韩碧英教授针药并用治疗突发性耳聋经验分析*

北京市门头沟区中医医院针灸科

张 盼 郗亚薇△ 李珊珊△△ 李 贺△△(北京102300)

提要 分析研究韩碧英教授针药并用治疗突发性耳聋经验。对于突发性耳聋韩教授认为治疗上要分清虚实，把握病机，其中热、瘀、痰等是突发性耳聋的病理因素，提倡采用“泻火补水以清热，根结相通治其瘀，腧募相配治其痰”的针刺手段治其经络实证，巧用方药治其脏腑虚证。韩教授在治聋之时，不忘治心，灵活应用镇心五穴，疗效斐然。

突发性耳聋是指72 h内突然发生的原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降≥20 dBHL[1]。其发病机制尚未阐明，可能与耳蜗循环功能障碍、病毒感染、心理因素及免疫因素等相关[2-3]。突聋不仅表现为不同程度的听力降低，还常伴有眩晕、耳闷胀感、耳鸣、听觉过敏、耳周感觉异常等临床症状，甚至出现焦虑抑郁、睡眠障碍等精神变化，严重影响了患者的生活质量及工作效率[4]。目前西医临床治疗突发性耳聋主要给予糖皮质激素、扩血管、营养神经以及高压氧等对症支持治疗措施，但约1/3的患者治疗后遗留不同程度的永久性耳聋[5]。

韩教授是中国中医科学院广安门医院知名针灸专家，躬身杏林达50载。韩教授注重中医经典与各家注释，验之临床取其效者。因此，对疾病的理解并不拘泥于一家之论，强调理须能用之于临床，术必本之于理，有法可则，有理可医，不做无根之木，不可天马行空。韩教授对突发性耳聋诊治有独到之处，主张“针刺治其标，方药治其本”，取其“针灸通经络，方药理脏腑”之意，内外通调，各得所宜。笔者在韩教授膝下侍诊多年，得师教诲，现将其诊治突发性耳聋学术经验书于笔尖，以同道共参。

1 分清虚实，把握病机

韩教授认为突发性耳聋属于中医学“暴聋” “厥聋”及“卒聋”的范畴，中医对暴聋的认识最早见于《内经》，《素问·厥论篇》曰：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热。” 古代医家认为暴聋实证者居多，发生的病因多为热邪上扰，蒙蔽清窍；或瘀血内停，耳周孙络不通，或酒食肥甘厚味致痰火内结，气逆于上，致耳窍不通；实证临床兼见面赤口干，烦躁易怒，口苦目痛，大便秘结，此外也不乏一些虚实夹杂证，多因久病体弱，中焦运化水谷能力不足，髓海空虚，肝肾受损，精气不能上达于头，导致耳窍空虚，该虚证临床兼见头昏，腰痛，遗精，带下，脉虚细等。韩教授认为该病与髓海、肝、胆、肾、及脾胃等关系密切。因该病多急性发作，发病突然，进展较快，韩教授认为临床上尽早掌握疾病的虚实，是治疗突发性耳聋的中心环节。

2 针刺攻其实，以治其经

2.1 泻火补水治其热 韩教授认为五脏开窍于面部，分阴精及阳气主之，肾开窍于耳，肝开窍于目，肾肝居阴，故耳目两窍的疾病以阴精主之，故喜清凉而恶烦热。朱丹溪曰：“耳聋属热，少阳厥阴热多。”[6]肝病气逆则耳聋不聪。刘完素指出“夫耳聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也”[7]。可见热邪为致聋的一大要素。《素问》曰：“一阳独啸，少阳厥也，其终者耳聋。”又因少阳主胆，其脉循胁络于耳，故伤寒三日少阳受之，则胸胁痛而耳聋。可见少阳及厥阴易受热扰，故韩教授在临证时常取少阳经及厥阴经的火穴、水穴治疗该病，其中火穴用捻转补泻的泻法，水穴用捻转补泻的补法，如泻行间、补曲泉，泻阳辅、补侠溪。

2.2 根结相通治其瘀 《说文解字》[8]曰：“瘀，积血也。”人体精神的充养，全赖于周身气血之如环如端，周流不息。韩教授认为突发性耳聋患者，多肝胆受邪，是以疏泄失常，气机不顺，血行不畅，日久成瘀；加之脾虚不运，津液不行，是以湿热蕴郁，久而伤络，耗伤阴血，耗而成瘀。血因气机不顺则凝而不通，血聚日久而不散，瘀血已成，损耗正气。故韩教授临证时以逐瘀通络，启闭开窍为法。

