妊娠合并心脏病病人围生期心脏康复研究进展

徐长明 ，王雪强

1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.上海体育学院

妊娠合并心脏病是产科威胁母儿安全的常见合并症之一。在我国，妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是造成孕产妇死亡的高危因素[1]。上海市产科心脏病监护中心的数据显示，近20年来收治的妊娠合并心脏病病人占危重产妇的24.5%[2]。心脏功能分级Ⅰ级和Ⅱ级占妊娠合并心脏病病人的81.2%[3-5]，为满足妊娠合并心脏病病人对提高围生期生活质量的需求和帮助其获得良好的生产结局并预防病情的进展，有必要引入心脏康复。

1 妊娠合并心脏病概述

心脏病病人在妊娠前应至医院进行妊娠风险评估和心功能评估，在产科医生、心脏科医生等相关科室进行详细的产前综合评估，根据WHO心脏病病人妊娠风险评估分级和管理办法[6]采取相应的措施，选择对应的医院。参考WHO标准并结合我国临床现状，将心脏病妇女妊娠风险分为5级,其中第5级的孕产妇属于高风险，建议终止妊娠[1]。孕妇的心功能评级参照美国纽约心脏协会的分级标准[7]分为4级，Ⅲ级、Ⅳ级风险较大。在妊娠前医生应当及时和多次告知心脏病病人及家属妊娠的风险，尤其是妊娠风险Ⅲ～Ⅴ级和心功能Ⅲ级、Ⅳ级的病人。

妊娠合并心脏病可以分为以下两类：妊娠合并原发性心脏病（包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心律失常等）；妊娠期间继发性心脏病（包括妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病等）[1]。研究显示，聊城市人民医院妇产科收治的360例妊娠合并心脏病病人中发病率最高的为先天性心脏病[132例（36.7%）]，其次为风湿性心脏病[87例（24.2%）]、不明原因心律失常[51例（14.2%）]，其中心功能Ⅰ级和Ⅱ级共246例，占68.3%[3]。山西医科大学第一医院妇产科收治的458例病人中心脏病种类主要为先天性心脏病[181例（39.5%）]和心律失常[155例（33.8%）]，围生期心肌病和妊娠期高血压性心脏病比较少见，其中心功能Ⅰ级312例（68.1%），Ⅱ级95例（20.7%），Ⅲ级29例（6.3%），Ⅳ级22例（4.8%）[4]。四川大学华西第二医院产科收治的188例病人中心脏病的主要种类是先天性心脏病[80例（42.6%）]、风湿性心脏病[45例（23.9%）]和心律失常[20例（10.6%）]，其中164例（87.2%）病人心功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级出院[5]。可以看出，心功能Ⅰ级、Ⅱ级病人大部分为妊娠合并心肌炎、心律失常和心肌炎后遗症；Ⅲ级、Ⅳ级病人则常合并风湿性心脏病或者先天性心脏病。心功能Ⅰ级、Ⅱ级的病人多数可以足月分娩，分娩方式可以选择阴道分娩，与心功能Ⅰ级、Ⅱ级病人相比，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人分娩孕周相对较短，新生儿体重相对较轻[4]；心功能Ⅲ级、Ⅳ级的病人，多数选择剖宫产，早产发生率与围生儿死亡率较高[4-5]。心脏功能良好且无严重肺动脉高压或者其他严重并发症的病人可以选择经阴道分娩，但是应缩短产程特别是第二产程，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人妊娠期间有发生心力衰竭及其他严重并发症的可能[1-5]，应缩短产检时间间隔，加强随访，提早入院。

