智能化管理研究进展

毛佳伊，谢莉玲

重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016

据统计，我国超1.8亿老年人至少患有一种慢性病，人均服药9.1种，长期服用多种药物者占60.2%[1-2]。慢性病病人用药依从性仅达50%，其中老年慢性病病人由于记忆力和认知力下降，其用药依从性远不及50%[3]，提高用药依从性有利于改善疾病预后，减少并发症，提高病人的生命质量。2018年国务院发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，2019年国家卫健委出台了《“互联网+护理服务”试点方案》，表明互联网渗透于医疗护理工作中已成为必然，其在一定程度上提高了医疗卫生服务的均等化、便携化水平[4]。数字医疗能够突破时间及空间限制，延伸用药护理及药学服务的范畴，当前不乏利用智能技术管理病人日常用药的研究[5-7]，但较少有研究关注老年人的数字化需求。已有研究表明，促进老年人使用信息技术的因素包括使用的熟练度、技术与其个人需求的相容度、情感支持等，然而信息技术在老年人群中的应用是个性化、复杂和动态的，不符合老年人的需求将降低其对技术的接受度和满意度[8]。老年人对未使用过的信息技术有着各种各样的担忧，甚至存在畏惧心理[9]。2020年11月国务院发布的《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》中明确提出，在我国老龄化日益加重的背景下，智能技术应紧贴老年人需求特点，加强技术创新，让老年人更好地享受信息化发展成果。我国老年人“数字鸿沟”问题凸显，任何智能化干预措施都应满足老年人的个性化需求及文化需求，同时明确影响其满意度的机制，把握关键要素，消除不满意因素，使老年人在信息化发展中有更多获得感、幸福感。因此，如何提供数字适老化的医疗、护理和药学服务，帮助老年人迈过“数字鸿沟”，提高用药依从性，全面提升老年人的生命质量，已成为目前亟待解决的问题。

1 数字医疗在口服药管理中的应用形式及效果

1.1 计算机系统 计算机系统是“互联网+医疗”模式的雏形，主要包括临床决策支持系统(clinical decision support systems,CDSS)和处方自动筛选系统（prescription automatic screening system，PASS）。CDSS将老年慢病病人的用药数据与电子数据库相连，有利于临床医生及药剂师做出最利于其疾病预后的用药决策[10]，系统评价表明，采用CDSS减少了院内70%的药物不良事件发生,药物毒性反应发生率从37.8%降至18.9%[11]。PASS的主要功能包括信息检索、处方监控和不合理用药警告。医生在不确定用药是否合理时进行信息检索，其能提供药物的详细使用信息，包括不相容性、相互作用、药物说明等；处方监控能帮助医生避免重复诊断、药物禁忌证等，并确保正确的用药剂量；PASS可为临床医务人员提供不合理用药警告，尤其是考虑到老年人的药物代谢能力减弱、药物耐受性下降等生理特点，其能有效地避免药物不良反应，并能降低因不恰当用药而导致的再入院率和高昂医疗费用[12]。然而，研究证实，当临床医生处于高压力工作环境下时，易出现“警告疲劳”现象，极大地降低了计算机系统的有效性[13]；此外，多数计算机系统均聚焦于对医嘱、药房配药过程的监测，极少针对护士给药及老年人实际服药过程。