《素问》云：“少阳所至为惊躁，瞀昧，暴病。” 而“暴聋”就是少阳病的一种表现。《灵枢》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳。”太阳为开，邪中太阳，则暴病起，故韩教授在治疗暴聋时，通常采用太阳及少阳的根结穴以疏解两经瘀滞，取其暴病之意，并认为，足六经的根结穴可以作为一条线路整体疏通该经气血，亦为调节该条经脉所属脏腑的功能。因脏腑功能失调致聋，且正经气血运行受阻时，可疏通根结穴这条旁支，可促使经脉畅通，协助其功能恢复正常。古代医家王肯堂也认为:“暴聋之病，与阴阳隔绝之未甚，经脉欲行而未通……”，由此可见，经脉气血瘀滞不通亦是病之所在，针刺根结可通瘀启闭，故暴聋时可取足少阳胆经的根结穴听会、足窍阴，足太阳膀胱经的根结穴睛明及至阴，四穴进行平补平泻。

2.3 腧募相配治其痰 韩教授认为突发性耳聋证，多为气道不通，痰火壅塞郁结于耳致病，审其病因，多因患者平时饮食肥甘厚味，起居失调，思虑过度，上焦素有痰火，脾胃运化能力不足，清浊升降逆乱，又遇恼怒而得病，怒则经气上逆，发为暴聋。而上焦痰火内聚，多与肺的宣发及肃降功能失常有关，宣发可将津液疏布于肌肤分凑，而肃降可使水道得通，令上源之水行于下。若宣降功能失常，则水湿不运，湿便停于肺，日久聚痰，痰浊郁肺，气机不利，耳道不通。正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故韩教授临证多以中焦脾胃为中心，兼以调整肺脏的宣发及肃降功能，临床上常取肺经及脾胃两经的背俞穴及相应募穴，强化脏腑功能。

3 方药补其虚，以养脏腑

韩教授认为突发性耳聋的虚证以土水之气衰有关，耳是肾之寄窍，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳……在窍为耳。”耳居于头部，头为外壳，内藏脑髓聚为髓海，髓海是由肾精所化，脑亦为元神所居。肾精充沛，寄窍得以滋养，则功能健旺，听力敏捷，《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。” 若先天不足或年老久病而致肾精亏虚，髓海不足，则生耳病。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。” 耳鸣日久可成聋，耳窍，亦是经脉汇聚之所，即手足三阳经及经别过于耳,若经脉气血不能上养耳窍，亦可使耳发生病变。然而经脉之气血均资生于脾胃，由水谷所生，若素体脾胃虚弱或饮食不节或劳倦过思，使中焦生化无源，则经脉空虚，阳气不升，耳窍失养，功能发生异常。韩教授常以方药以补其虚，常用白术、生黄芪、山药等以健脾益气，擅用山茱萸，熟地黄，桑寄生以填精益髓，扶正固本。

韩教授认为生黄芪甘温属阳，为健脾补气之要药，具有升发之性，可使清气上升，浊气下降。《本草经解》[9]亦曰：“黄芪气微温，禀天春升少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经；味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经气味俱升，阳也……人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。” 白术,性甘温可调中气，清代医家黄宫绣[10]认为白术是“为脾脏补气第一要药”。山药，性甘平，可补气养阴，久服可耳目聪明，延年益寿。具有补而不滞，滋而不腻，扶而不骤的特点，是培补中气最平和的中药之一。山茱萸，性微温味酸涩，入肝肾，为补益肝肾的要药，《名医别录》[11]则认为山茱萸可“益精，强阴，安五脏，使九窍得通，强力”。熟地黄，味甘微苦，味浓气薄，韩教授首推景岳之论[12]：“至若熟(熟地)则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴。熟地具有至静之性，以至甘至厚之味，是实精血形成中第一纯厚之药。”且熟地黄独具有“味厚气薄” “阴中有阳”的特点，“可补五脏之真阴，补肾中之元气”。为治疗一切精血亏损，补益乙癸之要药。韩教授每临难治性暴聋的肝肾亏耗之候，往往即投之以重剂熟地黄，可起到逆流挽舟之效。桑寄生，性平味苦甘，归肝、肾经，韩教授认为性甘的中药，能补、能和、能缓，在补肾益精的中药中，桑寄生最佳。

4 治聋之时，不忘治心

顽固性突发性耳聋严重影响患者生活和工作，往往引发诸如睡眠障碍、抑郁焦虑、烦躁不安等负面情绪，进一部加重病情。因此，对于顽固性耳聋的患者，韩教授往往从“心”论治。《素问·金匮真言论》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”皇甫氏《针灸甲乙经》[13]亦云：“心在窍为耳。夫心者，火也；肾者，水也。水火既济。心气通于舌，舌非窍也，其通于窍者，寄在于耳。”耳部经络与心具有明显的络属关系，如《灵枢·经别》曰：“手心主之正，别下渊腋三寸，入胸中，别属三焦，出循喉咙，出耳后……” 《缪刺论》曰：“手少阴之络会于耳中。” 故韩教授在治疗顽固性的突发性耳聋时长配伍镇心五穴——百会、神门、大陵、膻中、内关。

