李宝华教授治疗中风及其后遗症的经验探析※

徐海青 惠振亮 乔树真

(陕西省中医医院脑病一科，陕西 西安 710003)

中风又称卒中，是临床上常见的脑血管疾病，多发生于中老年人群，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点，主要表现有意识丧失、口眼斜、肢体活动不遂、言语不能或言语不利等[1]。近年来，随着社会发展，人们日常生活行为习惯也随之改变，各种不健康的饮食、睡眠、生活习惯，导致中风的危险因素越来越多，其发病率也持续增高，并且出现发病年龄年轻化的趋势[2]。

李宝华(1943—2013)，主任中医师，陕西中医药大学教授，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医。李宝华教授从事中医脑病临床及科研工作50余年，对中风及其后遗症的治疗具有独到见解，形成了其独特的学术思想。现将李宝华教授治疗中风及其后遗症的经验总结如下。

1 中风的治疗

1.1 急性期 李宝华教授认为，中风急性期属本虚标实证，其发病与虚、痰、瘀、风、火密切相关。机体正气亏虚，邪气趁机入侵，脏腑功能受损，气血运行受阻，津液输布失调，水湿不化，凝聚为痰，血行迟缓，滞留脉络成瘀，痰瘀内生，相互凝结阻滞三焦，导致脾胃升降功能异常，肝失疏泄，肝气郁结，日久化火，火扰风动，邪热风火充斥三焦，导致痰瘀化热，热结阻滞中焦，气机运行不畅，脏腑功能失调，腑气不通，邪气上扰，上蒙清窍，导致脑络气血逆乱而发病。由此可见，中风急性期病机以痰瘀阻滞导致经络不畅、气血逆乱为主。因此，李宝华教授针对性提出以醒脑化痰通腑为法进行治疗，其中以通腑泄热为主，意在通过疏通脏腑，釜底抽薪，使痰、瘀等邪浊随二便排泄，浊气下降，清气上升，气血得以敷布，而起到醒脑开窍的作用，并在中风急性期的临床治疗中起到了很好的疗效[3]。星蒌承气汤是由中国工程院院士王永炎教授创制的治疗中风病的经典方剂，适用于中风急性期及急重症的治疗，具有化痰通腑的功效[4-5]。王永炎教授认为，中风病机是“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”(《素问·五脏生成》，中风病位在脑，而星蒌承气汤功效为清热化痰通腑，重在治疗邪气阻滞中焦，属于上病下治[6]，这与李宝华教授的观点不谋而合，因此星蒌承气汤也成为李宝华教授临床应用最多的方剂之一。星蒌承气汤原方由生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星4味药组成，其中生大黄味苦性寒，泻下力强，可荡涤肠胃，推陈致新，又能清热泻火，解毒逐瘀；芒硝泻下攻积，软坚散结，辅助大黄通腑泄热；瓜蒌、胆南星清热化痰，宽胸散结，润肠通便。诸药合用，共奏腑泄热、清热化痰的功效，具有祛邪而不伤正气的特点。李宝华教授提出，除非中风急性期患者机体极度虚弱之外，应尽早应用通腑泄热之法，并在此基础上常加用虫类药物，认为合理使用虫类药对改善和治疗中风急性期症状，加速脑细胞的功能恢复，预防后遗症具有重要意义[7]。如水蛭可破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分；蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之，全蝎和蜈蚣配伍，相须为用，更是力专效宏。现代药理学研究表明，星蒌承气汤可提高痰热腑实证缺血性中风模型大鼠血超氧化物歧化酶(SOD)含量，降低丙二醛(MDA)含量，从而对大鼠脑缺血再灌注损伤有保护作用[8]；星蒌承气汤还能明显降低痰热腑实证脑出血模型大鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白细胞介素1β(IL-1β)水平，抑制炎性反应，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而起到保护脑细胞，减轻神经功能缺损的症状[9]。

