从调畅气机角度谈治疗失眠常用药对

陈志兴 杨俊邯 马瑞山 孙阔 赵见文 田军彪

失眠指尽管有合适的睡眠环境和睡眠机会，但仍对睡眠质量和(或)时间感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]，其诱发因素较多，病情复杂多变，严重影响人们的身心健康和社会活动功能，已成为现代社会一个亟待解决的公共医疗卫生问题。在中医学中失眠亦称“不寐”“不得眠”“不得卧”等，现代中医学者多从阴阳、气血和脏腑等理论对失眠的发生机制进行阐述。这些理论都以人体气机运行为基础[2]，气机运行是人体一切生命活动的根本，也是维持人体正常寤寐规律的基本保障。气机失调，升降出入功能异常是引发失眠的关键病机。笔者在临床实践中发现药对在失眠的治疗中应用广泛，早在中医古籍中就有应用药对治疗失眠的论述。如《灵枢·邪客》中就曾记载应用半夏、秫米治疗胃不和而卧不安者，该药对现今仍被广泛应用在临床中[3]，可见应用药对治疗失眠疗效确切，值得推广。笔者以上述理论为依据，分别从脏腑、阴阳和营卫角度对调畅气机法辨治失眠的思路进行探讨，分析总结治疗失眠常用药对及其配伍特色，以期为临床辨治失眠提供参考。

1 调畅气机是中医学治疗失眠的重要方法

1.1 气机运行是人体生命活动的根本

中医学理论认为气是一种处于不断运动中的至精至微物质，其蕴含着极强的生命力和能量，是构成天地万物的物质基础。气的运动称为气机，升降出入是气运动的基本形式。《素问·天元纪大论篇》云：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”宇宙中一切事物都是气机运行的产物，人体亦不例外，新陈代谢、物质与能量的相互转化、脏腑与经络之气的激发与调控等皆赖于气机运行的推动。《素问·六微旨大论篇》中记载：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的升降出入运动是推动人体生命进程和维持正常生理功能的源动力，各项生命活动能够正常进行皆赖于此，气机运行是生命活动的根本。而睡眠占据了人生近三分之一的时间，对于维持人体觉醒时精神状态和保障机体健康至关重要，是人体所必需的生命活动[4]，气机运行也深刻地影响着人的睡眠活动。人体气机调畅，升降出入正常，五脏安和，阴阳平衡，营卫调和则寤寐正常。

1.2 气机失调是失眠的发病基础

《读医随笔》记载：“升降出入者，天地之体用，万物之橐籥，百病之纲领，生死之枢机也”，明确指出气机运行既是生理之本，亦是病理之源[5]。气机失调是导致疾病发生的关键，失眠发病亦是如此。临床上情志异常，外邪侵袭，痰、瘀、火等病理产物以及体虚正气不足等因素皆可影响气机升降出入运动。因其影响方式不同，气机失调亦有多种表现形式，如肝气郁结、中焦气机郁滞等气滞于中者；肝阳上亢、肝火上炎等气逆于上者；水不济火、心火上炎等气机升降失调者；卫气郁闭、不能外达等气闭于内者，以及卫不固外、营失内守等气脱于外者。气机失调的表现形式虽多，但总体以脏腑气机失调为主，兼有阴阳失调与营卫失和，其致失眠发病也不外乎这三个方面。

从脏腑而言，睡眠活动与五脏藏神功能密切相关，唯有脏腑安和，五神不受扰动，方可正常寤寐。而气机调畅是脏腑功能正常发挥的基础，若气机失调则脏腑功能紊乱，可扰动五神，影响正常寤寐而发为失眠。从阴阳而言，正常寤寐规律的维持与阴阳交汇密切相关，然阴阳本为人体之气的两种属性，其运行转化是气机运行的另一种表现形式，故而气机失调会导致阴阳交汇异常，引发失眠。从营卫而言，营卫循行有序是寤寐正常的前提，而营卫二气本是人体之气所分化，其出入循行亦赖于气机运行的推动。《内经》明确指出卫气昼行阳、夜行阴的循行规律是保证人体正常寤寐的关键，若气机失调，扰乱卫气循行，使营卫循行规律被打破，便可影响人体正常寤寐，进而引发失眠。由此可见，气机调畅则寤寐正常，反之则寤寐异常，气机失调是失眠的发病基础，在辨治失眠时应重视调畅气机。