1.2 移动通信 移动通信健康是指利用通信技术提供与健康相关的服务，可获取与疾病监测、诊断和管理相关的数据，主要包括移动应用程序（APP）和短消息服务（SMS）两种方式[14]。据统计，全球已有超过25万个与健康相关的APP[15]，主要功能包括慢性病常用药物的信息查询、用药提醒、慢性病管理、生理指标监测等[16-17]。慢性病病人利用APP扫描药品包装袋上的二维码或条形码，将用药信息（如用法、剂量、副作用等）转化为口头指令并形成可视化的服药日历，以此提醒病人用药，此外，APP会不定期地以图文或视频的形式向慢性病病人推送安全用药相关知识，提高其健康素养[18-19]。多项干预研究结果显示，药物管理APP确能在一定程度上提高老年慢性病病人的用药依从性和用药知识水平[20-23]，但目前的研究大多是小样本、短周期的试验，多数研究存在较高的偏倚风险，且APP的质量相差较大，其临床效果及推广价值仍有待进一步证实[24]。此外，Carrillo等[25]评估了不同的药物管理APP，发现老年人群对APP存在个人偏好，APP的易用性和简洁的界面是大多数老年人最偏向的特点，在未来的APP设计过程中应充分考虑老年人群的数字化需求特点，实现“老年人友好”，提高老年人对APP的接受度。SMS是一项发展较早的信息技术，通过移动手机定期发送药物相关知识、用药提醒消息及实现慢性病随访服务[26]，SMS不局限于智能通信设备，其受益群体更为广泛且费用较低。在SMS干预过程中，大多数信息是以预先设定好的固定频率，通过自动化的计算机程序向老年慢性病病人发送短信，保证病人接收信息的时间与其服药时间相匹配[27]。SMS往往是采用纯文字的方式进行用药提醒和健康教育，尚未考虑到多数老年人的文化程度有限及视力下降情况，其可能导致老年人产生排斥感和厌倦感。

1.3 智能药盒 研发人员基于各种技术模型，如信息-动机-行为技巧模型、技术接受模型等，设计了多种智能药盒，它们主要由微电子时钟和不同类型的芯片组成，具备实时监测和定时提醒服药的功能。国外以VVBOX、Memo Box药盒为代表[28-29]，主要功能包括：仅在病人未服药时发出提醒，减轻骚扰；出门忘记携带药盒时向手机发出提醒；重复用药警告；查看服药记录与健康数据等信息。此外，VV-BOX药盒内设置有温度感应器，能够监测药盒内部环境，确保适宜的药物储存条件。Arnet等[30]研发了一种由蓝牙低能耗芯片（BLE芯片）和电子时钟组成的智能药盒（Time4 Med），病人每次服药时会按下按钮，Time4Med在接下来的5 min内会阻止数据记录，以避免多次按键而出现多个记录，在记录、保留和传送数据方面较精确，但不能区分给定时间内服用了哪些药物。国内研究者多从技术实现的角度出发，注重实现产品的功能，以叮叮关爱智能药盒为代表[31]，主要实现语音提醒用药、敲击药盒查看下次服药时间及种类等功能。陈睿博[32]设计的老年智能药盒可在老年人服药时自动将药物及温水呈现在老年人面前，省去了老年人取药及接水等烦琐的步骤，但该药盒体积较大，不能随身携带。目前国内外多数智能药盒仅针对服药时间、种类及服药行为进行监测，尚不能监测病人药物服用剂量。

2 提升数字医疗实施的相关方案及政策

国外有关数字医疗技术提升、质量保障及应用能力等方面均已出台相关方案，分别从老年人、技术人员和临床专家3个角度出发，包括基于老年人需求、产品质量及性能、临床质量及实用性3个方面。日本作为人口老龄化最严重的国家之一，就智能技术在老年人中的应用方面具有较丰富的经验，日本厚生劳动省提出要积极形成研发人员、医务人员及老年人相互支持的网络协作结构，构建符合老年人需求的、高包容性的、共同支撑的新型智能技术教育关系，使每位老年人都能成为相互支持与帮助的“网络型”体系中的一员。在制定帮助老年人有效使用智能技术的相关方案及政策方面，我国仍处于初步探索阶段，可借鉴日本在提升老龄产业科技化水平方面的经验，重视政策落实，鼓励市场重点关注老年人的特殊需求。有效的监管体系在保障移动健康程序及智能终端产品的质量、性能及信息准确性中发挥着举足轻重的作用。美国食品和药物管理局于2013年发布了移动健康APP应用指南，但该指南仅聚焦于与APP连接的医疗设备（如便携式超声波、心电图机）的应用程序[33]。同年，英国国民健康服务推出了健康APP指导项目，旨在为病人和临床医生提供安全、有效的APP，技术人员将APP提交入库以便审查，用户可在库中查看和评价[34]。我国可参考国外发达国家目前较成熟的监管流程及体系，但由于社会文化及经济环境不同，人的行为也不同，因此我国学者应因地制宜，构建符合我国国情的监管体系。澳大利亚数字健康研究所制定了《全国护理和助产专业数字健康能力框架》[35]，旨在帮助护理人员评估数字健康能力、确定发展需求，并将其作为医疗机构持续质量改进活动中的重要组成部分。目前，我国多数医疗机构仅停留在数字健康的“使用”层面，尚未认识到其在提高临床实用性和增强医疗保健可持续性中的关键作用，未来的研究需要重点关注临床医生、护士及药师等专业人员的数字健康发展需求，提高应用能力。

