虚实辨证治疗崩漏临床经验浅谈

王辉军，陈陆媛

（1.湖北省建始县中医院，湖北 建始 445300；2.湖北省建始县疾控中心，湖北 建始 445300）

0 引言

崩漏是妇科急症中常见之血症，即月经周期紊乱，经血非时暴下不止或淋漓半月不尽称为崩漏[1]。西医认为崩漏是多种疾病导致的女性体内生理病理变化的常见症状，而并非一种独立的疾病。由于当今社会女性工作强度的明显加大，并且还要承受来自社会和家庭的责任，使女性承受着更大的精神压力，加之各种避孕药的不规范使用，药物流产和人工流产等原因，导致女性内分泌失调，月经周期紊乱，故使此病的发病率呈上升趋势。本人在中医治疗妇科疾病中有着一定的临床实践经验，尤其是治疗崩漏，经验丰富，疗效显著。崩漏不止有四，一则血热迫血妄性，二则血瘀阻碍血行，三则脾胃气血亏虚，四则肾气亏损。概而论之，皆为虚实之变。

1 崩漏的病因病机分析

月经的产生依赖于天癸、气血、冲任、脏腑的共同作用于胞宫的结果，任何一个环节的功能出现紊乱，都会导致月经非时而下，下而不止。内经云：百病所生，皆有虚实[2]。归纳崩漏的原因，不外乎虚实二者。脾虚则不能制约经血，肾气虚则封藏失司是虚证；血热迫血妄行，或冲任不通，胞脉受阻是实证。崩漏的病因复杂，故在临床中应当解读病因，明晓内涵；辨析病机，病证合参；综合对策，灵活治疗。

1.1 血热。或素体阳盛血热者，或七情内伤，肝郁化热者，或湿热内蕴者，皆易发生血热型崩漏。气血按阴阳之划分，血为阴，气为阳，阳主动，阳盛则易化热而致血海沸溢。女子以肝为先天，冲任二脉隶属于肝脏，冲任功能正常是月经正常的条件之一。肝主藏血，有贮藏血液，调节血量，防止出血的生理功能[3]。月经的常与变和肝主疏泄的功能密切相关。若情志不舒，肝失疏泄，肝气郁结而化热则迫血妄行，崩漏成。湿热郁久不解，伤至营血分，血遇热则流动加快，易崩漏。

1.2 血瘀。无论是脾气虚还是肾气虚，都可以导致气无力推动血行，气滞而血瘀，瘀阻冲任，血行不畅而淋漓不尽。血阻胞宫，瘀血未去，新血难安，血不归经而加重出血。

1.3 气血亏虚。“气血不和，百病乃变化而生”[4]。女子属阴，以血为本。气为血之帅，血为气之母，气血亏则不能润养脏腑，不和则正气衰，百病乃生，故治疗崩漏应重视气血关系。脾为气血生化之源，气机升降之枢纽。“脾主裹血，温五脏”[5]，脾气虚则不能统血而下陷，发为崩漏。

1.4 肾气亏虚。肾为冲任之本，胞脉者系与肾。因此肾脏的功能直接影响冲任的充盛和通畅，《诸病源候轮》指出：“冲任之根本，不能治约经血，故血非时而下”[6]，崩漏的基本病机是肾虚。或先天禀赋不足，精气未充；或房事不节；或体质虚弱，生产过多都使得肾气亏损，封藏失司，冲任不固而不能制约经血，出现崩漏。

2 崩漏分型论治

治疗崩漏要从全身症状出发，并结合虚实辨证治疗。虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则补中有通，攻中有养。实证采取疏肝理气活血，通经化瘀，清热凉血。虚证采取补益气血，或健脾，或益肾，按其所治，见效良好。

2.1 实证

2.1.1 实证之血热：血热者，实证也。万全曰“崩中多因气虚，不能收敛气血，加之积热在里，迫血妄行，故令暴崩”[7]，该症多见血色鲜红。势急，面红，口渴，舌红脉数。临床上治疗该病多用清热固经汤加减，湿热者加黄柏，连翘清热去湿；肝阳亢者多加柴胡，龙胆草清泄肝热；素体阳盛者因加麦冬，生地滋补肾阴。

2.1.2 实证之血瘀：肝藏血，主疏泄，肝的功能在妇科中表现为使气机通畅，情绪开朗舒畅，调理月经。气以通为顺，情绪抑郁致气机阻滞，血行受阻，瘀阻脉道，故经行脉外。经血非时而至，时出时止，舌紫黯，脉沉弦而涩均为气滞血瘀之征。治法是疏肝理气，活血化瘀，止血固冲。方用逐瘀止血汤加减。此方不仅能解行血分瘀滞，又能解气分郁结，使血活气形，瘀行经通，诸证可逾。对于血瘀，最主要是调气机，即用桔梗、柴胡之升，枳壳、牛膝之降，且柴胡，桔梗的用量要多于枳壳和牛膝，显示其升降并用，以升为主的特点，旨在有助于逐瘀下行且不伤正。气机郁滞较重者，酌加乳香、没药等破血通经、理气止痛；少腹疼痛者，加香附、益母草以行气活血止痛。