1.3 调畅气机法辨治失眠在临床应用广泛

失眠虽病因病机复杂，但气机失调是其发病基础，故在辨治失眠时应注重调畅气机，该法在临床辨治失眠时应用广泛且疗效显著。诸多治疗失眠的经典方剂中都暗含调畅气机之意，如半夏秫米汤不仅可以调节营卫之气出入循行以恢复生理睡眠节律，还可通利中焦枢机，调节脾胃升降而疗失眠[6]；黄连阿胶汤通过调节心肾之气升降，使心肾相交，水火既济，阴阳调和而治失眠[7]；升降散通过宣发郁热，泄热降浊，因势利导，使壅滞之气机得以宣畅，气血阴阳得以调和而疗失眠[8]。现代诸多医家通过调畅气机来平衡阴阳、调节脏腑、调和营卫及祛除相关病理产物，从而达到治疗失眠的目的。衷敬柏教授[9]认为气机失调则阴阳出入异常，阳不入阴，阴阳失交而致失眠，主张临证时以调理气机为基础，兼顾化痰清热，同时配伍重镇安神及花类药物以标本兼治，使气机调畅、阴阳相交，失眠则愈。国医大师路志正[10]依据五脏藏神理论及脾胃为后天之本理论，认为五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐，五脏之中尤以脾(胃)脏最为重要，主张通过调理脾胃气机治疗失眠。国医大师张震[11]根据五脏藏神理论及肝“调畅气血”的特性，提出气血失和是造成失眠的主要原因，且主要责之于肝，主张从肝论治失眠，通过疏调气机，使各脏腑功能正常，气血冲和，心神得养而安然入眠。蔡炳勤教授[12]依据《黄帝内经》中“营卫失度，阴阳失衡”的理论基础提出不寐病机有二，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴，通过辨治失眠时加用调节气机药对，引导药力直达病所，以调和阴阳，使不寐自愈。另有医家虽从痰、瘀、火等角度论治失眠[13-15]，但治疗过程中也配伍调节气机药物以达标本兼治的目的。更有医家以调畅气机为原则，采用针刺、艾灸、推拿等中医药外治手段治疗失眠[16-18]，亦取得了满意的疗效。

2 治疗失眠常用药对

2.1 调气机以安脏腑

2.1.1 柴胡、枳实 柴胡味苦、辛，性微寒，归肝、胆经，具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。《药品化义》中记载：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。”本品升散之性强，与肝木条达之性相合，是疏肝解郁要药。枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃、大肠经，具有破气消积、化痰除痞之功。《本草衍义》云：“枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓”，指出枳实、枳壳皆可行气通滞，但枳实行气之力更宏，能够更好地疏调气机。

气机调畅是肝脏生理功能正常发挥的前提，《黄帝内经》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐[11]。情志异常可导致气机失调，进而影响肝主疏泄功能，肝疏泄不及，气机郁滞，日久化火扰动神魂而发失眠。针对此类失眠，治疗应以疏肝解郁、调畅气机为主，临床常选用柴胡、枳实药对。此药对出自《伤寒论》四逆散，柴胡、枳实一升一降，于方中起疏调气机之功，为全方精华所在。柴胡以疏肝解郁为主，同时引枳实入肝经；枳实以理气行滞为主，助肝气升发以增强疏肝解郁之功。二者伍用以疏调气机，恢复肝主疏泄功能，使情志愉悦，气机调畅，魂藏神安，寤寐有度。