百会位于人体之巅，与天气通应，陈元择在《三因极一病证方论》[14]述：“头者诸阳之会……百神所聚”。且百会穴位于四海中的髓海本腧，督脉要穴，手足六阳经均会于此，针刺百会可调动人体百脉功能，一穴通百脉，百脉通则利九窍而神安宁。神门为镇心宁神的门户，也是手少阴心经的原穴，是心经真原之气所汇聚的地方。现代医家谢强认为通过针刺神门，可起到靖神利窍、清神利窍、宁神利窍、养神利窍、舒神利窍、醒神利窍的作用，不仅可以调神利窍而且还能振奋心阳，使气血上达头面部，濡养高居头面的脑神经及五官七窍，对恢复官感有着重要的作用，有助于疾病向愈[15]。大陵穴是十三鬼穴中的“鬼心”，也是手厥阴心包经的原穴，而病邪犯心,首犯心包，心包代心受邪，针刺心包经原穴，可驱邪外出。膻中为气会,宗气会聚于此，且是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳的交会穴，故可治一切气病，韩教授在治疗暴聋合并烦躁不安的病人时，常取膻中穴，取1寸针灸针，取应随补泻，针尖朝鸠尾方向，平刺15度，刺入0.5寸。内关穴为手厥阴心包经的络穴内关，是八脉交会穴之一，通于阴维脉，而阴维脉主治心痛、抑郁，故韩教授韩教授在治疗暴聋合并焦虑抑郁的病人时取内关穴。现代研究表明针刺内关穴、擅中穴可使抑郁大鼠活动增多,兴趣提高,体质量增加,食欲增强,并使血清中皮质醇(CORT)和促肾上腺皮质激素(ACTH)含量显著降低[16]。

5 典型案案

刘某，女，30岁，因右耳听力下降6 d于2019年11月7日就诊。现病史：10 d前外感，未予重视后症状加重，期间出现咳嗽黄痰，头痛鼻塞等症状。自行服用抗病毒口服液后症状缓解，6 d前突发右耳听力降低，伴有耳堵，耳鸣，黄痰，口干，心烦，大便干燥，腰腿痠痛等症状，耳鸣犹如火车“轰轰”声，夜间明显，影响睡眠，2019年11月2日就诊于北京同仁医院耳鼻喉科,查头颅核磁未见明显异常，纯音测听示：右耳所有频率(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 HZ)听力均下降，平均听阈60 dBHL，诊断为突发性耳聋，予营养神经、激素及高压氧治疗4 d后，患者自觉症状未见明显好转，遂就诊于我科门诊，刻下症见：右耳听力下降，偶有咳嗽，咳黄痰，无发热，耳鸣，耳堵，口干，心烦，睡眠质量差，腰腿痠痛，大便干燥，舌红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：右耳突发性耳聋，中医诊断：暴聋，证属肝肾不足，痰热上扰。治疗原则：滋补肝肾，清化痰热。取穴：耳门、听宫、听会、足窍阴、侠溪，行间、肺俞、中府，曲泉，大陵穴，神门，膻中穴，照海，支沟，丰隆。操作方法：患者先取坐位，常规消毒肺俞穴后，采用0.30 mm×25 mm一次性毫针沿皮平刺肺俞，并扶患者缓缓躺下，以患者平躺后无异物感为宜，消毒其余诸穴，并针刺行间穴为采用捻转补泻的泻法，曲泉穴用补法，余穴平补平泻，每周3次针灸治疗。方药：熟地黄20 g，桑寄生、山茱萸各15 g，山药10 g，白术9 g，生黄芪、龙胆草各12 g，柴胡6 g，菖蒲8 g，2周后患者自觉耳鸣声音明显减低，睡眠质量上升及大便如常。并于我院耳鼻喉科进行纯音测听示：右耳所有频率听力均有上升，平均听阈35 dBHL。连续治疗1月后右耳听力恢复正常，半年后随访未复发。

按语：本案为西医综合治疗后效果不理想，属顽固性突发性耳聋。遂来寻求针药治疗。患者外感后出现暴聋兼见耳鸣，心烦，口干，大便干，黄痰等痰热实证，而患者脉弦细，腰腿痠痛是肝肾不足的虚象，肾司二便，肾中津液亏耗，则表现为大便干。故该患者是本虚标实证，而支沟与照海穴相配可治疗肾阴不足型的虚秘，是韩教授遵循《素问·标本病传论》“小大不利，治其标”的体现。方药中龙胆草入肝经，具有苦寒之性，善清肝热之邪；而菖蒲味辛、苦，性温，入心、胃两经，具有化痰开窍，清心凉血的功效。最新药理学研究表明石菖蒲及其有效成分具有开窍益智、镇静、抗抑郁等多种药理作用，可用于心脑血管、消化、耳鼻喉等多个系统疾病[17]。

韩教授强调在难治性突发性耳聋的病人身上，往往表现为某脏某腑或某经某络的虚实盛衰，但我们应溯本求源，着眼于整体，不可以点窥面，针药两者不可偏废，调经通络用多针，滋养脏腑需用药，攻补兼施，缓急相宜。治疗时针多而不乱，补泻分明，用药精准，正是韩教授的传承特点。