髋膝关节置换围手术期加速康复专家共识

中国老年保健协会

髋膝关节置换围手术期加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念自提出并实施以来，有效地降低了手术风险，提高了患者满意度。ERAS涉及围手术期心理、生理、病理生理等诸多方面的管理，为关节外科医师施行一系列临床措施提供了明确的循证医学依据。髋膝关节置换围手术期中西医结合加速康复结合了中西医的ERAS理念，并根据患者不同阶段采取标准化结合个体化诊疗，联合西医诊疗措施和中医适宜技术，可显著减少手术引起的应激反应和术后并发症，达到加速康复的目的。

本共识由中国老年保健协会组织专家，利用共识会议法达成最终共识。通过对各大数据库如：Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI以及万方的文献检索、纳入总结并形成文稿，遴选了近50名国内中西医专家组成骨科、营养科、麻醉科及康复科等多学科专家工作组，先后经过多次会议投票。本共识适用于初次人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)和人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的围手术期加速康复管理。

1 术前评估及并存病处理

全面的术前评估可降低甚至避免围手术期并发症的发生。充分控制并存病至手术可耐受或理想状态，最大程度地降低其对手术及术后康复的影响。建议：(1)评估术区皮肤、软组织情况及患肢血管功能等；(2)评估重要脏器如心、肺、肝、肾等功能；(3)严格控制全身性疾病如高血压、糖尿病等；(4)如长期服用抗凝药物者需做好抗凝药物的桥接；(5)戒烟、戒酒4周以上；(6)评估术前疼痛的严重程度、持续时间、药物治疗的影响[1]；(7)辨识患者体质，并在此基础上评估术后并发症发生的风险，辩证施防(如血瘀体质者加强静脉血栓预防，气、阳虚体质者加强术后感染预防等)。

2 术前宣教及情志调理

关节置换患者术前常存在明显的不安与焦虑，干扰睡眠的同时还影响围手术期管理。良好的术前宣教及适当的调理可缓解患者不安情绪，提升手术疗效[2]。建议：(1)详细地介绍病情、手术及术后康复计划；(2)中医外治(五音疗法[3]、芳香疗法[4]、穴位刺激、练功等)、中药内服(方剂如平胃散、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等)[5-6]；(3)术前指导患者行股四头肌静力、关节活动度、抗阻训练及踝泵训练，训练卧床排便及助步器使用等[7]；(4)对患者进行适当的心理干预，必要时辅以抗焦虑、辅助睡眠等药物调节患者负性心理，调畅情志并改善睡眠。

3 营养管理

3.1 营养风险筛查及营养评定 良好的营养状况可促进切口愈合，降低感染风险，加快术后康复[8]。建议：(1)动态筛查营养风险、评定营养状况，有营养风险或营养不良者需制定营养支持计划；(2)低蛋白血症的患者需寻找原发疾病并尽早处理；(3)术前调整血浆白蛋白≥35 g/L。

3.2 营养支持 对有营养风险或营养不良者，可遵循五阶梯治疗原则积极进行营养支持治疗[9]。建议：(1)营养教育；(2)首选高蛋白食物联合口服营养补充，一些无法进食的患者可选肠外营养[10]；(3)中医药膳(如黄芪童子鸡、当归生姜牛肉汤、蜂蜜蒸百合、黑豆川芎粥等)的摄入；(4)必要时输注人血白蛋白甚至肠外营养支持治疗。

4 麻醉管理

髋、膝关节置换最常用的麻醉方法有椎管内麻醉、神经丛/干阻滞或全身麻醉等。建议根据患者的具体情况联合麻醉医生拟定合理的麻醉方案。

关节置换术中常需控制性降压以减少出血，优化术野。控制性降压幅度需综合评估患者基础情况及低灌注风险。通常情况下，建议术中平均动脉血压较基础血压控制性下降20%～30%(术中不低于75 mm Hg，术后不低于85 mm Hg)。

5 疼痛管理

5.1 疼痛评估及镇痛原则 关节置换围手术期疼痛直接关乎手术的疗效[11]，且阿片类药物的大量使用可引起严重的副反应，因此，围手术期需在有效镇痛的基础上尽可能减少阿片类药物的应用[12]。建议：(1)评估患者年龄、心血管及胃肠道等基础疾病；(2)围手术期可采用疼痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度；(3)结合上述因素，并综合手术方式、复杂程度等因素制定多模式、个体化的镇痛方案。

5.2 术前镇痛 “治未病”、“未病先防”，合理的预防性镇痛可明显减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量[11]。建议：(1)根据药物的药代动力学特性在术前特定时间使用对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶-2抑制剂等不影响血小板功能的药物；(2)联合耳穴压豆、手术区外的针刺可提高患者的痛阈[13]，减轻患者术后痛感。