1.2 恢复期 恢复期是中风急性期过后争取全面康复、预防并发症、防止中风再发、提高生活质量的关键时期，对患者日后神经功能缺损症状的改善尤为重要。

1.2.1 刚柔相济 李宝华教授临床根据中风恢复期患者的症状表现，以阴阳刚柔的原则分为2类，即阴偏胜和阳偏胜。阴偏胜者以虚证为主，肢体多为软瘫，肌张力下降，手足不能用，面色无华或萎黄，语声低微，气短乏力，语言不流利，小便多失禁或频数，大便不成形，舌脉见虚证兼有瘀血之象。阳偏胜者以实证为主，肢体多为硬瘫，肌张力增高，麻木或疼痛，面色多红或黯红，情绪多急躁易怒，言语不流利但语声洪亮，痰液、口水等分泌物多，大便多干涩、秘结，小便色黄量少，舌脉多实热之象。李宝华教授将上述两者异同简单归纳为4点：①肢体瘫痪的类型，即肌张力增高还是降低；②面色的阴阳属性；③语言蹇涩的阴阳属性；④脉舌的阴阳属性。该分类方法简单方便，其他症状只作辨证时的参考。李宝华教授继承恩师李敬慈主任刚柔相济的理论，分别采取治柔以刚和治刚以柔的治疗方案[10]。对于阴偏胜者以治柔以刚为原则，选用具有阳刚之性的马海治瘫片(主要药物组成包括马钱子、海风藤、水蛭、大黄、当归等)治疗，可明显增强患者肌力及肌张力；对于阳偏胜者则以治刚以柔为原则，选用具有阴柔之性的柔筋治瘫片(主要药物组成包括僵蚕、白芍、甘草、大黄、伸筋草等)治疗，以缓解肌肉痉挛，提高患肢灵活性[11]。临床实践中，患者病情并非一成不变，软瘫患者随着肌力的恢复，其肌张力也伴随增强，甚至出现硬瘫的表现，适时换服柔筋治瘫片，以柔筋活血，提高肢体柔韧性，对于肢体挛缩的硬瘫患者，在缓解肌肉痉挛的同时，酌情配服马海治瘫片，以增强患肢的肌力，促使其恢复活动能力，二者交替使用，取其刚柔相济、一屈一伸之意，可显著促进患者病情的恢复。我们又在李宝华教授上述两方的基础上酌情加减，研制出马海胶囊和柔筋胶囊，经过长期临床观察，对中风病恢复期的治疗效果显著[12]。

1.2.2 治未病 治未病思想是中医学理论的重要组成部分，主要是指在未病时加以预防，发病时尽早治疗，治疗中防止疾病传变，疾病变化后要及时处理，其核心思想就是在诊疗过程中增强机体的正气以达到祛邪防病的目的[13]。《素问·四气调神大论》言：“是故圣人不治已病治未病。”李宝华教授在中风恢复期的治疗中同样强调治未病思想，根据急则治标、缓则治本的原则，认为在中风急性期病性以实证为主，治疗当以祛邪兼顾补虚，迅速控制病情发展，而中风恢复期患者病情趋于稳定，是巩固前期治疗成果，稳定现阶段病情，促进神经功能恢复，预防中风后遗症及疾病复发的关键时期，也是体现中医治未病理论价值的重要时期。中风恢复期患者的病邪还未完全消除，身体还未完全恢复，稍有不慎仍有复发的可能，因此在康复治疗的同时更应做好预防工作，注意管理情绪，调整心情，养成健康的生活习惯，规律服用药物维持病情[14]。李宝华教授在总结前人经验的基础上提出“药养结合，防治一体”的观点。用药方面，李宝华教授常以六味地黄汤、补阳还五汤、补中益气汤等补益类药物化裁治疗，以补益元气，巩固正气，并规律口服心脑血管疾病的二级预防药物，调控好血压、血糖及血脂。调养方面，李宝华教授提倡避免接触可诱发疾病的危险因素，不吸烟，不饮酒，不熬夜，不食肥甘厚味之品，保证睡眠时间及质量，调节情志，适当的运动以增强体质，养成良好的生活习惯和饮食习惯。另外，对中风患者及其家庭成员进行系统的健康宣教也很重要，要让患者及其家属充分了解病情，增强自身保健的意识，认识到预防工作的重要性，自觉控制发病危险因素，是预防中风后遗症及疾病复发的根本所在。