2 心脏康复对孕产妇的影响

妊娠时孕妇全身循环血量增加，血流动力学改变，心脏负担加重，严重者可能诱发心功能不良。妊娠时期，胎儿发育需要从母体摄取更多的营养和氧气，为保证足够的外周循环，妊娠32～34周血容量增加，心肌代偿性肥大，收缩力加强，心率上升，此时最容易引起心力衰竭。若母体长期心功能不良，血氧饱和度和组织灌注量不足，会影响胎儿的生长发育，极易造成不良生产结局[8]。加之妊娠期活动量减少，卧床时间增加，又会带来一定的衰弱效应，安静时心率增加，血容量减少，血流减慢，血栓形成风险增加，易发生直立性低血压等。纽约心脏病协会指出，运动期间的心率变化可以预测先天性心脏病妇女的妊娠结局[9]。Ohuchi等[10]对33例心功能Ⅱ级的先天性心脏病女性在妊娠前（1.8±2.2）年进行运动心肺功能试验，发现运动时间、心率峰值、收缩压峰值和最大摄氧量与心脏事件相关，运动时间、最大摄氧量和新生儿事件相关，并指出运动试验时心率峰值≥150/min、最大摄氧量≥25 mL/（kg·min）可以作为获得安全妊娠结局的参考值。Pereira等[11]对60例38周孕妇进行了速度为4 km/h的步行训练，每周3次，每次30 min，发现干预组引产率与阴道侧切率均较低，证明合适的康复训练可以促进自然分娩。Di Masci等[12]研究了妊娠期进行心脏康复对早产的影响，共纳入2 059例孕妇，对其中1 022例孕妇进行有氧康复训练，每周3次或4次，每次35～90 min，研究结果表明康复训练与早产风险的增加无关，反而可以提升阴道分娩率，降低剖宫产率和妊娠期糖尿病和高血压的发病率。Haakstad等[13]对104例≥35岁和362例＜35岁的孕妇进行了调查，发现高龄产妇每周进行2次以上规律的心脏训练可以减少腰骶部的疼痛，减少孕期体重的增加量，防止巨大新生儿的出现。进行适当的心脏康复可以提升孕妇对身体的感知和控制，增加自尊和自信，提升满足感和幸福感，使妊娠期间的心理更加平衡，能够更好地应对怀孕带来的不便，减少情绪波动。Perales等[14]指出中低度规律运动对孕妇是安全的，不会增加孕期额外的心脏负担，有利于孕妇控制妊娠期体重，减少孕妇焦虑和抑郁的发生。Liu等[15]对90例孕产妇进行了饮食管理和孕期有规律的心脏康复训练，发现心脏康复加上生活方式的干预能够明显降低孕期体重的增加，优化新生儿体重，降低产后体重滞留，与Haakstad等[16]研究结果类似。

3 心脏康复对胎儿的影响

运动可能会给胎儿的发育带来一定的影响，运动时肌肉运动系统血液循环增加可能会影响子宫灌注；母体的新陈代谢增加可能会影响胎儿的营养供应；母体由于运动氧结合曲线右移，可能影响胎儿的氧气供应[17]。Madsen等[18]指出，妊娠初期的运动量与流产风险呈正相关，在妊娠18周之后，两者之间则没有关联。另有研究指出，未检测到适度的规律训练期间母体心率和子宫活动的增加会对胎儿产生负面影响，有规律的心脏康复运动可以增加心脏泵血量和周围灌注量，改善子宫内循环[19-20]。妊娠期间保持适当的运动进行心脏康复训练对孕妇和胎儿有很多好处。采取心脏康复训练可以改善孕妇的体重控制，保持健康，积极运动也可以改善心理功能，降低心血管并发症的风险[21]。McMillan等[22]结果显示，妊娠期间的心脏康复训练可以对子代发育系统产生积极的影响，促进神经运动发育，使婴儿更擅长运动，更加活跃，也可能降低儿童肥胖的风险。Ellingsen等[23]研究了孕期规律的康复训练对儿童神经发育的影响，结果证明孕期规律训练不会对其子代神经发育产生负面影响。Hopkins等[24]研究发现，规律的心脏康复训练会对妊娠期母体激素变化产生影响，进而降低胎儿胰岛素样生长因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）的浓度，并适度减轻后代的出生体重，并增加顺产的概率。Hopkins等[25-26]研究也发现，规律的心脏康复训练可以降低巨大儿的出生率。心脏训练后的适应性变化改善了母体的新陈代谢，并提供了充足的子宫胎盘灌注，增加胎盘血管生成，下调脂肪酸运输和胰岛素跨胎盘运输的基因，上调参与氨基酸跨胎盘运输的基因[27]。Szymanski等[28]对45例健康孕妇进行了30 min不同强度的跑步机测试，发现各组在运动后的多普勒脐动脉血流速度均有改善。也有学者发现，产前的心脏康复训练对稳定胎儿心率、改善脐血和子宫血流量有着积极意义，并且预防母体肥胖对胎盘血管形成和胎儿生长的不利影响[29-30]。

