“明智选择”运动发展现状及对我国ICU临床护理的启示

刘雨安，张玉霞，樊晓辉，王雪皎，李乐之*

1.湖南中医药大学护理学院,湖南410208；2.中南大学湘雅护理学院

近年来，消除不必要的医疗保健和优化医疗护理价值在国际上备受关注。“明智选择（choosing wisely）”是由美国内科医学委员基金会于2012 年发起的一项运动[1]，其针对目前临床医疗程序过度使用的现状，发布了低价值医疗干预的“前五名名单”，鼓励医生和病人针对不必要的医疗程序展开讨论，以减少低价值，甚至会对病人产生额外伤害的医疗程序，以帮助医生和病人做出明智和有效的护理选择[2]。此运动被发起后迅速在全球兴起，目前已有20 多个国家和70 多个卫生专业组织加入[3]。重症监护室（ICU）病人病情危重且抵抗力弱，低价值的医疗护理程序不仅不会增加治疗价值，反而可能对病人产生加倍伤害，增加病人在ICU的痛苦经历，对病人预后产生不利影响。ICU 护士是病人的主要照顾者，为病人提供直接、全面的护理，可以一定程度上确保ICU“明智选择”建议的落实，减少不必要的医疗护理程序，促进危重病人的最佳护理实践。本研究通过阐述国际“明智选择”运动的研究进展，并总结其对我国ICU 临床护理的启示，以期为临床治疗、护理措施的正确选择提供参考。

1 “明智选择”运动的发起背景

对病人实施低价值或不必要的医疗、护理程序在全球范围普遍存在。已有研究显示，美国医疗支出中约30%是不必要的[4]。目前，使用低价值或不适当的治疗措施主要体现在以下方面：①筛查、检查的不适当使用。筛查试验的不适当使用现象较为严重[5]。一项美国的调查显示，在极低风险女性中，69%的人过度使用宫颈癌筛查[6]；一项瑞士的初级保健研究发现，14%的结肠镜检查属于不适当使用[7]；韩国发起的一项甲状腺癌筛查项目使甲状腺癌诊断率增加了15 倍，在一个治疗中心，因直径小于1 cm 的肿瘤而接受手术的病人由14%增加到56%[8]，但其死亡率并无明显改善。有学者认为韩国的甲状腺癌筛查99%是不必要的[9]。在ICU 常规进行的实验室检测中，高达48%的检测结果为正常，32%的检测结果为连续正常[10]，说明目前临床中过度使用筛查、检查程序现象严重，不仅会导致医疗资源浪费，而且可能给病人造成其他伤害。②药物过度使用。在药物的过度使用中，最具代表性的是抗生素的不适当使用。已有研究表明，住院期间20%～30%的抗生素治疗是不必要的，且抗生素的过度使用可能造成许多药物不良事件发生[11]，如细菌耐药性增加、过敏反应增多等。③治疗程序过度使用。治疗程序过度使用包括不必要的开放性手术或其他外科治疗程序，其在高收入国家较为常见[9]。④临终关怀中的积极护理：在病人生命末期进行不适当的治疗和护理普遍存在，包括徒劳的插入侵入性管道、无效的静脉营养、无效的药物治疗，甚至是加速死亡的化疗[9]。

2 国外“明智选择”研究进展

2.1 “明智选择”运动的发展现状 美国内科医学基金会在2012 年发起了“明智选择”运动，其注重医生与病人之间的对话，要求专业协会列出低价值五大医疗服务项目，即“医生和病人应该质疑的5 件事”，包括检查、治疗、护理等，这些项目被普遍使用，但其必要性受到质疑[12]。此运动发起之初主要针对临床医生，之后迅速发展为针对所有医疗服务提供者，如今越来越多的国家和领域的专业组织已加入此项运动，推荐改善决策和实施以病人为中心的护理。加拿大“明智选择”以美国“明智选择”运动为蓝本，于2014 年启动，目前已发布300 多条“明智选择”建议[13]；英国“明智选择”同样倡导加强病人与医务人员之间的对话，要求所有皇家学院和院系确定各自领域常用的5 种需要质疑的方法或程序[14]；意大利发起“慢速医学”，倡导“做得更多并不意味着更好”，通过减少检测和治疗来提高护理质量和适当性[15]；此外，澳大利亚、瑞士、新西兰、巴西、韩国、印度等国家也均参与了“明智选择”运动[16]。

