基于“脑—心—肾—精室”轴探讨男科疾病的诊治思路

2021-01-06王浩张继伟郭俊杜冠潮赵丰高庆和王福

环球中医药 2021年11期

王浩张继伟郭俊杜冠潮赵丰高庆和王福

“脑—心—肾—精室”轴在中医男科学中的理论构建及应用[1]由中国中医科学院西苑医院男科郭军教授提出，结合其30余年的临床经验，基于人的整体性，以与男科病发病关系最直接、最密切的“肾”作为脏腑辨证体系的核心，“精室失用”为发病的最终环节，着重强调脑、心在男科疾病诊治中的重要意义。

1 脑心共主神明

脑为元神之府，是人体全部精神意识思维活动的主宰。脑生理功能的正常发挥，需要充沛的血液以濡养，血脉和利，精神乃居。诸血者皆属于心，心气推动和调节血液在脉道中运行，输送营养物质入脑以荣养脑神。而心又为五脏六腑之大主，情志所伤，首伤心神。一定程度上而言，心脑共主神明。

1.1 脑神失养，髓海不充

现代医学认为男性的生殖机能主要与下丘脑分泌的促性腺激素释放激素、垂体分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睾酮等有关，并受下丘脑—垂体—性腺轴和下丘脑—垂体—肾上腺轴的调控[2]。这从现代医学角度印证了脑在调控男子生殖方面的重要作用。《素问·阴阳应象大论篇》：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”年事增高，五脏渐亏，先天之精不足，后天气血化生乏源，以致脑神失养,对下丘脑—垂体—性腺轴和下丘脑—垂体—肾上腺轴的调控作用减弱，成为老年性男科疾病发生的重要因素。《中医内科学》中“髓减脑消，神机失用”本为“痴呆”的病机，郭军教授认为“髓减脑消”在老年性男科疾病中常见，而又以迟发性性腺功能减退、性欲低下等为多。患者多合并精神症状，如健忘、记忆力减退等，治疗以填精益脑为大法。戚广崇教授[3]善用膏方治疗性腺功能减退，通过“缓而补之”的思路，选用鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶等血肉有情之品填精益髓，培补脑肾。路艺教授[4]针药结合，善用“神门、内关”等宁心益脑的穴位，辅以生精荣神之品，治疗性腺功能低下也有独到优势。

1.2 脑心失调，精室失用

古今医家言情志者多责之肝，实则不尽如此。张锡纯曰：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，即心神能识别外界反应，并作用于脑。人之有欲望乃心之所感，感应之后传脑，脑传于肾，在脑心主精神意志的作用下，影响“肾”的功能表达。况性生活是主动行为，其正常的进行亦受脑心之神的统摄和指挥。脑神失调则神无所依，情志不遂。现代医学研究表明，过强过久的精神刺激可导致大脑皮质、皮质下高级中枢及脊髓低级中枢功能紊乱，失去正常整合、协调作用，引起大脑皮质对性兴奋抑制加强，导致早泄等性功能障碍的发生。这也进一步佐证了由脑至精室，整个复杂的过程彼此衔接，在脑心共主精神情志功能正常的基础上，阳事才可无碍。此外，慢性前列腺炎、良性前列腺增生的患者，一半以上存在精神心理因素和人格特征改变[5]，影响身心健康和生活质量。这种精神、情志的异常又会进一步伤及心脑之神，加重排尿不适。

2 男科疾病以肾为核心

中医学认为，男子生殖以肾为主导，其他脏腑共同参与，是一个基于“整体观念”“形神一体观”的过程。《内经》中即提出以“肾”为轴心的男科学说，为中医男科学的发展奠定了理论基础[6]。从古至今，诸多医家治疗男子疾病亦以肾为核心[7-8]。盖肾为先天之本，主藏精，为天癸之源，主阴器之用，使人体具有生殖的能力。

