汪机《外科理例》治疗痔漏特色及医案赏析

钟凌燕 石荣 李阳 王菁

汪机，明代新安医学的奠基人，其代表作有《石山医案》《医学原理》《推求师意》等多部医学著作。汪氏善于汇集各家之说，特别在外科方面有独到的造诣，《外科理例》为汪机的外科代表著作。该书收录了前代医家，尤其是金元四大家关于痈疽疮疡的证因脉治，并附有汪机临床诊疗中所收集的特色医案，展现出其“治外必本诸内”的学术思想。《外科理例》卷四载有痔漏医案25例，虽篇幅不多，但极具代表性，充分展示了汪机治疗痔漏的思路及临证经验。笔者通过研习痔漏篇中的医案，将汪机对于痔漏的辨治心得总结，并举例特色案例加以分析如下。

1 “痔漏”病名辨析

从现代医学概念上看，“痔漏”包括痔和肛瘘两种疾病。痔是肛垫病理性肥大、移位和肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块[1]，肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道[2]。“漏”字通“瘘”字[3]，在古代医籍中，对于痔漏的概念多有混用和含糊不定，因此有“肠风、痔漏，总辞也，分之则异”[4]之说。早在春秋战国时期就有关于“痔”“瘘”的描述， 如《黄帝内经》中“陷脉为瘘，留连肉腠”[5]4，此时两者皆指人体孔窍中突出的肉球。《神农本草经》 中提到: “夫大病之主……痔瘘瘿瘤” , 其中始见 “痔瘘” 病名，即现代医学意义上的肛肠疾病统称。随着对“痔瘘”病因病机的深入认识，金代《疮疡全书》提出了“痔久则不治，渐成漏矣”，后世“痔漏”病名即始于此。但是应注意“痔瘘” 与“痔漏”之间尚存在一定的差异。“痔瘘”的广义概念指肛肠类疾病的统称，而在宋代《太平圣惠方》中“夫痔瘘者，有诸痔毒气……故名痔瘘也”[6],所言的痔瘘，则为肛瘘，此为狭义的概念。然“痔漏”概念广泛，既可为“痔疮”，也可为“瘘管”，如在《外科真诠》“痔漏……久不收口”[7]中的“痔漏”则为“瘘管”，因此需要加以区分及辨别。从《外科理例》中所载医案及主症上看，痔漏为广义的概念，且汪机遵从薛己思想，认为两者关系密切，痔疾久不愈合可成瘘，即“破而不愈，即成漏矣”[8]403，并将其分类为“串臀者、串阴者、串阳者”，形态虽多有不同，但治法上均遵循相同原则。

2 “痔漏篇”的治疗特色

2.1 参芪双补，固本培元

汪机为纠正金元时期滥用苦寒滋腻而形成的时弊，提出“大凡下血服凉血药不应，必因中气虚不能摄血，非补中益阳之药不能愈”[8]405，并根据《黄帝内经》营卫之论，结合朱丹溪、李东垣之说，构建“营卫一气”“参芪双补”的特色理论[9]，善用参芪，重视固本培元，调补气血。汪机继承薛己的思想，认为“夫受病者燥湿也，为病者湿热也”[8]112，认为湿邪是痔漏形成的病机关键，主张以祛湿为主，并根据兼证特点，将治法主要分为“滋燥除湿”“祛风除湿”“泻火导湿”“清肝导湿”四个方面，看似皆用寒凉，实则多缓多曲，时时顾护胃气。朱丹溪曰：“大肠下血，以胃气收功……胃气一回，血自循经络矣。”[10]过度使用寒凉药物易损伤脾胃，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，则水谷不可运化，下利大肠，变成泄利，泄则脾与二肠俱陷，导致痔疾加重。经统计《外科理例》所载25则痔漏病案中，出现补中益气汤、四物汤各达5次，皆为补益气血、健脾和胃之方药；用到人参的有14个，占到总案例的56%；用到黄芪的有10个，占到总案例的40%。汪机认为“参、芪味甘，甘能生血”，既可益气又能滋阴生血，参芪的气血双补即可“补营”,补人身之虚[11]，为补脾胃之圣药。脾胃和则营卫有所依，元气充沛，痔漏随之则愈，故其在诊疗中用参、芪至为纯熟，但并非专以参芪为治,临床实践中多根据病患体质及病机灵活加减。