2 中风后遗症的治疗

2.1 中风后认知功能障碍 中风后认知功能障碍是中风常见的后遗症，其发病率高，主要表现为中风后所导致的一系列诸如语言、记忆、理解、定向力、视空间能力等功能异常，可严重影响患者的生活质量，打击患者治疗的自信心，导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，可增加疾病的复发率、致残率及死亡率，给患者家庭和社会造成负担[15]。李宝华教授认为，中风后脏腑虚衰，肝肾不足是认知功能障碍发生的根本原因。肝藏血，肾藏精，中风久病亏耗,导致肝血不足，肾精亏虚，气血运行不畅，难以上充于脑,髓海空虚,脑失所养,神机受损，而出现认知功能障碍。李宝华教授据此研制了益智聪明汤治疗，全方由熟地黄、赤芍、郁金、山茱萸、何首乌、枸杞子、益智、黄精、丹参、川芎、石菖蒲、当归、地龙、胆南星、远志及补骨脂16味中药组成，具有滋补肝肾、活血化瘀、醒脑开窍的功效。研究表明，益智聪明汤对血管性痴呆具有确切疗效，可明显提高大脑功能的可塑性，促进认知功能的恢复[16]。另外，李宝华教授对于中风后认知功能障碍患者的康复训练也十分重视，认为在发病早期进行认知功能康复训练对于改善认知功能及维持残存脑功能非常必要。研究表明，有效的认知功能训练能保持思维活跃，促进大脑的感受器接受冲动传入，使丧失的功能部分或全部恢复，有利于大脑功能的可塑性发展，认知功能的恢复程度还可直接影响着患者肢体及其他功能的预后[17]。如鼓励患者进行计算、默写、记忆、阅读、绘画等，通过丰富的视、听、触多种感觉对大脑进行刺激，以促进认知功能障碍的恢复。

2.2 中风后失眠 中风后失眠又称卒中后睡眠障碍，是中风常见的后遗症，主要表现为睡眠时间短，睡眠质量差，轻者入睡难，或易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，精力减退，情志抑郁，心烦易怒，思维迟钝，不仅会对患者康复治疗造成严重影响，而且也会增加再次中风的风险[18]。李宝华教授认为，中风后失眠主要是由于机体阴阳失调所致，睡眠的发生有赖于机体阴阳的消长和卫气的运行，“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”(《灵枢·口问》)，卫气昼行于阳经，则气充目开，夜行于阴经，则目合而寐，当机体出现阴阳失衡，卫气运行障碍就可导致失眠。《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”故治疗应以调和阴阳为主。李宝华教授延续了刚柔相济的理论治疗中风后失眠，认为肝是调节机体阴阳的枢纽，过盛则亢，不及则虚，刚者症见肢体拘挛、面红、语声洪亮、急躁易怒、卧起不安等肝阳偏盛症状，常用丹栀逍遥散、天麻钩藤饮等加减治疗；柔者见肢体痿软、面色淡白、语声低微、情绪低落、健忘等肝郁血虚症状，常用理气安神汤(主要由柴胡、白芍、当归、白术、、紫苏叶、百合、合欢皮、茯苓、甘草、酸枣仁、柏子仁、生姜、薄荷、远志、巴戟天、甘松组成)、甘麦大枣汤等加减治疗。李宝华教授强调治疗时应首先根据患者症状的阴阳属性进行辨证，刚柔为微观辨证，意在快速掌握机体阴阳盛衰，相济为宏观辨证，意在动态地调节阴阳平衡，才能达到阴平阳秘的和谐状态，此观点也得到了韩祖成主任的继承和发扬，并取得了很好的临床疗效[19]。