5.3 术中镇痛 周围神经阻滞、关节周围局部麻醉药物浸润(又称鸡尾酒疗法)均可减轻术后疼痛[14-15]。术中联合针刺(针药结合麻醉)可有效减少麻醉药物的使用，降低阿片类药物的副反应[16]。建议：(1)TKA可选择股神经阻滞、隐神经阻滞等，THA可选择腰丛神经阻滞；(2)术中关节周围局部麻醉药物浸润，常用药物包括：局麻药如罗哌卡因，糖皮质激素如倍他米松、小剂量肾上腺素(100～300 μg)[17]；(3)联合手术区外的针刺麻醉(针药结合麻醉)。

5.4 术后镇痛 合理、有效的镇痛可明显缓解术后疼痛，有利于关节功能的恢复。建议：(1)冷疗[18]、抬高患肢，下肢淋巴引流[19]；(2)选择非甾体类抗炎药物如对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶-2抑制剂等药物；(3)选择患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)；(4)中、重度疼痛可联合阿片类药物、曲马多等；(5)根据实际情况加其他药物如美索巴莫注射液、汉防己甲素[20]、加巴喷丁类药物等；(6)辅以循经推拿、穴位刺激(艾灸、拔罐、耳穴压豆、按压、针刺、电针等)、手术区以外的中药外敷(中药如芒硝等，中成药如骨通贴膏等)、中药内服(方剂如身痛逐瘀汤加减[21]、独活寄生汤加减等，中成药如风湿骨痛胶囊、瘀血痹片[22]等)。

6 血液管理

6.1 术前评估及贫血处理 术前贫血在关节置换患者中较为常见，且贫血是术后感染的独立危险因素，故贫血患者需尽早纠正以提高手术安全性[23]。原因不明者需与血液科专家共同诊治。建议：(1)术前调整血红蛋白>100 g/L；(2)治疗引起贫血的原发疾病；(3)使用促红细胞生成素及铁剂治疗缺铁性贫血；(4)Rh阴性等特殊患者，术前储备自体血后予红细胞动员治疗；(5)食疗及益肾调髓、补气生血类中药应用；(6)手术开始前应用止血药物如氨甲环酸等。

6.2 术中血液管理 术中合理的血液管理可以减少术中出血，改善预后。建议：(1)控制性降压技术的应用[24]；(2)选择微创术式；(3)缩短手术时间；(4)必要时应用自体血回输技术；(4)止血药物的局部及静脉使用，如氨甲环酸等。

6.3 术后血液管理 关节置换术后存在一定量的隐性失血，过多的失血也将影响患者的康复[25]。建议：(1)采用冷疗、加压包扎等物理方式减少出血；(2)应用促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)联合铁剂促进机体造血；(3)对于血红蛋白<100 g/L的患者，应根据患者实际情况酌情输血治疗；(4)适当增加含铁、高蛋白饮食摄入，中药内服(方剂[26]如香砂六君子汤加减、归脾汤加减、异功散合六味地黄丸等，中成药如云南白药胶囊等)，内服中药时可适当增加皂矾、阿胶、熟地黄等补铁生血类以及豆豉、海藻等富含叶酸及维生素B12中药的用量[27]。

7 静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是关节置换术后发生率较高的并发症，也是围手术期死亡及院内非预期死亡的重要因素之一。围手术期应规范、合理地预防VTE[28]。建议：(1)术前作Caprini风险评估、常规行双下肢深静脉超声检查；(2)物理性预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等；(3)术后药物预防，如低分子肝素、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、黄达肝葵钠、阿司匹林[29]等，药物预防时间应超过10 d，直至术后35 d[30]。有高出血风险的患者需评估出血风险以决定是否采用药物抗凝，一般患者需动态评估抗凝药物的有效性和安全性并根据具体情况调整方案；(4)可采用穴位刺激(循经按压、推拿、穴位贴敷、艾灸、针刺等)、手术区以外中药外敷、中药内服(方剂如补阳还五汤加减、桃红四物汤加减[31]等，中成药如恒古骨伤愈合剂[32]等)以降低术后VTE的发生[33]。

8 感染预防

感染是THA和TKA的严重并发症。危险因素包括肥胖、贫血、低蛋白血症及糖尿病、类风湿性关节炎、免疫抑制剂使用等，此外术前3个月内有膝关节关节腔注射病史，手术时间过长、血肿、切口浅表皮肤感染、切口愈合不良均会增加术后感染发生率[34]。建议：(1)术前评估患者一般情况及营养状况，严格控制血糖并排查潜在感染因素，动态监测炎性指标；(2)注意术区皮肤清洁、严格无菌操作、缩短手术时间等；(3)合理使用抗菌药物；(4)可联合穴位刺激(穴位贴敷、针刺等)、中药内服(方剂如补中益气汤加减、桃红四物汤加减、肾髓同治方加减等)等措施弥补抗菌药物使用时长的限制。