2.2 虚证

2.2.1 虚证之气血虚弱：素体脾胃气血虚弱，中气下陷，不固则血溢。则症见头晕眼花，气短，神疲倦怠，食欲缺乏，羸瘦萎黄。舌淡苔薄，脉沉缓。治宜补血养血，益气调经。方用人参养荣汤加减。心慌不易入睡者酸枣仁，远志，茯神；加小腹隐痛者，倍白芍，酌加阿胶，益母草。

2.2.2 虚证之肾气亏虚：治疗崩漏的一个重要原则就是补肾益气。肾阴、肾阳均为肾气的两个方面，二者存在动态平衡。这种平衡一旦被破坏，就会出现肾阴亏虚或肾阳不足，则致崩漏。腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡，苔薄白，脉沉细或细涩均为肾气亏虚之象。治法宜补肾益气，调理冲任。方用加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、党参，黄芪。手足心热，颧红，脉细数者酌加生地，麦门冬；畏寒，腰痛，小便清长，大便溏薄者加补骨脂，鹿角胶。肾阴虚者多用六味地黄丸加补益止血药，肾阳虚者多用右归丸加减。此方在临床实践中常用，效果显著。

3 经典案例分析

3.1 案例分析1。李某，女，24岁，2017年10月5日就诊。患者月经紊乱8月余，15岁初潮。月经周期不稳定且月经量多。诉平时月经来潮时腰膝酸软，头晕，耳鸣，乏力，劳累时加重，乳房胀痛，月经量多，色淡，五心烦热、舌红，苔薄白，脉细数。中医诊断：崩漏（肾阴亏虛）。治法：补肾滋阴，固冲止血。处方：熟地50 g、炒山药50 g、泽泻15 g、茯苓20 g、丹皮15 g、枸杞子20 g、阿胶20 g、制龟板20 g、女贞子20 g、旱莲草20 g、仙鹤草50 g。服药3剂后好转，时间为2017年10月8日，量减少，色淡，三天净。继服此方。2017年11月5日复诊：经量恢复正常，伴乳房胀痛，轻微小腹疼痛，腰膝酸软症状明显减轻。初方加香附、柴胡各15 g。服药5剂后症状缓解，量恢复正常，且经期规律。

按：患者肾气不足致冲任失调，不能摄血而致崩漏，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红，苔薄白。方以六味地黄丸加减，方中熟地，山药以补为主，补肾兼健脾。泽泻可防止熟地的滋腻之性。茯苓佐助山药健脾利湿，防湿气伤阴。丹皮可清热止血，清阴虚内热。枸杞子、制龟板、女贞子、旱墨莲均为补养益阴药。合用既能助肾气摄精，助阳同时滋阴，使阴阳调和。阿胶补血滋阴，仙鹤草收敛止血，两药合用，防止失血太过而损伤冲任胞宫。佐柴胡、香附等补肾同时疏肝理气，助经期正常。

3.2 案例分析2。赵某，女，36岁，2016年4月16日初诊。月经紊乱1年余，月经周期为15~20 d，淋漓不尽。2 d前来月事，经色红，量多且有血块。伴头晕，急躁易怒，经前乳房胀痛，有痛经，舌紫，有瘀点，脉沉弦。中医诊断；崩漏（气滞血瘀），西医诊断：功能失调性子宫出血。治法：活血祛瘀，理气止血。处方：当归15 g、炒白术15 g、丹皮10 g、生地25 g、炒白芍15 g、柴胡15 g、三七粉5 g、甘草6 g、芥穗炭10 g、薄荷10 g，香附15 g。服药3剂后，月经行，量少，色褐，一般情况可。继服此方，调理2月后，月经周期规律，经量恢复正常。

按：患者平素急躁易怒，肝疏泄功能失常，使得气机阻滞，冲任不通。瘀血内停，积于胞宫，故新血不安。气机郁滞，肝经不舒，故胸胁乳房胀痛。舌紫黯，脉沉弦为瘀滞之象。治疗此类型崩漏，常用平肝开郁止血汤加理气药，疏肝理气，祛瘀通经。以丹皮味辛能散，入血分，活血祛瘀。当归补血活血，调经止痛。三七粉，芥穗炭又可祛瘀的同时止血，防止大量失血。柴胡，薄荷，香附疏肝理气则血行瘀去。其中白芍配当归，能养血润燥，防止瘀血伤阴化热。炒白术甘温之品，能健脾益气，护正驱邪。甘草调和诸药。此方重在理气疏肝，祛瘀而不伤正，肝疏泄功能恢复正常，使气行则血行，瘀血去则病乃愈。

4 虚实辨证治疗崩漏总结体会

崩漏属中医妇科学常见病，治疗需要辨虚实，审因论治，对症下药。崩漏证型多样，主要从虚实两方面辨证。治疗崩漏的经验，从治疗药物方面看主要有四类，即理气化瘀药，清热凉血药，补益气血药，补肾药，主治崩漏的四个证型。从脏腑方面看，崩漏治疗主要有三：一为疏肝，肝气条达则全身气机畅通，冲任固血功能正常；二为健脾，脾气键则止下陷，且气能摄血，防止大量失血；三为补肾，补肾主要为补肾气，兼调和肾阴肾阳，肾主封藏，肾气足则藏血，血循经内。肾阴肾阳为全身阴阳之根本，亦是肾气充足的关键因素。临床上除了常规治疗以外，嘱患者忌辛辣，肥甘之品，多食易消化营养之品，规律作息湿度运动，保持心情愉悦。