从孙络瘀阻和肾精不足论治冠脉微循环障碍

董雪君 李星星 谢连娣

冠脉微循环障碍(coronary microvascular disease, CMD)是指在多种致病因素作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征[1]。这类患者具有心肌缺血症状，但冠状动脉造影却显示非阻塞性病变。CMD可明显增加不良心血管事件风险，此类患者多患有大动脉粥样硬化，容易诱发心衰、阻塞性或非阻塞性冠脉疾病[2]，且主要心血管事件和全因死亡率显著高于正常人群[3]。随着现代医家对CMD认识的深入，发现冠脉微血管与中医学的孙络高度相似，结合历代医家及现代研究对孙络与肾的认识，笔者认为CMD的根本在于肾[4,5]，故本文试从孙络瘀阻和肾精不足论治CMD。

1 冠脉微循环与孙络具有相似性

1.1 结构分布类似

孙络是经络系统中最末梢部分。现代解剖学认为微血管主要包括微静脉、毛细血管及微动脉，是构成循环系统的基本结构[6]。吴以岭教授提出：人体约有400亿根毛细血管，这与古书记载人体约有165亿根孙络从计量方面相符[4]。孙络之间沟通相连，内络脏腑，外联肢节，沟通全身上下表里内外，形成气血流通的网络；同样地，微血管纵横交错，如网络一般遍布于全身[7]。因此，从结构和分布方面来看，孙络与微血管高度相似。

1.2 生理功能相关

在生理功能方面，孙络是维持人体营养代谢的最小功能单位，经脉中的气血通过孙络充盈灌注到脏腑四肢百骸，发挥渗灌气血、濡润营养的作用[8]；与现代研究认为微血管是血液与组织细胞之间物质代谢、能量交换的基本单位具有相似性。据此，孙络与微血管在功能上有着相通之处。

1.3 病理变化相符

从病理变化来看，孙络病变与微循环的微观病理表现对应，如孙络瘀阻对应微血管血流缓慢、血细胞聚集、白血栓形成等，孙络绌急对应微血管的高紧张状态、血管痉挛，孙络疏失对应微血管萎缩退变、血流缓慢或停止，孙络滋生对应病理性微血管数量增加等[9]。综上，孙络与微循环在病理变化方面相关。

2 肾精化元气是络脉功能正常发挥的基本保障

肾精化生元气，肾精足则人体元气充盛，从而布达全身，促进脏腑、组织、经络的生理活动，同时在肾精的滋养作用下，脏腑功能强健，促进了元气生成[10]。肾精充足，元气化生有源，其推动和协调脏腑经络的功能正常，心之孙络方能发挥正常功能。肾精亏虚，元气乏源，无以促进脏腑经络的正常功能，心之孙络亦受影响。

《金匮要略》：“五脏元真通畅，人即安和”，说明元气推动脏腑经络的功能为生命活动的原动力。元气充沛，百病不生，元气衰弱，百病始生。《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”这充分体现了元气充足，冠脉微血管功能协调；元气亏虚，无法调控微血管的正常生理功能，导致CMD。

肾之元气与络脉之间存在以下关联：元气激发血络，促进物质运输交换，同时温助阳气；元气可修复病理状态的络脉；元气可促进络脉气血流通，加强经络与脏腑组织的联系，元气可滋养和激发五脏阴阳，促进脏器贮藏的精气作用于脏络[11]。

3 孙络瘀阻是CMD发病的直接病因

孙络络体细窄、网状分布的特点决定了其血流缓慢、面性弥散，因此孙络在病理上易滞易瘀、易入难出、易积成形[12]，瘀阻是孙络最常见的病理变化。冠脉微血管直径<500 μm，加之各种病因引起冠脉微血管内皮功能障碍，管壁异常收缩，管径变小，血流阻力变大，易形成血瘀。由此可见，CMD与孙络病变的病理机制基本吻合，孙络瘀阻是CMD发病的直接原因。本团队认为络脉失和是CMD的病理基础，而络脉瘀阻是本病的直接病因[13]。