9 术后消化道反应

9.1 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是一种常见的手术和麻醉并发症，不仅影响术后康复，严重时还可引起脱水及电解质紊乱等并发症。建议：(1)预防体位(垫高枕头、下肢抬高)；(2)使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂；(3)药物治疗，如5羟色胺受体阻滞剂(昂丹司琼等)、神经激肽-1(neurokinin-1，NK-1)受体阻滞剂、糖皮质激素、促胃动力药(如甲氧氯普胺)等[35]；(4)可联合穴位刺激(耳穴压豆、穴位贴敷、穴位注射、针刺[36]、电针[37]等)、芳香疗法[38](柠檬皮、生姜、薄荷等)以及中药内服(单味药如生姜[39]，方剂如香砂六君子汤加减等)。

9.2 术后呃逆 呃逆的发生受诸多因素的影响，其常使患者遭受较大痛苦，严重影响患者术后康复[40]。建议：(1)物理性及神经性对抗刺激法，如舌牵引、饮冷水等；(2)药物使用，如阿片类、巴比妥类及阿托品等；(3)必要时可行膈神经阻滞术等；(4)使用穴位刺激(穴位按压、穴位注射、针刺、电针等)、中药内服(方剂如旋复代赭汤加减、补中益气汤加减等)。

9.3 术后便秘 围手术期阿片类[41]、非甾体类抗炎药物的使用，生活习惯的改变，情志的变化等均可导致便秘。术后便秘会影响患者营养状态，延长住院时间。建议：(1)术前积极训练卧床排便、防治便秘；(2)合理膳食[42]，腹部推拿、热敷，早期下地活动；(3)可适量服用缓泻剂，如乳果糖、聚乙二醇、镁类泻剂等；氯通道激动剂，如鲁比前列酮等；促动力药如莫沙必利、替加色罗等；(4)可采用穴位刺激(艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、针刺等)、中药奄包热熨、中药内服(单味药如番泻叶[43]，方剂如大承气汤化裁、麻子仁丸加减)，必要时中药灌肠。

10 术后肿胀

手术区炎性反应、缺血以及再灌注损伤等可导致术肢肿胀，最终影响术肢活动、阻碍术后康复。建议：(1)适当抬高患肢、局部冰敷、下肢淋巴引流；(2)可采用脱水消肿类药物(如甘露醇)及改善下肢静脉循环类药物(如迈之灵、地奥司明等)；(3)可联合或单独采用循经推拿、穴位刺激(如穴位敷贴、艾灸、刺络拔罐等)、术区以外中药外敷(如芒硝等)、术区外药酒涂擦、中药浴足、中药内服(方剂如桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加减等，中成药如云南白药胶囊、仙灵骨葆胶囊、盘龙七片[44]等)。

11 止血带、引流管、导尿管应用

11.1 止血带使用 建议：(1)根据患者基础情况、术中出血、手术难易程度等综合评估止血带的使用与否以及使用时间；(2)如需使用，尽量缩短使用时间。

11.2 引流管使用 建议：(1)TKA术后不建议常规放置引流管，THA术后需根据术中情况酌情放置引流管；(2)若放置引流管，当日或次日拔除。

11.3 导尿管使用 建议：(1)关节置换术不推荐常规安置导尿管；(2)若手术时间长、术中出血量多等术后尿潴留风险高的情况下，可酌情安置导尿管，但需尽早拔除；(3)如出现尿潴留，可予穴位刺激(如耳穴压豆、艾灸、穴位注射、针刺等)、中药奄包热熨、中药内服(方剂如五苓散、八正散加减等)。

12 康复方案

关节置换围手术期康复强调“内外结合、筋骨并重”，筋骨并重理念既对手术技术提出要求，也强调术后早期的功能锻炼。术后早期关节活动、功能锻炼以及全身康复能有效减少围手术期并发症的发生，利于患者局部及全身的康复。建议：(1)早期呼吸训练，行踝泵运动；(2)早期行双上肢、健侧下肢训练，并适当行患肢肌力训练(THA患者行髋周肌力训练，包括股四头肌、臀大肌、臀中肌、腘绳肌的等长收缩，TKA患者主要行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌的等长收缩)，关节活动度训练(THA患者在增加关节活动范围的同时需预防人工关节脱位)，在助行器辅助下逐步行负重训练及步行训练；(3)除适当的功能锻炼外，还可配合局部推拿、练功、穴位刺激(循经按摩、针刺、艾灸等)、中药外敷、内服(方剂如肾髓同治方加减、右归饮加减等)等促进患肢的康复。

关节置换的康复是一个长期的过程，即便患者出院还需继续进行有效的康复锻炼，同时注重关节功能的定期随访。