2.1.2 半夏、秫米 半夏味辛，性温，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，《医学启源》言其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食”。秫米味甘，性微寒，归肺、胃、大肠经，具有祛风除湿、和胃安神、解毒敛疮的功效。《名医别录》言其：“治胃不和，夜不能寐”。《内经》中有“胃不和则卧不安”的相关论述，《温病条辨》中亦记载“不寐之因甚多，有痰饮扰心者”。气机失调可阻遏中焦气机，影响脾胃升清降浊功能，以致痰饮内生，扰乱心神而致失眠。痰饮又可进一步阻遏气机，形成恶性循环，故在辨治失眠时亦常从调理脾胃气机入手。半夏、秫米药对出自《黄帝内经》半夏秫米汤，主治痰饮内阻、胃气失和而夜不能寐。方中半夏以降胃气为主，兼可燥湿化痰；秫米以和胃气为主，兼可安神除湿。二药伍用，共奏燥湿祛痰、和胃安神之功，使脾胃调和，升降有司，气机调畅，痰饮得消，失眠可愈。若痰饮较重者，可用薏苡仁代替秫米以增强健脾渗湿之功。

2.1.3 黄连、阿胶 黄连味苦，性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒的功效。《本草正义》中提到“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之”。黄连泻火解毒力宏，尤善清泻心经实火。阿胶味甘，性平，归肺、肝、肾经，功善补血、滋阴、润肺、止血。《医林纂要·药性》云：“补心和血，散热滋阴”，阿胶善滋补阴血，归肾经，能直入肾中以生肾水。

心肾相交、水火既济有赖于气机升降的推动和调控。心火居上，须下降于肾以温煦肾阳，使肾水不寒；肾水居下，须上济于心以制心火，使心火不炎，如此升降有序，阴阳调和，方可保证人体正常寤寐[19]。若心火亢盛，肾阴不足，心肾不交，则出现虚烦不得眠。治疗应上清心火，下滋肾阴，交通心肾为主。《伤寒论》黄连阿胶汤为治疗此类心肾不交型失眠的代表方剂，国医大师张志远认为方中黄连、阿胶同为君药，是泻南补北、沟通心肾的核心药物[7]。黄连主入心经，能清泻心经火热，制上亢之心火；阿胶主入肾经，能滋补肾阴，承肾水上济于心。二者伍用，一清一补，寓升降于清补之中，使气机升降有司，水火既济，心肾相交则失眠可愈。

2.2 调气机以和阴阳

2.2.1 合欢皮、夜交藤 合欢皮味甘，性平，归心、肝、肺经，具有解郁安神、活血消肿的功效。合欢皮一味便是黄昏汤，取其黄昏即合的特性，有引阳入阴、交通阴阳之妙[12]。《神农本草经》谓其“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，为解肝郁、悦情志之要药。夜交藤又名首乌藤，味甘，性平，归心、肝经，具有养血安神、祛风通络的功效。《本草正义》言其“治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳”。夜交藤因其茎到夜间会相互缠绕，白天各自分开[4]，习性与合欢相似，故对于阴阳失交，阳不入阴者尤宜之。

阴阳调和是正常寤寐的必要条件，气机调畅又是阴阳调和的前提和基础。《辨证录·不寐门》云：“气郁既久则肝气不舒，肝气不舒则肝血必耗，肝血既耗则木中之血上不能润于心则不寐。”气机郁滞可致肝气不舒，日久化火可损耗肝阴，母病及子又可耗伤心血，以致心肝火旺，内扰神魂而发失眠。此类失眠虽由阴血不足引发，然其根源在于气机失调，故在治疗时应以调畅气机、平衡阴阳为主。临床上对于气郁日久耗伤阴血，致阴阳失衡而失眠者常选用合欢皮、夜交藤药对。刘茂林教授在其治疗失眠经验方桑圆饮中以合欢皮、夜交藤二药相须为用，亦取其能引阳入阴、平衡阴阳之功用[20]。盖合欢皮能舒解肝郁、调畅气机，夜交藤能养血安神，又因二药习性与自然界昼夜交替的节律相应，故有助于人体阴阳交汇。二者伍用，前者调气机以治本，后者益阴血以治标，标本兼治则气机调畅，阴阳调和，魂藏神安，夜可安寐，失眠可愈。