2.2 顺天依时，法参时令

汪机善于结合时令的升降浮沉及其所属五行之间的生克制化进行选方化裁。不同于张仲景在《伤寒论·辨可下病脉证并治法第二十一》中认为“大法，秋宜下”，汪机认为秋时气机主潜降，故阴血亦顺天时而下陷，出现便后下血，理宜用升阳之品，阴血上升归经而痔血自止。他亦认为秋季多用升阳润燥之品，其中秋属“金”与肺相对应，而肺与大肠相表里，秋季燥邪侵袭可致津枯肠燥，发为肠腑病变，因此对于秋季的肛周疾病多配合滋阴润肠之品，如当归、郁李仁以润之。如一案“一人便血，春间尤甚，兼以腹痛”，汪机认为皆因春为肝旺之季，若肝失疏泄则见肝郁，郁甚则痛甚；而春季温热助肝贼脾，木土相凌，木火之余威致脾胃之水谷运化不通，形成湿热蕴蒸，灼气伤血[12]，故多见便血。此当以去湿热，柔肝脾，方用和血除湿汤。汪机临证时不拘泥于一法，善于结合四时季节随之变通治法。

2.3 审症切脉，不离体质

“善为脉者，必以比类奇恒，从容知之。”[5]汪机重视脉象与病症的关系，指出脉象是“气血之征兆”，批判当代外科医生不重视脉诊，并提出“切脉观色，医之大要”，擅长从痔漏的症候及脉象中自行鉴别，探寻病机，把握病情的发展趋势。在《外科理例》25例病案中，涉及脉诊病案有15例，可判定汪机认为脉象对于诊断病机至关重要。汪机亦重视患者的病史及体质，不拘于疾病的临床症状，根据实际情况对经方进行化裁。汪机门人程廷彝曾提到求诊患者多为“遍试诸医,历尝诸药……胃气之存有几希矣”[13]851,因此汪机诊疗痔漏患者时多结合既往病史，不一味使用寒凉药物，而是在此基础上“用参、芪以救其胃气”。而不同体质由于受先后天的影响，对某些致病因素具有较强的易感性[14]。因此汪机对于痔漏下血，认为富者多饱食酒色，久则伤脾，治宜清热燥湿联合益胃之品；贫者多苦于生计，思虑过度，心脾两虚，无法运行固摄气血而出现下陷及下血，治宜健脾宁心；妇人多经后冷伤，产育过劳，治宜调补冲任。仅下血一证，汪机治法不尽相同，灵活变通，不拘泥于一格，皆颇为得法，用之辄效。

3 病案举隅

汪机遵循“外科必本于内，知乎内以求乎外”，在治疗痔漏中多立足于根本，从内治外。通过《外科理例》25例病案可发现其善于调补气血，尤擅长于气的调理，并重视脉症结合，灵活辨证，此举例3则医案加以分析说明。

调补气血例案[8]403：一妇素患痔漏而安，因热则下血数滴，以四物汤加黄连治之则愈。后因大劳，疮肿痛，经水不止，脉洪大，按之无力。此劳伤血气火动而然也。用八珍加黄芩、连、蒲二剂而止，后去蒲黄、芩、连，加地骨皮数剂而安。