2.1 肾阴不足，心肾失交

肾阴实则闭藏强[9]，阴生阳长，相互制约，使阴器得滋，精液藏泻有度。若火不足或离位，相火则易妄动，而见病理性遗精、阳痿、早泄等。傅青主在心肾相关疾病的治疗上，认为“心无肾之水则火炽，心必得肾水以滋润”[10]。陈士铎亦认为肾中水火充足则龙雷之火下安于肾宫，强调肾阴制阳的作用。[11]可见，肾水不能上济于心，致心火偏亢，心神受扰，而心肾失交，患者在伴以上疾病的同时，亦可兼见心烦意乱、失眠等表现。治疗上以交通心肾、泻南补北为大法。如张绍舜教授[12]基于傅青主“补心即当补肾, 补肾即当补心”之旨，拟以黄连阿胶汤加肉桂，治疗心肾不交型男科疾病，以黄连阿胶汤泻南补北，又恐君火抑制太过，稍添色赤归心之肉桂以顺其性，亦可达阳中求阴之效。

2.2 肾精不足，脑肾失济

《素问·上古天真论篇》以“八”为周期对男子生长发育和生殖进行了详尽的叙述，认为二八则“肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。肾精足是充养精室的前提条件，也是髓充而神清的重要保障。精室藏泄有度，精窍开阖有序，精满外溢故能“有子”。郭军教授认为肾与脑关系密切，因脑为髓海，赖肾精以养，脑髓充实则元神清灵，精力充沛，思维灵活，辅助心神支配躯体。谭新华教授辨治男性不育症于大队补肾生精药物中稍用蜈蚣[8]，盖蜈蚣善调脑神以助性欲，同时通络以入脑，引诸药达脑。此外，肾有不足，藏泄无度，溺窍开闭无序也可出现排尿异常。此型多肾精亏损，肾气无以化，气虚难以协精充养神明，以致神机失用，肾主司小便功能失常。

2.3 肾阳虚损，阳事不兴

肾阳旺盛是男子性事的基础，因男子属性为阳，以阳气用事，故能使阳事得兴，且阳能化气，又可助溺窍而利水道。肾阳不足、肾气不行，致气虚无力，一则使血液失于阳气之推动，终为精室瘀滞，久蕴化热，发为精浊；二可致会阴部、肛门等刺痛不适，以使阴络失养，发为阴冷、阳痿等症；三因水液气化无权，膀胱失司发为尿频、尿急、尿无力等症。其中尤以男子性功能障碍为多。门成福教授[7]多从“命门火衰”论治阳痿，收效显著；金保方教授[13]亦从“培补肾阳”入手，更增川芎补血清头以入脑、郁金解郁宁神以归心。同时对于病程较长者又恒用虫类药，取其飞升走窜之性以旺性欲。对于其他证型的性欲减退患者，适时适量加用淫羊藿、枸杞子等兴阳之品促进精液的分泌，提高精囊的饱满度，对于男子性欲的改善也有一定帮助。

3 精室失用是脑心肾失调的最终环节

精室是男子特有的生殖器官，广义上包括睾丸、附睾、输精管、前列腺等[14]，由肾所主，并与冲任相关，具有化生和贮藏精子、维持男子性功能及开阖精、溺之窍的功能[15]。其所藏之精气恒需充盈以促进生殖机能的正常发挥，精气充足则欲强易育。又因其分泌储藏男子生殖之精的功能似脏，其排泄精液的功能似腑，故属奇恒之腑范畴。精室以通为用、降为顺，具有易虚易瘀的特点[16]。最虚之处便是容邪之所，若精室空虚，湿热、浊毒可趁机内袭，此正合明代徐春甫所说“惟夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘”。又因精室位居于下，易受湿热、瘀滞之侵袭，如不洁性交、外感花柳毒邪，或饮食不节，湿热下注，常可逆行而内淫精室，发为精浊等症。治疗上多采取清透郁热、利湿解毒、活血化瘀之法[17]。

《医经精义》云：“男子藏精之所，尤为肾所司”。精室与肾相连，赖肾藏精、主水等功能的正常发挥。亦与脑、心联系紧密，主要反映在神志的异常，致精室藏泄开合失宜等方面。因此精室失用不仅是大部分男科疾病发病的最终环节，在一定程度上也是脑、心、肾功能失调的反映。