美国重症护理护士协会（AACN）是第1 个参与“明智选择”运动的护理组织[17]，随后，加拿大、澳大利亚、荷兰、奥地利等国家的护士组织陆续加入此项运动，编制了不同领域的护理明智选择清单[18]。迄今为止，“明智选择”运动已覆盖众多领域[19]，如重症医学、老年医学、儿科学、精神病学、家庭医生、肿瘤学及安宁疗护等，且相关组织对“明智选择”的建议仍在不断进行审查与更新。自2020 年以来，各国也陆续推出了关于新型冠状病毒肺炎治疗、护理及预防的“明智选择”建议[20-22]。

2.2 “明智选择”运动在危重症护理领域的研究进展 美国重症护理护士协会通过与重症监护协会合作加入了“明智选择”运动。重症监护协会主要致力于重症病人的诊治，由4 个主要的卫生组织组成，即美国重症护理护士协会、美国重症医学会、美国胸科医师协会和美国胸科学会，其制定了5 项ICU“明智选择”的具体建议，在国际上受到广泛认可[23]：①不要每隔一段时间（比如每天）就安排1 次检查，而是根据具体的临床问题来安排。②在血红蛋白浓度大于7 mg/dL（70 g/L）、血流动力学稳定、无出血的ICU 病人中，不要输注红细胞。③营养充足的危重病人在ICU 的前7 d 不要使用肠外营养。④接受机械通气的病人没有明确的指证和每天减轻镇静的尝试，不要使病人深度镇静。⑤在向病人及其家属提供姑息护理的选择之前，不要继续为死亡风险高或功能严重受损的病人提供生命支持。随后，澳大利亚和新西兰重症监护协会就临终护理、侵入性器械、贫血、镇静剂和抗生素的使用等问题提出了建议[24]；加拿大重症监护护士协会联合加拿大重症监护协会和呼吸治疗师协会发布了重症监护“明智选择”的5 条 建 议[25]。

ICU 护士作为重症病人的主要照顾者，直接参与病人的各项治疗、护理活动，在“明智选择”运动的实践中处于重要位置。护士可以更有力地促进“明智选择”的发展，提高重症病人的照顾质量与效率。

3 “明智选择”运动对我国ICU 护理的启示

3.1 基于循证实践发展“明智选择”的建议和条例大量的诊断、检查和医疗护理是ICU 医疗工作的重要特点，低价值的医疗程序一方面可能对病人产生伤害，另一方面也直接增加了护士工作量。有学者对提高护理质量的文献进行系统回顾，强调减少不必要的护理程序对促进高价值护理具有重要意义[26]。故建议在未来ICU 护理工作中，参照国外研究成果，基于临床实践，找出对病人进行的低价值医疗护理服务，制定与发展适合我国的“明智选择”条例和一系列“不建议做”或“需要质疑”的护理项目清单[27]，系统地从现有的临床实践指南中总结，使用严格的循证医学方法确保高质量推荐[28]的提出，以减少不必要的护理程序，减轻护士工作负担，促进临床科研的良性发展及循证护理学发展，进一步优化护理质量，提高护理水平。

3.2 促进病人、家属与医务人员之间的对话 加强病人与医务人员的交流，促进“共享决策”是“明智选择”运动的基础[29]。通过与病人进行充分沟通，可以使病人了解自身病情、相关检查和治疗措施的利弊；同时也使医生了解病人的个人喜好与选择偏向，从而促使双方达成既基于现有最佳证据又符合病人价值观的共同决策[30]。已有研究表明，通过使用以病人为目标的教育材料或共享决策工具，让病人参与到其临床决策中去，可以减少低价值的治疗、护理[31-32]。护士是医生与病人之间沟通的重要桥梁，在了解病人性格、喜好及教育病人方面发挥着重要作用。建议护士熟练使用各种沟通工具与技巧，明确交流目标，加强与病人及其家属针对医疗、护理决策的交流与教育。可参考英国“明智选择”运动列出的4 项应与病人讨论的问题：①有哪些好处？②有哪些风险？③有哪些选择？④如果我什么都不做会怎么样？[29]与病人交流。此外，澳大利亚“明智选择”运动也提出类似的5 项问题，有利于帮助和促进交流进行。

ICU 中病人多为急危重症，许多医疗、护理措施会给病人带来极大的痛苦但收效甚微，因此，建议举办家庭会议或实行以家庭为中心的查房，充分与病人家属或决策代理人进行交流，以代替重症病人做出最佳决策。

3.3 监督、提醒医生减少低价值程序 过度的、不适当的检查和治疗会对病人产生不利影响，如抗菌药物过度使用、不必要的侵入性管道、过多的静脉采血或频繁的影像学检查等都可能产生副作用，严重威胁病人安全。因此，护士需参与病人的临床决策，加强与医生沟通，对医生进行监督与提醒，以减少医嘱中的低价值程序，保障病人医疗安全与利益。