4 心脏康复训练的作用机制

有研究回顾了26项产前康复训练与孕妇心脏健康和体能的随机对照试验，纳入2 292例孕妇，发现产前康复训练可以改善孕妇的最大摄氧量，降低静息心率，改善收缩压和舒张压，证明产前心脏康复可以有效稳定孕妇的血压，增加血氧饱和度，降低孕妇和胎儿在妊娠晚期受到血压异常升高的负面影响（早产、低出生体重、先兆子痫）[31]。血压升高和缺氧会对胎儿心肌的形态功能发育产生影响，暴露于妊娠期高血压的子女其相对室壁厚度增加，左心室舒张末期内径减少[32]，通过心脏康复训练可以有效改善这一情况，增加功能性残气量和呼吸储备，增加血氧饱和度。May等[33]对56名孕妇进行整个妊娠期的心脏康复训练，发现运动组孕28周时心率较对照组明显降低，在孕28周、32周和36周时静息心率变异性测量值均明显增加，说明心脏康复训练可以改善妊娠期间的心脏自主神经控制，与Logan等[34]研究结果一致。妊娠期间孕妇的交感神经兴奋度增加，通过心脏康复运动可以降低心率，并减轻因交感神经兴奋引起的相关妊娠期症状[33-34]。研究表明，心脏康复可以使心血管系统产生适应性改变，在一定程度上增加冠状动脉的直径并改善其侧支循环的血流量，使其扩张能力得到提升，冠状动脉的通畅有利于全身血液循环；有氧及无氧运动可以提高血液纤溶蛋白的活性，促进血管型激活剂的释放，有利于降低血小板黏滞能力和血黏度，预防因妊娠期活动量下降或者长期卧床带来的血栓增加的风险[35]。Hutchinson等[36]对13例妊娠期妇女进行每周累计150 min的中等体力活动训练，在训练后即刻观察其肌动蛋白因子的变化，发现心脏康复后孕妇血液中的肌动蛋白纤维母细胞生长因子（FGF21）水平增加，FGF21可以增加对葡萄糖的摄取，是降低妊娠期糖尿病风险的重要介质，同时也是妊娠期间心脏重构的关键因子[37]；训练后脑源性神经营养因子（BDNF）增加，可以降低孕妇产前抑郁的发生和促进胎儿神经系统的发育；孕妇运动后白介素（IL-15）明显增加，IL-15可以促进肌肉生长和减少脂肪组织，有利于母胎健康的优化。Hopkins等[24]对84名健康产妇在孕期进行了规律的有氧心脏康复训练，发现运动组妊娠晚期瘦素升高29%，游离脂肪酸有降低趋势，并且母体瘦素水平与子代出生体重呈负相关，证明规律心脏康复运动引起母体荷尔蒙的变化会对胎儿的生长发育产生正面影响。Hopkins等[25]另一项研究表明，有规律的心脏康复运动可以减少新生儿出生体重，说明运动影响胎儿生长的内分泌调节。Tomić等[26]指出，母体体力活动对胎儿生长发育的有利作用可能与有氧运动对糖耐量的影响有关。Ramírez-Vélez等[38]对20例妊娠16～20周的孕妇按照最大心率55%～75%强度进行60 min的有氧心脏康复训练和抗阻训练，每周3次，结果发现妊娠期有氧和耐力心脏联合训练可以使胎盘胞浆一氧化氮合酶（eNOS）的表达增加2倍，一氧化氮（NO）的产生增加4倍，胎盘线粒体超氧化物歧化酶水平和过氧化氢产生率分别降低8%和37%，表明心脏康复训练增加了内皮细胞的切应力，增加胎盘eNOS的表达和NO的产生，这种适应有助于训练产生对血管和抗氧化系统的有益影响，进而降低妊娠期间先兆子痫、糖尿病发生率和增加心脏负担的风险。