4 “脑—心—肾—精室”轴理论扩展

4.1 心身同调，形神兼顾

中医心身医学侧重 “心”和“身”的统一，力求达到《黄帝内经》中所提倡的“天人合一”“形神合一”境界。《内经》中“喜伤心”“恐伤肾”以及“百病生于气也”等皆已表明前人已对“心理因素影响躯体症状”有了较为充分的认识。在对于心身疾病的治疗上，《内经》也最早提出通过调畅情志来达到预防疾病的方法，如“恬淡虚无……精神内守”等。基于古人对心身医学的认识，后世医家亦在“形神兼顾”上有所发展，施以“调神以治形”“治形以疗神”等法，培养患者的积极情绪，增强自信，最终达到气顺血和，脏腑协调的目的。如李波教授[18]治疗阳痿时以开心温胆为思路，使患者心结得开，并重视对患者平素情志问题的开导，达到心身兼顾的目的。周青教授[19]在论治男性不育症时，认为情志因素如过度抑郁、焦虑可影响患者的精子生成，治疗上不仅重视用解郁安神之品以调情，还强调心身同调的重要性。

“脑—心—肾—精室”轴理论既涵盖了古人所讲的“形神一体观”，突出精神情志在男科疾病中的重要地位，强调“神变及形”，即精神症状影响男科疾病的发生、发展和痊愈的全过程，又进一步说明“形变及神”，即躯体症状亦可反过来影响精神心理。如慢性盆腔疼痛的男性患者常表现出心情不舒的症状，即便治疗得当，患者亦觉疼痛如前。因此，除了了解患者所处的社会环境与人际关系，普及正确的疾病观念、指导正确的行为习惯以及适当的言语安慰等方面外，还需要进一步通过中医药的干预提升临床效果。基于“脑—心—肾—精室”轴理论，以调养心脑之神为大法，选用贯叶金丝桃，以其入脑窍，畅情志，配合远志、石菖蒲、甘松、薄荷等，脑心同调，醒脑安神，亦取得良好的治疗效果。

4.2 整体为主，结合局部

中医学从整体上把握精室的病变,既重视其局部改变,又着眼于精室疾病所引起的整体反应,从全身考察其阴阳失调的表现。人体内部各组织器官不是孤立的，而是相互协调和制约的有机统一体。精室是整体中的一部分，故其发病与五脏均存在一定的联系。如张春和教授应用小建中汤加味治疗病理性遗精，从五脏综合考虑，整体辨证[20]；孙自学教授则从“五脏及肾”的角度，明辨精液不液化的病因病机[21]。可见，治病着眼于整体，维持各脏腑、形体官窍功能的完善与协调，促进精室功能的正常发挥，亦被众多名家重视，在中医男科学中应用广泛。

郭军教授认为，男科疾病的发生虽与五脏相关，然又以“脑、心、肾”为要。盖脑、心、肾、精室以精血为基础，以督脉为纽带，彼此连接紧密。肾主控精室之用、脑心调节精室藏泄，共同维持人体的生殖机能。在整体观念的指导下，肾精足、髓充而神清，调节精室藏泄，使精窍开阖有度。此外，心主血脉，位于脑、肾二者之间，起枢纽作用。心在上携心阴、心血以荣脑，使脑神得养，在下行血以助肾，维持肾和精室的正常运转。故在治疗上讲求着眼于全局，注意对整体的调节，不仅包括脑、心、肾、精室的同治，还包括宁心益脑、调养脑肾等，最终作用于精室，治疗男子不育症、性功能障碍以及前列腺疾病。

此外，局部治疗在某些方面也有自身的优势，如5型磷酸二酯酶抑制剂也是阳痿治疗的引经良药[22]，患者有无相关症状均可选择性应用。盖以其起效快，能迅速作用于局部，短时间内改善勃起硬度、夜间勃起及晨勃情况，往往有利于患者自信心的恢复，提高夫妻双方的满意度，一定程度上调节患者的心情。因此，对于心因性男科疾病，基于中医的整体观念联合西药，在改善局部症状的同时，对于整体症状的改善也有一定帮助。