4 肾精不足是CMD的根本病机

肾精是元气化生的物质基础，肾精充足则人体元气才能充沛并布散全身，维持脏腑、组织、经络的各项生理活动[10]。肾精亏虚，元气乏源，无以促进和调节脏腑经络的正常功能，心之孙络受到影响，导致孙络瘀阻。

CMD患者以绝经后的女性为主，这与中老年女性肾精渐亏有关[14]。《素问·上古天真论篇》：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性年轻时肾精、肾气充盛，天癸适时产生；至中老年时期，肾精、肾气匮乏，天癸随之减少，生殖机能衰退。雌激素缺乏是CMD发病的重要内分泌因素[15]，这与中医理论中女子年至半百，肾精不足，功能失调，天癸化生乏源的观点不谋而合。肾精不充，元气亏虚，孙络交通营卫、渗灌气血的功能失调，引发CMD。这些研究均从侧面证明CMD与肾精亏耗有关。因此，肾精不足是CMD的根本病机。

5 补肾为主、兼顾通络是CMD的治疗关键

5.1 补肾填精、滋肾益阴

《景岳全书》：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”因此，本团队在治疗CMD时注重使用补肾药物，以填肾精、滋肾阴中药为主，同时要平衡肾阴、肾阳，不令肾中水火偏盛偏衰。在药物的选择上宜选用平补之品，如熟地黄、菟丝子、黄精、杜仲、续断、枸杞子、女贞子等，或在遣方用药时注意滋阴温阳药物的协调，在滋阴填精药物中加入少量温肾助阳之品，以取“阳中求阴”之效。

《难经》：“损其肾者，益其精”，《素问·奇病论篇》亦曰：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，对于肾精不足之证重在填补，选方用药以补肾填精为主，其中熟地黄为首选[16]。金玫在治疗肾精不足、元气亏虚所导致的胸痹时常在辨证论治的基础上选用六味地黄丸，或是金匮肾气丸[17]。笔者在临床中亦常辨证选用六味地黄丸加减化裁使用，同时注意用药时刚柔相济，阴阳相生，使温而不燥，润而补虚，可适量加用温肾助阳之品，取“少火生气”之义。张玉芬等[18]在临床中以填精益肾法，运用二仙汤加味治疗绝经后女性的CMD，在心绞痛发作频率、运动持续时间、心电图运动试验等方面获得了较好的疗效。

现代药理学研究显示，六味地黄丸和二仙汤的组成药物及其有效成分巴戟天、黄柏、地黄、淫羊藿、仙茅苷、知母皂苷等能够有效改善血管内皮功能全和心功能，减轻心肌缺血再灌注损伤，并增加冠状动脉血流量、扩张血管平滑肌、预防血栓形成等[19-25]。

5.2 补肾益气、培助元气

《景岳全书》：“人以肾为根蒂，元气之所由生也，故由精化气，由气化神，使肾气一亏，则元阳寝弱。”元气得肾气所滋方能生生不息，若肾气衰微，元气则化生乏源。肾气虚衰，元气亏虚，无力推动孙络，心络瘀阻而为病。《素问·藏气法时论篇》言：“肾病者……虚则心中痛”。因此，本团队认为，CMD治疗中应重视补肾气以助元气，以补为通，使元气化生有源，脏腑经络的正常功能得以正常发挥，心之孙络方能行使其循环沟通、濡养渗灌之功。同时，肾为水火之宅，为五脏六腑之根本，肾气充沛则五脏安和，化生气血，邪浊得消，经络畅通。

国医大师段富津在治疗胸痹心痛时常用人参-黄芪作为益气药对，人参既能大补元气，又能补中益气，黄芪尤擅补表气，且有升陷作用，二者配伍，补益一身内外表里之气[26]。药理研究显示，人参皂苷可改善心肌缺血，保护心肌缺血再灌注，促进血管再生，抑制心肌细胞凋亡[27]；本团队前期研究表明黄芪的有效成分有通过减轻缺血再灌注损伤来保护缺血心肌的作用[28-29]。笔者认为在临证中可根据患者气血虚弱的程度适度增加黄芪用量，另外补益肾气中药还可选用山药、山茱萸、蛤蚧、杜仲、淫羊藿、菟丝子等。