按 本证因妇人常“血不足，气偏盛”，痔漏发病多为冲任气血失调，且热邪与血搏结，损伤冲任，迫血妄行而致下血，为痔漏之初起期，治疗上以四物汤补血养血，兼以黄连清热燥湿。四物汤中当归、熟地黄滋阴养血，白芍养血和营，川芎活血行气，四药合用可补而不滞，滋而不腻。后因妇人过劳而耗气伤津，脏腑俱伤，冲任气血两虚，失于固摄，则经水不止，痔漏肿痛下坠。从脉象“洪大，按之无力”可知阴血两虚，阴不维阳，阳气无所依附则妄动而见热象，此时治疗上以八珍汤大补气血，加以黄芩、连、蒲以镇坠心火，监制人参温阳太过而致积温成热，气旺血衰之弊；气血冲和而冲任阴阳调和，经水自止，疮肿自收。病证后期忌过服寒凉之品，可去蒲黄、芩、连，加以地骨皮凉血养阴。

脉症结合例案[8]405：一人因痔疮怯弱，以补中益气汤，少加芩、连、枳壳稍愈。后因怒加甚，时仲冬，脉得洪大。予谓脉不应时，乃肾水不足，火来乘之，药不能治，果殁。火旺之月，常见患痔者肾脉不足，俱难治。

按 患者因脾胃气虚，中气不足，不能摄血而出现痔疾，当以补中益气汤以补气升阳，辅以黄芩、黄连以清热燥湿，枳壳入脾胃经以理气宽肠。后患者大怒，怒则伤肝，肝失疏泄而气血瘀滞，出现肛周肿胀不适，肝不藏血，出现便血，此因情志过极而再发痔疾。汪机治病结合脉诊与季节，认为“不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也”，冬季肾脉主石(沉)，患者脉得洪大，冬见夏脉，此为肾水不可制心火而成。《黄帝内经》曰：“冬得长夏脉……病善怒不治，是谓五邪”[5]42，冬见夏脉为五行相克季节脉象，属于不治之脉。火旺之月为夏季，若出现肾脉不足，多为脏腑亏败而不治。此例可看出汪机诊疗痔漏过程中重视脉象，强调脉症结合，不一味单从疾病治疗。有些医家不重视脉诊，一味以清热燥湿治法治疗痔漏，从而损伤正气，耗伤气血而使病情加重。

参芪双补例案[8]405：一人患痔，脉鼓浮，午后发热作痛，以八珍汤加黄芪、柴胡、地骨皮稍可。彼欲速效，以劫药蚀之，痛甚，绝食而殁。

按 该病案患者多午后发热作痛，此为日晡痛也，多因湿热、胃肠实热、虚证所致。汪机认为“寸口与人迎脉，小大等及浮沉等者，病难己”，并结合患者脉鼓浮，此为虚证之脉，而夫疮之贵敛，气血使然也，由此推断出此证为气血两虚。《素问》曰“血气不和，百病乃变化而生”[5]95，宜先治其本，再治其标，予八珍汤益气补血，在此基础上重用参芪、人参。《本草求真》曰：“黄耆……为补气诸药之最……与人参比较，则参气味甘平，阳兼有阴；耆则秉性纯阳，而阴气绝少。盖一宜于中虚”[15]，两者性味互补，皆为味甘，甘能生血，不惟补阳，而亦补阴；而柴胡、地骨皮退热除蒸，气血调和则痔疾愈。汪机重视调补元气，内和而外安，认为用枯药者宜先治其内，内愈而后可治其外也。而多数医家为求诊疗速效，往往单纯采用枯痔药以腐蚀痔疾，此为不妥之举。

4 总结

汪机在临床诊治中善于取诸家之长，推崇丹溪学说，为纠正医疗时弊而提出“参芪双补说”，在经典框架中形成一套具有自己及时代特色的治疗体系。在汪机看来，痔漏病情是复杂多变的，诊疗过程中需因时因人因地相结合，灵活变通，不可一味拘泥于古方。《外科理例》为明代著名的外科著作，具有较高的临床使用价值，对肛肠疾病的诊疗具有重要的借鉴意义，值得更多学者精研细思。