5 “脑—心—肾—精室”轴的用药特色

基于以上论点，对“脑—心—肾—精室”轴理论较为常用的药物组合总结如下，以资临床参考。

5.1 远志—鹿角胶—车前子

脑神调控失常，肾藏泄无度，精室失用，精窍开闭无序，可出现排精异常，导致男性不育、遗精、早泄等。基于“脑—心—肾—精室”轴的用药规律，对于肾精不足伴神志不宁的患者，选用“远志—鹿角胶—车前子”组合。远志宁神益脑，鹿角胶生精，贾玉森教授常用之治疗不育等男性疾病[23]，言其精血同补，又助阳以解精室之虚寒；金保方教授的二地鳖甲煎亦重视鹿角胶等血肉有情之品的应用[24]。然其性温且较为滋腻，临床中不少患者久服后觉口中黏腻、口干等，故以车前子为佐，既可监制其热，又使药效达于精室，且防滋腻之弊。对于腰部刺痛、唇暗、脉涩等血瘀症状明显的患者，可增川芎、川牛膝以调达一身气血。此外结合取类比象，亦可加菟丝子、楮实子等用药部位为植物种子的生精固精之品。

5.2 贯叶金丝桃—酸枣仁—五味子

脑心共主神明，统摄人的情志，脑心失调也会影响肾和精室的功能。患者往往生活、精神压力较大，用脑过度，或淫思过重，出现性功能障碍，如性欲淡漠、勃起功能障碍，同时还可出现迟发性性腺功能减退等疾病，而兼见心神不宁、失眠、头晕乏神、注意力不集中的症状，此皆属情志因素，以肝论之多有局限。在用药上，亦需结合“脑—心—肾—精室”轴的用药规律，以醒神宁心为相关治法。以贯叶金丝桃入脑醒神，内含多种活性成分可同时抑制5-羟色胺、多巴胺及去甲肾上腺素的摄取，改善抑郁状态[25]，酸枣仁宁心以助神安，五味子滋水之中又具收敛之性，王劲松教授[26]擅用之交心神、安神志，更言其交通心肾，治疗心肾不交男科疾病尤佳。王琦教授[27]亦常将酸枣仁与五味子合用，通过补心阴、益心气之思路，治疗心肾不交之阳痿、性欲低下等。盖此三者彼此衔接，作用于整体，注重全身症状的调节。若伴情志抑郁不舒、信心不足者，亦可增丹参、合欢花等宁心荣神之品以畅情志。

5.3 连翘—莲子心—生大黄

忧思郁怒，心神不宁，化火扰神，致精室失职[28]，或感受外邪，内郁化热，或饮食不节，积而生热等出现以郁热或湿热为主要临床表现的症状，如郁火下袭，导致小腹及尿道口灼痛、精关受扰出现遗精等。基于“脑—心—肾—精室”轴理论，临床采用“连翘—莲子心—生大黄”组合，以连翘性升浮，善宣散，合莲子心、大黄上下同调、内外同清，达到整体施治的目的。张锡纯言“连翘可利小便”，以其清透之性，又善清精室伏火，导邪由小便而出。若患者脉沉而有力，亦可遵国医大师李士懋之旨，在此基础上合用新加升降散，通达内外，升清降浊[29]。此外，对于病理性遗精初起的患者，亦需进行必要的心理疏导及生活方式的指导等，将以往类似痊愈病例为其陈述一二，建立患者对医者的信任和积极配合治疗的态度，以此突出心身同治在心因性疾病中的作用。

5.4 益智仁—肉桂—乌药

脑肾失济，协调无度，则溺窍开阖失司，小便不利。临证中此型多肾阳不足，脑髓不充，以致神机失用，患者多表现为尿频、尿急、排尿不尽感，亦可见心烦不舒等心理症状，可选用“益智仁—肉桂—乌药”组合。曾庆琪教授治疗男性下尿路症状善于寒热并用，以益智仁、台乌药为基础，温阳补肾之中又常兼通窍之意，对于命门火衰又常兼心理症状者尤佳[30]。肉桂味辛而甘，《医学衷中参西录》言其“性能下达”，以其色赤归心，补助君火，又兼温助下元之效，又禀桂枝助阳化气之意，故用之以交通心肾。亦可用龙骨、牡蛎各30 g以安定心肾，对慢性前列腺炎、前列腺增生所引起的轻度焦虑、抑郁、失眠等效果明显。同时敛神之中，又以兼通窍之品，如通草、路路通等，药性平和，寒热皆宜。另外，若患者盆腔疼痛不适，可根据疼痛的严重程度酌情选用三棱、莪术等以止局部之痛，虫类药如地龙、桑螵蛸等亦可随证用之[31]。