2型糖尿病病人自我管理与感知控制研究进展

李美娜，赵海平

中国医科大学，辽宁 110000

糖尿病是一种难以治愈的严重影响人类健康的代谢性疾病，随着社会环境和人们生活方式的改变，以及人口老龄化速度的加快，糖尿病的患病率呈现上升趋势[1]。根据国际糖尿病联盟2019年发布的全球糖尿病概览显示，全球20～79岁的糖尿病患病人数达到4.63亿人，到2045年预计患病人数将上升至7亿人，而我国糖尿病患病人数将达到1.16亿人，居全球首位[2]。我国糖尿病患病人群主要为2型糖尿病，约占患病总人数的90%以上[3]。糖尿病病人的寿命较正常人会缩短5～10年[4]，如果长期血糖控制不良，可导致视网膜病变、肾病、心血管疾病等不可逆性并发症[5]，有效控制血糖变得尤为重要。良好的自我管理能够有效控制血糖和预防并发症，但研究表明，病人的自我管理水平不高[6-7]。感知控制被认为对个体的认知、情绪和行为都有着重要的作用，是一项重要的积极心理学变量[8]。本研究针对2型糖尿病病人感知控制与自我管理的研究现状进行综述,以期为感知控制应用于2型糖尿病自我管理干预提供借鉴。

1 自我管理与感知控制的概述

1.1 自我管理 自我管理来源于心理行为的一个治疗领域，Barlow等[9]将自我管理定义为个体可以控制慢性病所固有的症状、治疗、身体和心理社会状况以及生活方式改变的能力，主要强调充分发挥病人的主观能动性。也有学者认为，自我管理是在医护人员的协助下，将预防或治疗性的措施融入病人的生活中去，强调病人应该积极维护自身的健康[10]。而糖尿病病人的自我管理[11]是指病人能够长期坚持采用科学合理的措施控制血糖，包括合理的饮食、有规律的锻炼、定期监测血糖、足部护理、遵医嘱服药并且戒烟限酒，从而避免或减缓并发症，减少糖尿病对身体造成的损害。

1.2 感知控制 高伟娟[8]将感知控制定义为环境与个人实际具有的控制条件，个体坚信自己能够决定自己的外在行为，是一种主观感知、感受或信念。Patterson等[12]认为感知控制取决于个人的内部资源，是个体控制某事件或预期结果的主观感知与信念。感知控制是积极心理学中的一个概念，心理学研究认为，感知控制是个体的一种特质，可以因内外界因素的影响而改变[13]。

2 评估工具

2.1 糖尿病病人自我管理的评估工具

2.1.1 糖尿病病人自我管理知识、态度、行为评价简化量表（DSKAB-SF） 我国学者王文绢等[14]编制了DSKAB，用以评价糖尿病病人的自我管理状况。作者为了快速评估糖尿病病人的自我管理能力，将DSKAB简化为DSKAB-SF[15]，包括知识、态度和行为3个分量表，涉及糖尿病自我管理的总体情况、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖和血压监测、足部护理和低血糖的预防7个维度，共42个条目。知识分量表应答选项（“不清楚”“是”“否”；或“不清楚”“正确”“不正确”）中回答“正确”计1分，错误或不清楚计0分；态度分量表采用Likert 5级评分法，“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”依次计1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；行为分量表中11个条目采用Likert 5级评分法，“从 不”“很 少”“有 时”“经 常”“总 是”依 次 计0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，4个条目采用应答选项为“是”“否”“不正确”，回答“是”计1分，“否”或“不正确”计0分。简表的Cronbach'sα系数为0.83，知识、态度、行为3个分量表的Cronbach'sα系数均＞0.7[16]，信效度良好，可以对糖尿病病人的自我管理进行较为全面的评价。

2.1.2 糖尿病自我管理行为量表（SDSCA） 该量表由Toobert和Glasgow开发，用于测量糖尿病病人自我管理行为，Toobert等[17]于2000年对SDSCA进行了修订。万巧琴等[18]于2008年对其进行了翻译，中文版SDSCA包含饮食（4个条目）、运动（2个条目）、血糖监测（2个条目）、足部护理（2个条目）、吸烟（1个条目）5个维度，共11个条目，其中10个条目正向计分，1个条目反向计分，采用Likert 7级评分法，每个条目按0～7分计分，总分0～77分，除吸烟外，得分越高表示自我管理行为越好。华丽等[19]测量了中文版SDSCA的信效度，重测信度为0.425～0.774，总量表及4个分量表的Cronbach'sα系数分别为0.918，0.846，0.829，0.913，0.869，量表的信效度较高。该量表条目简洁、操作方便、耗时短，是目前最为广泛的测量工具之一。但是只反映了过去7 d的自我管理水平，不足以反映糖尿病病人自我管理这一长期行为，故不能深入探究病人的自我管理水平。