2.2.2 半夏、夏枯草 夏枯草味辛、苦，性寒，归肝、胆经，具有清热泻火、明目、散结消肿的功效。一年以夏至为界分为阴阳，半夏禀夏气而生，喜阳恶阴，夏枯草至夏则枯，喜阴恶阳。《医学秘旨》中提到“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”，指出此二药顺应自然界阴阳转化节律，也暗合人体昼精夜寐的规律。

人体阴阳交汇与昼夜交替的自然节律相应是保证机体寤寐有度的前提，而气机调畅是阴阳交汇的重要保障。脾胃居中焦，为阴阳交汇之通道，若中焦气机郁滞，痰饮内生，可阻碍阴阳交汇，使阳不交阴而发失眠。若兼有肝火，又可酿生痰热，进一步扰乱气机，加重失眠。针对此类失眠，国医大师朱良春教授以半夏秫米汤为基础，自拟“半夏枯草煎”加减治疗，疗效甚佳[21]。方中半夏、夏枯草二者配伍可调畅气机，祛除痰热之邪以通阴阳之道路。二药习性与昼夜交替节律相应，暗合人体阴阳循行规律，故又可引阳入阴，交通阴阳而治失眠。经方大家刘渡舟教授常用此二药治疗失眠，亦取其能引阳入阴之意[22]。该药对是对半夏、秫米药对的补充，对于脾胃不和兼有肝火或肝阳上亢者尤其适宜。

2.3 调气机以调营卫

桂枝、白芍 桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气的功效。《本草纲目》云：“桂枝进达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”，指出桂枝能够通过温经通阳以助卫气行阳固表。白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。《本草求真》云：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意”，指出白芍酸收敛阴，能够养阴和营。

由《内经》营卫理论可知，卫气昼行阳、夜行阴的循行特点是维系正常寤寐的关键，而营卫二气的循行皆赖于气机运行的推动和调控。若外邪侵袭，郁闭气机于表，引起气机失调，不能维系卫气循行，使卫气留于阳而不得入阴，以致营卫失和、寤寐失常。在治疗时应以调节气机运行、恢复营卫循行为主。《伤寒论》桂枝汤乃调和营卫代表方剂，桂枝和白芍为方中主药，后世医家多以此二药加减治疗神经衰弱、失眠等病，亦取其调和营卫之意，如桂枝加龙骨牡蛎汤。对于外邪郁闭气机导致营卫失和而发失眠者，常于处方中加此二药以调和营卫。桂枝辛温以助卫祛邪，可宣畅郁闭之气机；白芍酸寒以敛阴和营，二者配伍，一散一收，既能宣畅气机，又可调和营卫。恢复营卫之气正常循行，重建人体寤寐规律，从而治愈失眠。

3 小结

失眠的病机以脏腑气机失调为主，兼有阴阳失调和营卫失和。根据气机升降出入运动受累的不同，可表现为气滞、气逆、气闭、气脱及升降失司等多种形式，故在治疗失眠时应以调畅气机为基本原则。气机的升降与出入运动并非相互孤立、各自进行的，而是相互为用、相互生化、相互影响。正如清代医家周学海所言“升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣”，故在调畅气机时不可将升降出入割裂开来，而应全方位考虑，方可切中病机，药到病除。施今墨曾言：“临证如临阵，用药如用兵。必须明辨证候，详慎组方，灵活用药。”在辨治失眠时加用合适的药对，能更好地切中病机，使药力直达病所以提高疗效。药对形式便于临床应用，突出展现了中医治疗简便廉验的特点，值得推广。