田德禄教授“四论辨治”功能性消化不良的临床经验

张轶斐 李志红 张忠绵 李亚可 方俐晖 廖翊如 张含 丁霞

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指持续或者反复发作的一组包括上腹痛、饱胀、嗳气、恶心呕吐等临床症状，经检查可以排除引起这些症状的器质性疾病的临床综合征。现代医学对于FD的病因及病理生理机制尚未明确，目前多认为与胃排空障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、精神与应激因素以及脑—肠轴有关。治疗上多以促胃肠动力、抑酸、根除幽门螺杆菌、改变生活习惯、抗焦虑抑郁等为主。

功能性消化不良属于中医学“痞满” “胃痛”范畴[1]，病位多在胃，与肝、脾等多脏相关，以胃失和降、脾虚气滞为基本病机。田德禄教授为全国名中医，对于治疗功能性消化不良有着丰富的经验，在“以病为纲，辨证论治”的指导思想下，结合当代社会发展导致脾胃病实证、热证者多，肝气怫郁者多，嗜酒肥甘伤脾胃者多的疾病变化特点，提出“四论”辨治功能性消化不良的方法，在治疗中取得较为满意的疗效。现将田德禄教授治疗功能性消化不良的经验介绍如下，以飨同道。

1 因胃肠之性，循中西之道，以清降论治

1.1 当代脾胃疾病多实、多郁、多火，以“清降”为大法

田德禄教授指出，针对当代脾胃疾病多实、多郁、多火的特点，应当以“清降”为大法，清热导滞，祛除实邪，和降胃气[2]。“清降法”是对董建华院士“通降法”的延伸。胃属六腑，其性受纳，传化物而不藏，在生理上以通为用、以降为顺。《灵枢·平人绝谷》中论述“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实”，只有胃肠气机和降顺畅才能使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。不论其人或情志郁思、肝失条达，或脾胃虚弱、气运壅塞，或外邪干犯、升降失司，皆可形成热郁、寒凝、实滞、虚涩等病变，故内有郁滞是胃病共有的病理特点。在治疗方面，董老提出“通降法”，即胃病虽然辨证有清温消补之别，但皆应顺应胃肠和降之性，从而恢复“更虚更满”的正常生理状态。

田德禄教授与时偕行，发“通降”之义，创“清降”之说。如今已少见秦伯未所说脾胃虚寒者[3]，阳明胃经常多气多血，且当代人纵食厚腻，肆饮酒浆，易于化热生火，又由于“胃肠为市，无物不受”，当今食品多存在添加剂、农药滥用之嫌，毒邪多从口入，且社会压力大，情志郁思不遂，进一步胃气壅滞，导致水反为湿，谷反为滞，郁而化热，引起湿热内生。因此，田德禄教授在治疗“痞满”时以清降立论，创立验方“实痞通”，方由香苏散化裁而成。田老惯以上下宣行、宽胸利膈之苏梗，替代味薄发散、辛温主表之苏叶，伍理气调滞、疏郁散结之香附，配和胃宽中之青、陈皮。田老认为，陈皮性缓不峻而理脾，青皮峻烈破气而疏肝，二者并用可有散积化滞不伤正、健脾和胃不碍邪之功，并以枳实泄胃实、开痞结，半夏健脾燥湿、和中降逆，又针对食滞病机，用焦三仙消食导滞，连翘清宣血分郁热，更加荷梗，于消导清降诸药中升清，使清升浊降，相反相成，从而恢复脾胃升降。全方理气消胀、清热和胃，配伍精当，以恢复脾胃气机和降为要义。

1.2 气滞贯穿病程始终，必合通降之品以促胃肠动力

田德禄教授提出，在FD的疾病进程中气机阻滞贯穿始终，这与现代医学所提出的各种因素都可能影响脑—肠轴和自主神经系统，从而使自主神经系统与胃肠激素调节异常，导致胃肠动力降低和内脏敏感性提高, 继而引发FD症状的认识是一致的。《素问·太阴阳明论篇》言：“太阴阳明为表里……故阳道实，阴道虚”，说明胃病多趋于实证。本病的核心病机为气机郁滞，当胃气壅塞时又易化热，故田德禄教授在治疗本病时将清降理气贯彻始终。