2.3 中风后抑郁 中风后抑郁是中风后常见的情感障碍，主要表现为情绪低落、焦虑、抑郁、易怒、睡眠障碍、悲伤哭泣、兴趣减退、思维迟滞、注意力不集中；记忆力下降等，甚至可产生自杀观念或行为。中风后神经功能障碍是导致抑郁发生的重要原因，而抑郁状态又可严重影响患者治疗积极性，依从性降低，自我康复意识差，形成恶性循环，给患者在心理和生理上都带来极大的痛苦，导致致残率和病死率升高[20]。李宝华教授对中风后抑郁发病和治疗有着独特见解，认为其是“因病致郁，因郁致病”，属中风和郁证二者之合病，二者互为因果。中风多急性发病，病情进展变化迅速，症见多端，身体功能丧失是快速发生的，患者没有一个缓慢适应的过程，这种快速且强烈的心理刺激远超出机体可调控的范畴，患者大多存在对躯体病残的困扰，对病情发展的猜测、紧张、担忧，从而以一种消极的思维方式面对一切，形成焦虑和绝望心境，这就是因病致郁，但此时由于临床的关注点还在中风导致的神经功能障碍，往往对患者表现出的抑郁征兆未予重视。中风急性期过后病情逐渐进入恢复期，随着发病时间的延长，患者在面对神经功能缓慢的恢复速度时，心理会进一步受到打击，觉得痊愈的希望渺茫，加重消极悲观的情绪，并日益明显，最终发展为中风后抑郁，而抑郁日久势必影响机体气血正常运行，导致脏腑功能紊乱，气血郁滞，加重中风病情，致使神经功能恢复延缓，甚至再次发生中风，此即为因郁致病。因此，李宝华教授常强调在中风后早期就应时刻关注患者情志变化，及早开展针对性治疗和心理疏导，对于预防中风后抑郁的发生具有重要临床意义。李宝华教授认为，中风后抑郁的病机以气机郁滞为主，情志虽由心所主,但与肝主疏泄功能密切相关，若肝气郁结,疏泄不及,则精神抑郁、沉闷不乐，肝疏泄太过，致肝阳上亢，则精神亢奋、烦躁易怒，而肝失疏泄，又必然导致脾失健运,气血生化乏源,心神失养,脏腑阴阳气血失调,致五脏不和而加重诸症[21]。李宝华教授据此研制了加味丹栀逍遥汤治疗，全方由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、牡丹皮、栀子、郁金、石菖蒲、酸枣仁、柏子仁、首乌藤、合欢皮、生龙骨、生牡蛎、远志、莲子心组成，具有疏肝解郁、养心安神之效，临床疗效显著[22]。除了药物治疗外，李宝华教授还强调心理干预的重要性，运用指导、鼓励、解释、建议等多种方法疏导患者，给患者提供安全感，增强信心，摆脱负性情绪困扰，保持良好心态，尤其是亲人的关心体贴、鼓励安慰，可以更好地帮助患者走出绝望、悲观情绪，树立战胜疾病的信心，促进病情康复。

3 结语

中风是临床上的常见病，其高发病率、高致残率、高病死率的特点，加上中风后所引起的一系列相关疾病，不仅给患者及家属日常生活带来很大影响，也给社会造成沉重的负担。李宝华教授精确把握中风病因病机，急性期以醒脑化痰通腑为法，倡导通腑泄热，恢复期依据刚柔相济理论，倡导阴阳平衡，贯彻治未病思想，以防病治病，并针对不同后遗症抓住主要病机，辨证治疗。虽然李宝华教授因病已故，但其留下的医案、处方、学术经验都值得我们继续深入学习、研究及推广应用。