3 建议

首先，老年人存在听力、视力、认知力下降及文化程度有限等情况，应注重探索和分析老年人的特殊需求，综合考虑时间、人力及经济成本效益，优先满足其最迫切的需求，帮助研发人员设计出适老化的大字版、大音量版、简洁版产品，提升其易用性。Yuan等[36]基于魅力质量理论分析了空巢老年人对远程护理的服务需求，发现“远程紧急救助”是老年人最迫切的服务需求，“定期家庭访视”对老年人的满意度影响最大。吴玲等[37]以需求为导向，调研了药学互联网服务最应具备的功能，推进了其服务平台的建设。可见，基于质量理论分析目标用户的特殊需求是未来的一个研究方向。

其次，随着生产生活方式的改变，老年人对医疗、护理、用药、康复等的需求愈发迫切，在智能技术的开发过程中，健康行为理论发挥着至关重要的作用，其能为老年慢性病病人提供个性化教育方案和激励性支持，增强老年人的服药信心。临床医生、护理人员、药师应参与产品研发过程，为技术人员提供医疗专业知识指导；老年人的照护者应通过技术反哺、心理支持及情感鼓励等方式帮助老年人树立使用智能技术的信心，提高老年人的用药及慢性病管理能力；同时实现多方利益主体共享健康数据，全方位保障老年人的用药安全。在“互联网+”模式的快速发展下，用户数据库呈爆炸式增长，个人数据隐私受到越来越多的关注，研究表明，在600个最常用的与健康相关的APP中，设置了隐私协议的仅占30.5%[38]。Adu等[39]发现，在糖尿病自我管理APP中仅9.1%结合了健康行为理论，18.1%的APP报告了临床专家参与了研发过程，36.4%的APP提到了数据安全和隐私考虑。研究者需综合考虑健康行为理论、临床专家参与度、数据隐私和安全性等因素，全面优化智慧医疗产品。

最后，随着我国家庭结构小型化改变，高龄、失能、失智老年人口比例上升及“9073”养老格局凸显，多数老年人选择回归家庭，居家养老因具有家庭亲情、经济高效益等优势，仍是目前我国主流的养老模式。但相关研究多聚焦于住院病人，尚未拓展到居家老年慢性病病人的用药管理。唐志华[1]调查了绍兴市城区居家老年人的用药现状，发现社区老年人不合理用药情况严峻，用药依从性较差，家属及其照护者的关注度不够。因此，提高居家老年慢病病人的用药依从性、保障其住院-居家全程用药安全监管势在必行。同时，居家老年人的数字健康素养及推广应用应受到同等重视，社区应组织相应的培训课程，提高老年人对智慧医疗产品的操作能力；研发人员应为老年人定制培训手册和教程，提升适老化智慧产品的设计、研发、检测和认证能力，并充分考虑居家与住院场景的异同点，通过模拟居家场景，对智慧产品的设计概念进行验证评估与迭代更新。

4 小结

伴随着物联网、区块链的燎原之势及5G时代的到来，数字医疗势必会产生更深刻的影响。未来需要重点关注以下几个方面：①积极构建我国数字医疗技术的实施方案，推进提升产品质量及数据安全性的监管体系构建；②全面考虑老年人群的特殊需求及偏好，从用户体验角度完善产品优化；③鼓励临床专家、厂商、老年人、家属及其照护者积极参与产品研发，满足多方利益主体诉求；④智慧医疗产品的应用与推广应随老年慢性病病人的行动轨迹延伸到养老机构、社区及家庭。