“清降药物”可分为清热药物与通降药物。清热药物可归为：(1)清热理气药，如疏肝清热之青蒿、柴胡等；(2)清热解毒药，如清热疏肝不伤阳之蒲公英、通腑泄热活血之虎杖等；(3)清热祛湿药，如燥湿解毒之芩连柏、化湿清热之薏米等。田德禄教授认为，通降药物即类似于西药之促胃肠动力药，不论何种证型，均可辨证选用。根据功效的强弱，田老将其分为“通降三线药”[4]。一线药物主要有枳实、苏梗、焦三仙、陈皮等；二线药物主要有秦艽、威灵仙；三线药物主要为黑丑、白丑；从一线到三线药物理气通降消胀之力逐步加强。“通降三线”药物是田教授结合先贤经验与现代药理研究成果所提出的，如威灵仙即是已故国医大师李玉奇教授的经验用药，药理学研究证明本药有较强的松弛平滑肌痉挛、增加肠管蠕动、促进排空的作用；而秦艽在临床运用中多为祛风湿药，田老在日交流时又获其新解，回国后通过实验证明其有提高胃排空活动、促进小肠推进活动、促进胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量等作用[5]，可辨证用于FD湿热偏盛之证。当用一线、二线药物效果不明显时，可用少量二丑，既不伤正又可消痞祛壅，在临证中对于顽固性痞满的治疗确有良效。

2 畅土木气机，顾气血相依，以气血论治

2.1 首病气分以调气为先，遇酸则合三方三法

田德禄教授认为，当代人多郁思愠怒，常有情志不遂，引起肝旺横逆，干犯脾胃。胆为中清之腑，与肝相通，气机条畅亦有助于胆汁排泄，即“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。专家共识意见认为，FD与胃、肝、脾的关系最大，辨证亦有肝胃不和的分型。田老认为本证候可根据脾胃的性质不同，细化为肝胃气滞证、肝胃郁热证、肝脾不和证、胆胃不和证。

肝胃气滞证，多由情志失宜所致，常用四逆散加味。方中田老习以赤、白芍并用增调气和血之效，用甘凉除胃热之生甘草代温补而缓中之炙甘草，合柴胡、枳实，使肝用得疏，升降自如。若胀满明显者可加香橼、佛手、大腹皮等理气消胀。

肝胃郁热证，多由肝胃气滞化火而成，面对本证时田老常引张仲景之言：“柴胡证，但见一证便是,不必悉具”，在临证中抓口苦之主证，以判断气郁是否化火，治以小柴胡汤加减，行畅达气机，疏利土木之效，并虑人参甘壅碍胃，姜枣温中助火而不常用。

肝脾不和证，多为土壅木郁，常用柴平汤化裁[6]。原方由小柴胡汤与平胃散相合而成，由于太阴多虚，田老常顾护脾胃，故以辛甘微燥、气香不窜之炒白术代辛散温燥、味厚性猛之苍术，与他药配伍，共奏畅达中焦气机之功，搭配辛开苦降、调达气机之小柴胡汤，使肝脾条达，土木自和，诸症可消。

胆胃不和证，常因浊邪扰乱中清，胆气上逆，胃失和降而成。偏实者为胆胃郁热，治以蒿芩清胆汤加减，以清胆利湿、和胃化痰。田老常以竹茹、竹叶同用清胆胃浮火、利中焦郁热，并虑青黛苦寒伤中且有肝肾毒性，故去而不用。经云“凡十一脏取决于胆”，本证偏虚者，可伴有心虚胆怯、失眠惊惕等表现，治以十味温胆汤加减，使心胆得宁，中焦得和。

