从升阳通玄论治糖尿病周围神经病变*

河北中医学院 河北省心脑血管病中医药防治研究重点实验室

侯仙明 张 怡 贾云芳 高维娟 (石家庄 050200)

提要 河间学派与易水学派在承袭《黄帝内经》理论体系的基础上，通过理论创新与方药创新，弥补了《黄帝内经》气化思想的不足，完善了其理法方药运用体系。通过深入研习，我们提出气化的最佳状态，即平人的3个标准：足、畅、衡；明确指出玄府气化理论体现了天人一体的整体观，既可用于指导外感，亦可用于指导内伤类疾病的治疗。以糖尿病周围神经病变(DPN)为例，笔者认为其基本病机是玄府气化失司，因此提出了针对性治疗大法即升阳通玄法。在升阳通玄法指导下，将易水学派两大名方升阳散火汤与元戎四物汤(桃红四物汤)结合，创立了达玄饮，并在升阳通玄理论指导下对方义进行了重新解读，充分展现了燕赵医学的特色与优势。

糖尿病周围神经病变(DPN)指的是糖尿病患者在排除一些其他病因引起的神经病变外，出现以肢体麻木、疼痛、灼热、蚁行、冰凉或手套袜套型感觉异常为主要表现的神经功能异常的临床症状，以远端对称性多发性神经病变最具代表性，晚期可出现肌萎缩、瘫痪[1-2]，更甚者并发意外足部创伤感染乃至败血症、截肢，部分患者还伴有重度焦虑、抑郁[3-4]。

DPN是临床较为常见且病情严重的糖尿病三大慢性并发症之一，病史超过25年的糖尿病患者中约有50%的患者合并DPN[5]，严重影响患者生活质量，是糖尿病患者死亡率增加的重要原因。目前西医治疗本病主要以控制血糖、抗氧化应激、营养神经等常规基础治疗为主，但由于DPN发病机制复杂，常规基础治疗未能收到满意效果[6]，尚缺乏临床疗效确切的药物[7]。相较于现代医学，中医在治疗DPN方面具有自己独特的优势，并已被许多学者认同，但是在本病的具体治疗思路和手段方面仍处百家争鸣的状态，未找到最优化的治疗方案，所以探寻本病新的中医治疗思路与治疗方药仍具有积极意义。

1 DPN的中医病因病机认识

DPN属中医学“痹证”“痿证”等范畴[8]。对于本病的发生机制，学者认知角度不一。

1.1 从脏腑角度探讨 有的医家从脏腑角度[9]进行探讨，认为DPN主要涉及肝、脾、肾等脏器，瘀血阻络为其共性表现，临床可分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾肾亏等证型，均合并血瘀症状。许公平[10]从肺、脾、肾论治，提出肺失通调、脾失运化、肾失气化导致痰、湿内生，加之消渴阴虚、内热灼津成瘀，痰瘀互结，阻滞脉络而引发本病。对于痰、湿的产生，张兰[11]认为当责之肝、脾、肾三脏，多因脾失运化、肝失疏泄、肾失封藏，日久而生痰、湿。朱章志[12]则认为当责之于脾肾阳虚，尤以肾阳不足为主，致津液运化输布失常而生痰、湿。

1.2 从疾病整体发展进程角度解释 有的医家从疾病整体发展进程角度进行解释，白先等[13]认为DPN应归类于“消渴痹证”，消渴日久伤阴，导致气血亏虚，使血行发生瘀滞，阻滞了脉络，分析病本为虚，病标为实，病位于肌肤、筋脉及脏腑，属于气血亏虚，痰瘀阻络。孙雪青等[14]认为疾病进展的过程就是气虚、阴虚、气阴、阴阳两虚的演变过程，关键问题是阴亏，病程长、迁延不愈的关键是气虚，而阳虚又是疾病进展的必然因素，久病成瘀伤气血，伤气阴致血瘀，形成瘀毒。徐春阳等[15]研究认为，DPN是在伤气阴、失脾运基础上发生的络脉瘀阻病变，认为发病机理是气阴两虚，发病关键是痰瘀阻络。总之，DPN发病和气虚、血瘀、痰浊关系密切，素体阴虚、久病失治、情志不畅，都会引起病变，主要病机是阴虚血瘀，主要发病原因是虚、瘀，由虚引发的瘀症，虚为本而瘀为标[16]。