2.1.3 糖尿病自我护理量表（DSCS） 该量表由Hurley等[20]于1992年制定，王璟璇等[21]于1998年翻译并修订为中文版DSCS，包括饮食控制（6个条目）、规律锻炼（4个条目）、遵医用药（3个条目）、监测血糖（4个条目）、足部护理（5个条目）、预防及处理高低血糖（4个条目）6个维度，共26个条目。采用Likert 5级（1～5分）评分法，量表总分为26～130分，分值越高表明自我管理水平越高。量表的Cronbach'sα系数为0.89，结构效度为0.68，信效度良好。采用标准分(实际总得分/此项可能最高得分×100%)进行分析[22]，以避免维度条目不同的影响，分数＜60%为自我管理行为差，60%～80%为中等，＞80%为自我管理行为良好。该量表测量的是自我护理行为，无法直接反映病人的自我管理现状。

2.2 糖尿病病人感知控制的评估工具

2.2.1 简易疾病感知问卷（BIPQ） 该问卷由Broadbent等[23]研发，用于调查不同疾病病人对患病的感受和认知。中文版BIPQ[24]包括认知描述、情绪描述、综合理解以及病因认知4个方面，共9个条目。认知描述包含疾病结果（条目1）、疾病时间线（条目2）、个人控制（条目3）、治疗控制（条目4）、疾病辨识（条目5）5个方面；情绪描述包含疾病关注（条目6）与情绪反应（条目8）；综合理解（条目7）指病人对疾病变化的理解程度，是病人对整个疾病认知的统合；条目9表示病因认知。除病因认知采用开放性作答法外，其余皆采用Likert 11级（0～10分）计分法，总分为0～80分，得分越高说明病人负性感知越多，感受疾病症状越严重。Nie等[25]利用BIPQ对我国2型糖尿病病人的调查显示，该问卷的Cronbach'sα系数为0.71，结构效度为0.70～0.75，信效度良好。

2.2.2 疾病感知问卷修订版（IPQ-R） Weinman等[26]于1996年编制了疾病感知问卷（IPQ），Moss-Morris等[27]于2002年在此基础上修订为IPQ-R，信效度良好，广泛适用于各种疾病。我国宋莉等[28]于2007年将其翻译为中文版IPQ-R，由3部分组成，共89个条目，第1部分为病人对疾病症状的识别（28个条目），第2部分为疾病认知（38个条目），用以调查病人对自己当前病情的看法，第3部分为病人对疾病病因的看法（23个条目），各个部分相互独立。其中第2部分常用于2型糖尿病病人感知控制方面的研究[29]，包含预后（6个条目）、病程（6个条目）、波动性（4个条目）、个人控制性（6个条目）、治疗控制性（5个条目）、疾病一致感（5个条目）及情感反应（6个条目）7个维度，共38个条目，采用Likert 5级评分法，“非常不同意”计1分，“非常同意”计5分,每个维度的平均分为总分除以条目数。其中病程、预后、波动性及情感反应得分越高，提示病人的疾病感知控制越差；个人控制性、治疗控制性及疾病一致性得分越高，提示病人的疾病感知控制越强。有研究表明，该问卷用于2型糖尿病病人中具有良好的信效度，Cronbach'sα系数为0.80～0.91[30]。

3 2型糖尿病自我管理与感知控制的研究现状

3.1 2型糖尿病病人自我管理的研究现状

3.1.1 国外研究现状 国外对于糖尿病病人自我管理的研究起步较早，这一理念在很多国家的护理领域已得到了高度的重视[31]。自我管理干预方式以科学理论为基础，经历了从相对单一的传统教育模式到传授专业知识与行为相结合的综合干预模式[32-33]，但干预结果尤其是远期效果还未得出一致性结论[32,34]。Saad等[35]对沙特阿拉伯123例2型糖尿病病人的横断面研究发现，病人的血糖控制与其自我管理密切相关。国外多项研究表明，糖尿病病人自我管理仍处于中等水平，有待提高[36-38]。Al Johani等[39]的一项调查结果显示，多数2型糖尿病病人具有较高的服药依从性，但仍有部分病人依从性较差，有接近一半者不能进行规律锻炼，半数以上的病人无法做到血糖监测，说明国外的糖尿病病人自我管理各方面的执行情况存在差异。

3.1.2 国内研究现状 我国对于糖尿病病人自我管理的研究开始较晚，初期以病人被动接受教育为主，内容缺乏整体性[40]。随着社会的发展进步，国内自我管理的形式和内容得以不断丰富[41]。但目前国内对于糖尿病自我管理的研究处于探索阶段，干预模式尚不完善，自我管理水平仍需提高[42-43]。王辉等[44]采用SDSCA对北京市某郊区医院93例2型糖尿病病人的自我管理行为进行调查,结果显示87例（93.5%）病人自我管理处于中等偏下水平，与嵇加佳等[6]研究结果相似。国内的自我管理执行情况也存在一些差异。李凤娇等[45]用SDSCA对呼伦贝尔市某医院310例2型糖尿病病人进行了横断面调查，遵医用药得分最高[（5.68±1.59）分]，血糖监测得分最低[（2.66±2.33）分]，与陈欣悦等[46]研究结果相似，可能与病人认为按时用药、控制饮食，血糖就不会超标有关，也可能与血糖监测等相关知识缺乏有关。