肝木戕伐，或胆胃失和，可引起胃酸或胆汁上泛，而见反酸、烧心等证候。对于治酸，田老有三方三法。肝胃不和证时，因其热象不著，多选用乌贝散，以护胃散结，制酸止痛。肝(胆)胃郁热证时，多选用左金丸，以清肝泻火，开郁降逆。若乌贝、左金法仍未显效，则从瘀血论治，选失笑散以活血祛瘀，散结止痛。

2.2 气病久阻累及血分，辨气血多少分期用药

田德禄教授指出，本病气既久阻，血亦应病，《临证指南医案·胃脘痛》中论述：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血”。 若气滞、气亏不能推动血行，则血脉瘀滞，胃络失养，从而加重病情。故在治疗思路上应当分期判断，气血兼顾。

本病由气入血分后可见痞满伴有疼痛，此时虽血结于经，但仍以胀痛为主，田老习用柴胡疏肝散加减，常配伍气血双入之郁金，增全方疏肝开郁通滞，调气和血止痛之效。在治疗时，田老常言香燥疏气之品切忌过用，以免耗伤气血，反致痞满、胃痛缠绵难愈。病程日久，血阻于络，可见痞满伴痛有定处，或按之痛甚，舌质黯，或伴瘀斑瘀点，田老多用丹参饮加减以活血通络，和胃止痛。方中田老多以金疮专药降香代替檀香，取其偏入血分、通利血脉、活血定痛之效。若胃痛甚，可加三七粉冲服以化瘀定痛，养血行血。若瘀象明显，则多加入失笑散之药对，或选用血府逐瘀汤加减，以达理气止痛、活血化瘀之功。若病久正气已衰，气机呆滞伴血虚脾弱时，则以黑逍遥散养血扶正，方为逍遥散加地黄。运用地黄时，田老习以生、熟并用，既厚滋阴养血之力，且有不滋腻助热之功。

3 察病机之变，定攻补之法，以虚实论治

3.1 迁延多为湿热，内镜、舌象合参，以化痰饮去湿热

田德禄教授指出，因脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥，故脾病常湿浊内生，胃病易化燥生火，引起湿热裹结，黏腻难化，故FD迁延反复多与湿热相关。作为中医界使用胃镜检查的先驱，田老认为胃镜是望诊的延伸[7]，常根据患者胃镜象与舌象共同进行辨证。在本病中，胃黏膜充血可见舌质黯红，为热蕴血瘀之征；胃黏膜水肿、分泌物增多，表现为厚腻苔，为内有痰湿；胃黏膜有充血水肿、糜烂等改变，表现为黄苔，提示有热证。故可结合内镜检查与舌象协同辨治，诊为湿重于热、热重于湿等证。

田老在治疗湿热病时，法叶氏之意，必先通利气机，待气水两畅则湿从水化，热无所结。故临证中先别湿与热的轻重，后根据湿邪弥散的部位采用分消宣化之法，再因热之强弱酌加清泄燥湿之品。湿邪偏重时，以宣郁燥化、芳香渗泄为法，方用三仁汤与五个加减正气散。田老在运用加减正气散时，常以苏梗、子并用代替藿香梗，取其偏入中焦又兼化痰之用；三仁汤调畅三焦共祛湿浊，运用时因薏苡仁性味平和，常大剂量(30～45 g)使用，并根据患者大便情况决定其生用或炒用；若湿阻较重，多合入平胃散以燥湿健脾，消痞除满，此时田老常苍、白术同用，苍术燥湿力甚，白术健脾力强，二者相伍则中焦健，痰饮消，或加莱菔子增益其下气化痰之效；若热重于湿，则宜辛开苦降泄热法，常选连朴饮合实痞通加减，方中实痞通辛散开郁利三焦，连朴饮苦降其热燥湿浊，两方相配有助脾胃恢复纳运相因，升降相辅之功；若热象偏甚，积滞较重，可合入小陷胸汤以通腑祛浊，泄化余邪。在治疗中，田老强调开湿与清热同样重要，不可妄投苦寒燥湿之品以闭其湿[8]。