5.3 温肾助阳、心肾同治

《医门法律》：“胸痹心痛，然总因阳虚。”若肾阳亏损，元气虚衰，心络渗灌及荣养的功能亦受影响，治疗时当兼顾补虚，从温肾助阳入手。肾之阳气充沛，元气化生有源，使五脏六腑得肾阳温煦，元气继而得脾胃健运之水谷精微充养。笔者认为，组方用药时以温补肾阳之品为主，同时加入少量滋肾养阴药物，以达“阴中求阳”之效。

李东方等[30]数据挖掘发现治疗CMD的处方中，温性药占比达46.6%。于睿[31]运用回阳救急汤加减治疗CMD的阳虚血瘀证，方中制附子、干姜、肉桂温壮元阳，祛寒通阳，人参合五味子益气滋阴生脉，无使虚阳散越，配合通阳之麝香，使发中有收，再加活血药物。杨颖[32]认为治疗微血管性心绞痛阳虚证患者，症状较轻时可用桂枝、茯苓、甘草温阳化气，症状较重时可加用制附子、肉桂温肾助阳以上济心阳。

笔者在临证用药中，温肾助阳喜用制附子、干姜配伍，以达到温肾助阳散寒的功效；对于腰膝冷痛、下肢不温等下焦阴寒症状明显者加用少许肉桂，补充命门之火；阳虚之象较轻者，常用桂枝、干姜配伍，达到温助肾阳兼温通心阳之效。现代药理研究表明，附子能够舒张血管，保护缺血心肌[33]；干姜可以改善心功能，缓解急性心肌缺血缺氧状态，发挥“回阳通脉”功效[34]；肉桂有扩张血管、促进血液循环的作用，也能增加离体心脏冠脉流量[35]；桂枝具有舒张血管、抗血小板聚集和抗凝血作用[36]。

5.4 通络活血、兼顾养血

CMD患者由于孙络瘀阻、不通则痛，通常会出现胸闷、胸痛等症状。《医原》：“周身经络，皆根于心。”随着病程迁延，经气无法在经络中顺贯流通，以致无法对其流经沟通的脏腑发挥濡养调节的作用，进一步损害心络，加重病情。因此在CMD治疗中应注重标本兼治，在针对本病肾精不足的同时，兼顾孙络瘀阻之标。针对孙络瘀阻这一特点，需注重“以通为用”，使经络得通，经气得行，气血运转通达。心络畅通，气血调达，一方面通则不痛，胸痛、胸闷等症状消失；另一方面，经络通畅，全身五脏六腑重得濡养，正气得复，邪浊得消。

对于药物的选择，除了补肾填精药物之外，需加用通络活血之品，以保障经络血脉运行通畅。此外，由于本病以肾精虚损为本，故在运用活血药时，应少用破血活血药，多用养血活血之品，顾护正气，使通络不伤正，时时不忘微血管病变以补为重的治疗特点。于睿[31]喜用血府逐瘀汤加减治疗心血瘀阻的CMD，在活血祛瘀、通脉止痛的同时注意运用生地黄、当归养血活血、滋阴润燥，使活血不伤正，瘀去不伤阴。

6 小结与展望

尽管现代医学对CMD的研究不断深入，但其病理机制尚待研究，西医治疗目前也处于探索阶段。本文将中医学与现代研究观点相结合，认为孙络瘀阻是CMD的直接病因，肾精不足是其根本病机，进而提出从孙络瘀阻和肾精不足论治CMD。具体以补肾为主，根据辨证论治选择补益肾精、肾气、肾阳、肾阴治本，结合通络活血治标，为CMD的治疗提出新思路。但是仍有很多问题待解决，例如中医学所说肾脏与冠状动脉微血管的内在联系路径是什么？中药治疗CMD的作用机制是什么？因此，今后仍需在此方向上开展更深入的研究和探索工作，使之发展成为相对完善系统的成熟理论和方法，以期更好地指导临床。