5 围生期心脏康复的运动处方

孕妇严重运动损伤的风险相对较低，主要取决于运动的性质和强度，或者是某种巧合因素的叠加[39]。因此，妊娠合并心脏病病人进行心脏康复时应严格按照孕妇的心功能分级制定运动处方，并在医师或者治疗师指导下进行，保证训练的安全并且使用正确的呼吸技巧（避免屏气等），规避可能会产生的运动风险[40]。为了保护孕妇和胎儿，应结合产妇心脏病的具体情况，着重考虑和细化运动方式和强度，采取必要的预防和限制措施。在运动强度和频率方面，孕期对孕妇进行每周3次、每次30 min以上的有氧运动，可以降低胎心率，提升胎儿的心率变异性[41]；在进行有规律的长期心脏康复后可以观测到胎儿-母体心率耦合现象[42]。表明胎儿发育中的心脏自主神经系统对母体的体力活动的影响很敏感。Clapp等[43]研究了不同运动强度对胎儿生长发育的影响，发现每周进行5次或6次、每次至少60 min强度为60%最大有氧负荷运动的孕妇相对于运动次数较少的孕妇的子代体重更轻，而且其子代发生儿童肥胖症的概率也相对较低。Leet等[44]发现，每周运动3次以上、每次强度为50%～70%的最大摄氧量，孕妇的子代出生体重相对于对照组会减少200～400 g。根据美国妇产科医师学会[45]和欧洲心脏病学会[46-47]的指南，妊娠合并心脏病病人进行孕期运动时强度主要决定因素是妊娠前的健康状况，对于心功能良好的病人强度不应超过最大心率的60%～90%或最大有氧负荷极限的50%～85%，心功能较差的病人应以床上运动为主。保证运动强度的情况下，运动时间不宜过长，避免对孕妇造成热应激（如过度运动、热暴露）而增加对心脏的负担，运动后即刻母体的核心温度不应超过38.3℃，母体温度过高会增加胎儿致畸风险[40-48]。在运动方式的选择上，应尽量避免有跳跃、推扔等动作的剧烈运动，选择有节奏的、缓和的大肌肉运动，如慢跑、太极、瑜伽、固定自行车等[45]。除陆地运动以外，水中运动也是一个理想的心脏训练方式，液体不会穿过阴道，因此不会增加阴道、泌尿系统或羊水感染的风险[49-51]。水中的静水压力可以促进组织间隙和浅静脉的循环，血管内容量的增加可以提高心脏的每分钟泵血量，与此同时，孕妇的心率下降了10/min，平均动脉压下降了约10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[52]。水中运动还可以增加肾脏的血液循环，增加利尿和利纳，使孕期水肿得以好转，这种效应在水上运动4 h后也可以观测到[50]。血管内容量增加的同时肺活量会减少，为避免胎儿供氧不足，孕妇在水中进行训练时，强度应为最大摄氧量的50%，不可以进行潜水[51]。在对病人的运动处方进行调整时，可以使用运动试验对其进行详细的评估，6 min步行试验是常用的安全易行的评估方法[53]，另外也可以选择运动功能性指标、心脏变时性功能、血压反应以及运动训练后的心率恢复等指标对其进行详细评估，根据评估结果对其运动处方进行有针对性的调整。由于合并症的存在，孕妇的心脏康复运动处方应严格遵循循序渐进的原则，进行训练时不应出现头晕、气喘、过于劳累的现象[54]。不建议妊娠合并心脏病病人进行高强度的负重训练，因为这类运动会对心血管产生剧烈的反应。剧烈运动会增加儿茶酚胺的分泌，特别是去甲肾上腺素，可能会刺激子宫肌层活动[12]，加重孕妇的心脏负担，进而造成早产。如果病人在前次妊娠或者多胎妊娠时，有感染、早产或流产等情况，应视为心脏康复训练的相对禁忌证，有必要进行深入的医学评估。

6 小结

心脏病对于妊娠结局有着不可忽视的影响，在围生期对孕产妇进行针对性的心脏康复训练，可以减少妊娠期间的不良事件，提高孕产妇和胎儿的心肺机能，获得一个相对较好的生产结局。心脏康复对于妊娠合并心脏病病人的收益是值得肯定的，应鼓励心功能允许的病人在妊娠期积极进行心脏康复。目前该领域研究存在以下不足：①妊娠合并心脏病的相关研究大部分是临床病例的总结，较少有针对该群体的临床心脏康复干预，相关机制研究多为正常妊娠受试者；②对于心功能Ⅰ级、Ⅱ级的病人，尚缺乏比较成熟具体的临床心脏康复方案；③由于心功能Ⅲ级、Ⅳ级和小部分病情严重病人围生期的高风险性，心脏康复如何介入仍是一个很棘手的难题；④因为妊娠合并心脏病的复杂性，妊娠期间的血流动力学变化、并发症、凝血机制改变等原因都可能会加重其病情，因此其心脏康复方案的制定需要妇产科、心内科、心外科、康复医学科等诸多临床学科之间的有效沟通和紧密合作，构建一个心脏康复的多学科协作模式。