3.2 自我管理的影响因素 随着医学行为科学的发展进步，有许多影响着个体行为方式的与行为相关的理论不断涌现出来[47]。自我管理是一个较为复杂的行为，受到诸多方面因素的影响，要明确哪些因素与其相关，才能为以后的个性化自我管理干预方案提供有效依据。目前很多研究表明，与2型糖尿病病人的自我管理相关的主要影响因素可分为3类。

3.2.1 一般社会人口学因素 颜萍平等[48]对2型糖尿病自我管理的研究表明，病人年龄越大，自我管理水平越低，可能与年龄增大，病人机体功能、学习记忆能力明显减退有关。同时有研究表明，已婚病人的自我管理水平较其他婚姻状况者要好，这可能与已婚病人有家人的督促，更容易养成良好的习惯[49]。张慧君等[50]研究结果表明，文化水平与自我管理呈正相关。而对于性别、医疗费用承担方式及经济状况等对2型糖尿病病人自我管理影响的研究，国内外的研究结果尚存在一定的差异。韩国的一项调查结果显示，女性、经济状况较好、有医疗保险支付医疗费用的糖尿病病人自我管理水平较高[51]，与国内李冬静等[52-53]研究结果相反。

3.2.2 疾病与治疗相关因素 国内研究表明，病程越长的2型糖尿病病人自我管理水平越高，可能由于病人患病时间长，不断认识疾病、积累自我管理知识，并能充分意识到自我管理的重要性，从而能够有效地管理自身行为[54-55]。孙胜男等[56]研究结果表明，住院次数也是2型糖尿病病人自我管理的影响因素之一，住院次数多的病人可以接受更多关于自我管理的知识，因此自我管理水平也有所提高。

3.2.3 心理社会因素 自我效能可用来评估人们完成某件工作的能力，孙胜男等[56]研究发现，自我效能可提高自我管理水平。由于糖尿病具有病程长、易反复、并发症多等特点，在治疗过程中病人更易出现焦虑、抑郁等负性情绪，心理负性情绪越严重，自我管理水平越差[57-58]。Colamaio等[59]认为，焦虑、抑郁病人更加难以控制行为，因此自我管理水平更差。良好的社会支持对病人的自我管理也能产生积极的影响，刘国彩等[60]研究表明，社会支持的增强使病人更有信心战胜疾病，积极配合外界的有利因素，从而提高了自我管理水平，与吴雅晶[61]研究结果一致。

3.3 自我管理与感知控制的关系 国外研究结果发现2型糖尿病的感知控制与自我管理总水平或不同维度存在相关性，但各维度的执行情况存在差异。Gonzalez等[62]对马萨诸塞州总医院糖尿病中心和初级保健诊所142例成年2型糖尿病病人的研究结果显示，2型糖尿病病人的感知控制水平越高，其治疗依从性越高，与Biddle等[63]研究结果相似，护士可以通过提高感知控制提高病人的自我管理水平。Nie等[25]发现疾病感知会影响糖尿病自我管理行为的各个方面，与Nugent等[64]研究结果相似，感知控制可以影响病人对自我照顾的信念，感知控制越强的病人，越会积极主动地管理疾病。

国内关于感知控制与自我管理关系的研究多集中在癌症、冠心病、脑卒中等方面。崔芳芳等[65]采用简明癌症病人心理适应问卷对河南省郑州市某三级甲等医院呼吸内科接受化疗的181例肺癌化疗病人进行了横断面研究，结果表明，对化疗副作用的控制感越高者，其产生的消极心理越少，越能够积极主动管理疾病，此结果与赵平凡[66]所做的脑卒中恢复期病人感知控制与自我管理相关性的研究结果相似，可能与病人在面对疾病时，相信自我管理对疾病治疗和康复有积极的影响，并且相信自己能够很好地执行健康行为有关。一项关于冠心病病人的研究表明，感知控制可直接影响病人的思维模式，其水平越高者，自我管理水平也越高[67]。由此可知，感知控制对病人自我管理的作用不可忽视。医护人员应引导病人建立积极健康的信念，对增强疾病的管理能力有重要意义。

4 小结

糖尿病作为一种终身性疾病，控制疾病发展进程和预防并发症的关键是病人具有良好的自我管理能力。随着社会的发展进步，人们对疾病有了更加全面准确的了解，糖尿病病人的自我管理能力也在不断的改善，但是随着2型糖尿病患病人数的不断增加，病人自我管理的总体水平仍不容乐观，疾病的管理任务依然艰巨。积极心理学中的感知控制逐渐受到人们的关注，2型糖尿病病人感知控制和自我管理的相关关系提示临床工作者根据感知控制情况进行个体化护理，可提高病人对疾病的控制力，为2型糖尿病的自我管理施护提供新思路。目前我国对感知控制与自我管理相关性研究的报道较少，缺乏具有针对性的心理护理干预措施。今后的研究应更加深入探讨2型糖尿病病人感知控制与自我管理的相关性，掌握其变化趋势，为感知控制应用于2型糖尿病自我管理领域提供理论依据和新思路，以期最大限度地减轻长期患病对病人生活质量的不利影响。