1.3 从气血阴阳角度解读 有的医家从气血阴阳角度进行解读。如庞国明等[17]指出本病继发于消渴，病在脉络、筋肉，内及肝、肾、脾等脏，因气血阴阳亏虚，脉络血行不畅，致经脉痹阻而发病，其中阴血亏虚为本中之本，气、阳不足为本中之变。林兰[18]亦认为气阴亏虚是发病基础，多由阴虚内热发展为气阴两虚终至阴阳两虚，瘀血阻络是导致DPN进展的重要因素。吴深涛[19]则认为该病以气阴阳亏虚为本，病机关键在于阳不导气、肾虚督弱，致痰瘀痹阻经络。总之，该病在气、血、阴、阳之不足的基础上，进一步产生标实之邪(以瘀血、痰湿为主)，本虚标实互结，而致本病进展。其中瘀血的产生，多因本虚致经脉血行不畅而成瘀，又因痰浊阻滞而进一步加重。

综上所述，DPN病因病机复杂，既有本虚又有标实。目前，在标实方面认识比较明确，能达成基本共识，即瘀痰而已，尤其以瘀为主。在对本虚的解读上就产生了巨大争议，有以阴血亏虚为本者、有以气阴两虚为本者、有以气阴阳亏虚为本者，总之气、血、阴、阳都有涉及。对于DPN所涉及的脏器亦存在分歧，有的强调肝、脾、肾，有的强调肺、脾、肾，纵观之除心外，肺、脾、肝、肾四脏均有涉及。因此以现有的常规中医辨证方式指导DPN的治疗，争议性颇大，必然导致辨证难以统一，方药选取杂乱，疗效参差等诸多不足之处。如此不利于中医治疗DPN优势的发挥，亦不利于临床应用的推广。因此，有必要探讨本病新的辨证思路与药物应用。

2 升阳通玄法解析

针对DPN，我们依据多年来对以《黄帝内经》(以下简称《内经》)为代表的中医著作的研读与体悟，并结合临床实践，提出了升阳通玄法，应用于临床取得了明确的治疗效果。

2.1 上承内经气化之旨 升阳通玄的理论基础是《内经》的气化思想。《内经》在很多篇章对气化思想进行了论述，由于内容未能集中呈现，所以很容易被忽视或弱化其理论指导作用。《内经》强调气化正常是人健康的基本保障。气化的核心是气的运动。对于气运动的基本形式《素问·六微旨大论》概括为升降出入。气的运动形成了有形与无形2种存在，故而对气化的描述必须引入阴阳概念，即“阳化气，阴成形”(《素问·阴阳应象大论》)。其反映了人体气化，时刻处于升降出入聚散的运动变化之中，即有阳升阴降、阳散阴藏，同时阴阳之间又时刻保持相互维系、平衡的状态，正如《内经》所述“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”(《素问·阴阳应象大论》)，“阴平阳秘”“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”(《素问·生气通天论》)

另外，气化思想指导下的治疗目的是“谨察阴阳之所在，以平为期”(《素问·至真要大论》)。《内经》亦将正常人称为平人。何为“平”？据《内经》之旨，“平”有三层意思，一为充足，二为和畅，三为平衡。充足，原文即有明示：“阴者，藏精”需达“阴平”状态。此平乃平满之义，强调了精气的充足。和畅，强调了处于升降出入状态的气必须平和通畅，无有滞碍。平衡即升降出入聚散平衡，可概括为2个方面，即升降衡、敛散衡。升降衡，脾胃为气机升降之枢，心肾相交，左肝右肺、肺之宣降等均是升降衡的具体表现，升降相因，相互促进，升降衡则头脑清晰，睡眠安和，纳化有度，二便通调，全身舒畅。一旦失衡则常见“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”(《素问·阴阳应象大论》)。敛散衡，即《内经》所谓“阳化气，阴成形”“精化为气”“气生形”“阴者，藏精而起亟也”等，强调了气化过程中阴阳二气凝散的转化关系。在升降衡与敛散衡的基础上还可引申出寒热衡。气分阴阳，各主寒热，阴阳之气各守其位，相互制衡，则人无寒热之偏。升降衡、敛散衡、寒热衡在人体的综合表现就是通透，通即全身气道畅达，无有障碍，透即所有孔窍开阖有度，无有闭塞。通透从天人一体的整体观角度反映了人体的功能状态，即人体内之气通过升降出入聚散与自然之气进行交通，保持生理功能正常。一旦失于通透，则诸病峰起，如便秘、外感等便是。 综上，《内经》以气化思想对健康人进行了界定，谓之平人，平人的标准是足、畅、衡3个方面。具体言之，健康之人需要气血充足、流行通畅，且时刻保持通透能与外界进行交通。