3.4 使用辅助工具促进“明智选择” 落实“明智选择”运动仍面临较大挑战，为此，国外学者建议使用电子病历系统和决策支持系统促进运动发展[10,33]，即当医生开具医嘱时，若医嘱内容不符合基于循证依据得出的“明智选择”建议，或不符合记录中病人的选择、喜好或治疗目标，系统会自动弹出提醒，提示医生进一步审查此项医嘱是否合理或必要[34]。此外，也可使用ICU 清单减少非必要诊断、加强审计与反馈、及时评估和更新病人的治疗目标等为病人做出最有利的选择。

4 面临的挑战

4.1 公众教育 当人们怀疑自己或亲人有某种疾病时，第一反应是上网搜索相关症状或通过在线咨询“医生”获得治疗、检查建议[35]，随后，他们会直接要求医生为他们进行这些特定诊断、检查或治疗干预，而并不考虑其是否真的需要此项检查。有学者指出，公众往往意识不到治疗程序存在的相关风险，如他们认为拍X光测试就像拍照片一样没有风险[29]。可见，倡导“明智选择”运动不仅需要依靠医务人员，还应对公众进行基础医疗知识宣教。开展较为广泛的公众教育运动挑战巨大，无论是社区还是医院，都应采取多种方式加强公众的基础医疗知识普及[36]，如举办讲座、张贴海报、印发知识手册、进行家访等[10,37]。有学者针对常见的治疗与测试编写了解释材料——“何时需要，何时不需要”，且该材料已被翻译为多种语言[16]。

4.2 医护人员教育 “明智选择”运动倡导的“少即是多”原则常与人们的传统思想矛盾，加之受目前医疗环境影响，医护人员担心对病人造成漏诊或治疗、护理不足，因此会加强检查和治疗措施的实施[16]，容易造成低价值医疗程序的过度使用。因此，需加强医务人员相关教育[23,38]。有学者认为，在医学教育（本科、研究生和继续医学教育）中反复灌输“明智选择”原则十分关键；同时，培养卫生专业人员，改变其态度及行为，从培训之初就使其形成正确的观点也十分必要[6,16,33]。

4.3 制定合适的评定标准 如何判断一项医疗程序在临床中是否具有价值仍是目前广泛面临的难题，其要求医护人员在减少不必要医疗程序的同时，避免造成治疗、护理的不足或遗漏，这对临床医护工作者的科研能力与教育水平提出了更高要求。建议今后加强对医护人员循证科研能力的培养，制定适宜的医疗程序价值评价标准，并对“明智选择”运动定期进行审查与评估[39]，保证建议清单的有效性。

5 注意事项

5.1 不以经济利益为目的驱动 无论是医务人员还是病人，都应明确开展“明智选择”运动的目的是提高治疗和护理质量、预防伤害、减少不必要及低价值的医疗程序，而不是将节约成本作为激励因素，更不是医疗资源的“定量供给”。已有研究表明，将成本纳入讨论会降低医生和病人的参与度，削弱公众对医院的信任程度[16]。因此，医护人员和病人应正确对待此项运动，不以经济利益为目的，驱动运动的发展。

5.2 仅提供建议不能代替临床决策 在“明智选择”运动参与过程中，众多卫生专业组织已为其领域制定了不同的项目清单，以实现治疗、护理高价值和符合病人的目标。但这些“明智选择”运动条目不能代替指导方针，不能取代医生和病人之间的讨论或独立的医疗判断[40]，最终的医疗决策还应以临床实际情况为准。

6 小结

“明智选择”运动旨在加强医务人员与病人之间的对话，对临床决策做出最佳选择，此运动已在国际上广泛开展，并取得一定成果。受客观条件影响，我国尚未加入此国际运动，对临床中低价值的医疗、护理措施研究较少，人们对此项运动的认知及意识也较为欠缺。在今后的研究与工作中，建议探索我国临床中可能存在的低价值护理措施，并在此基础上借鉴国外“明智选择”运动已有成果及经验，结合我国临床实际，经过循证研究，探索出适合我国的“明智选择”建议；国家及医疗机构相关部门应加强对医疗资源的重视程度，尽快出台相关政策、规定，鼓励此类运动在我国的开展，以减少临床中不必要的、低价值的医疗、护理程序，进一步保障病人医疗安全，节约医疗资源，提高护理质量与效率。