3.2 虚证多因实而致虚，祛邪扶正共奏“通补”之法

田德禄教授指出，本病日久迁延，脾胃呆滞，气血耗伤，故虚证多为由实致虚。田老将虚证分为脾胃气虚型、中阳亏虚型、肝胃阴虚型。《临证指南医案》中记载“阳明胃腑，通补为宜”，田老常言今日社会已极少见纯虚寒，虚证多为虚实错杂，当以“通补”为法治疗脾胃病虚证。“通”即顺应肝畅、脾升、胃降之生理，“补”即补益脏腑、气血、阴阳之不足。二法并用使祛邪不伤正，扶正不敛邪。

脾胃受伤则后天无力运纳传化，而致脾胃气虚。治疗上田老常用百合乌药汤合枳术丸加减，前方由三合汤(丹参饮、百合乌药汤、良附丸合方)化裁而来，原方为焦树德教授治疗虚实并见、寒热错杂、气血皆病之胃痛专方[9]。田老两药常3∶1配比，取方中百合益气调中、乌药暖中宽胀之功，伍用枳术丸以消痞除满，健脾和中。二方皆取动静结合，补运并用之意。若脾胃气虚日久，出现脘腹坠胀等中气下陷证，则合补中益气汤升提气机。

脾虚日久，气虚及阳，此时田老常用黄芪建中汤加味。本方即小建中汤加减合当归补血汤，取其温中散寒止痛、益气健脾补血之功。田老认为，后天虚弱日久可影响先天，故在临证中对虚人常加大剂量仙鹤草、鹿衔草、灵芝等性平不腻膈、久服不碍胃之品以五脏并补。

胃热炽盛，素体阴亏，或治疗中过用辛散苦燥导致阴液耗伤，可成肝胃阴虚证。因肝喜条达，胃喜柔润，故田老在治疗中多用缓肝益胃法。偏于胃阴虚者，常用益胃汤、沙参麦冬汤加减以甘凉养胃；若胃阴伤不甚，可选芦根、石斛等品益阴和胃。偏于肝阴虚者，常用一贯煎加减以滋阴养肝，疏肝泄热；若肝阴伤不甚，田老常用以青蒿易柴胡，或以“青蒿、薄荷、丝瓜络”角药代之，轻疏肝气而不劫阴，对于阴伤不耐疏利者尤宜。乙癸同源，若阴伤久则及肾，则选滋水清肝饮以滋水涵木，肝肾同调。

4 调精神情志，重医养结合，以形神论治

田德禄教授指出，FD的产生与社会心理因素、环境、饮食生活方式因素密切相关，结合现代医学对于FD是心身疾病的认知，在除药物治疗以外，田老常常对患者进行“话疗”，即宣教患者养成健康的生活方式，定时进餐，清淡饮食，嘱咐患者适当运动，放松情绪，按时休息，戒烟酒浓茶等，并鼓励其克服焦虑和抑郁情绪，助其树立战胜疾病的信心，使其保持乐观的生活态度，以改善其精神心理状态。

5 结语

在临床中FD变证繁多，在胃气壅滞的基础上，或兼挟血瘀、食积、湿阻等继发病理产物，或虚实错杂并见。具体到每一病例中，往往合用数法，如脾胃气虚、复蕴湿热，治疗以健脾芳化与清热化湿法相结合，本虚标实者多先标后本，标本兼顾。田教授强调，无论本病在气、在血或虚证、实证，均要以通降贯穿始终，实热者清热通降、气滞者理气通降、血瘀者化瘀通降、虚证者通补为法，主张邪去而正复。功能性消化不良在临床中是常见疾病，探析田德禄教授治疗本病的经验不仅有助于加深对本病的理解与认识，而且对传承田教授学术思想与临证经验并运用于临床有重要意义。