2.2 下宗河间易水之论

2.2.1 河间玄府新论：《内经》不但明确了玄府的概念，还将其用于阐释病机，如《素问·调经论》曰：“玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”这实际就是对气化思想的直接应用。刘完素在深研《内经》的基础上继承并完善了气化思想，将《内经》中的玄府概念扩大化，定为气化的具体场所，即《素问玄机原病式》的“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之门户也……人之眼、耳、鼻、舌、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也”，并明确了玄府在阐释病机方面的重要作用。一旦“玄府闭密”即可导致“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，病人就会表现出“目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能渗泄”等一系列广泛的病理改变。

河间的玄府理论将哲学层面的气具化为气、血、津液、神等，并明确了它们进行升降出入的通路均是玄府。由于玄府理论可全方位概括人体，反映了天人关系的一体性，所以玄府理论既可用于指导外感类疾病，也可用于指导内伤类疾病的临床实践。

2.2.2 易水升阳妙论：易水学派开创者张元素在苦研《内经》的基础上构建了以气、阴阳、五行为体系的天人关系，从用药方面对气化思想进行了着重发挥。将气味阴阳厚薄升降取法于天地升降之气交，首创药类法象和气味补泻法。提出气厚者属阳中之阳，法清阳上升为天，故能助阳生热；气薄者为阳中之阴，升中有降，故主发泄。味厚者乃阴中之阴，法浊阴下降为地，故主降泄；味薄者为阴中之阳，降中有升，故能通[20]。在此基础上建构了风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏五行用药理论模型。其高弟李东垣对风升生进行了重点发挥，重视运用风药升阳以调升降，助气化。其主旨是利用木能疏土的五行理论来强化脾胃升降。通过运用风药来升脾阳，助脾运，促胃降，气血得生，五脏安和。另外风药辛散温燥又可行气、散血、祛湿，故可安周身气、血、津液，使各循其道。气化的基础是元气充盛，气化的常态是包括全身诸窍在内的玄府通透。李氏认为脾胃为元气之本，脾胃虚则九窍不通，因此脾胃是影响全身气化的核心与关键。此理奠定了李氏脾胃论的基础。

2.3 “升阳通玄”释义 《内经》倡导了气化思想，为后世医家应用中医中药提供了理论依据与应用思路。但由于篇幅所限，内容不够细化，影响了具体应用。比如气化的场所，药物的具体应用等，在《内经》中均未明确。至河间学派提出了玄府理论，确定了气化的场所，补充了方药的应用，使气化思想的应用变得具体而详实。河间学派虽然在方药应用上已开始弥补《内经》气化思想之不足，但仍不够全面与完善。易水学派的兴起弥补了这一缺陷，使《内经》的气化思想日益完善，最终形成了理法方药齐备、对外感内伤均具有指导价值的实用体系，摆脱了“其论遐远，然称述多，而切事少”的尴尬局面。

通过上述关于内经气化思想的解读，明确了内经对正常人(平人)的界定：足、畅、衡，即气血足而流布畅达，并且周身诸窍通透，与外界能保持交通。升阳通玄思路的确立即是依托《内经》所论平人的标准，参合河间易水之说而成，其目的就是使病者恢复平人的足、畅、衡状态。升阳是以“阴平”为前提，通玄是以气血充足为基础。具体言之，升阳主要强调了气化的升降，欲求阳气之升，必先有阴精之足，阴精上承化生阳气，阳布周身气化乃行，升降相因，五脏协同。通玄主要强调了气化的出入，人体气血、浊邪由内而外达，气血通达，浊邪外出；外界之精气由诸窍内入，助气血之充旺。不论升降出入都以玄府通透为前提，体现了精气的升降聚散，实现了人体的阴阳平衡。

3 升阳通玄论治思路

3.1 分析DPN的病机与治疗原则 DPN属于糖尿病的并发症之一，按中医治病求本的观点，解析DPN的病机应从糖尿病入手。糖尿病表现为血糖升高，为现代医学的诊断关注点，中医虽无此认识，但可以将血糖与中医理论关联，转化为中医思维，对其进行病机分析。由于血糖属于食物所化的精微物质，并且低血糖后可表现出全身乏力等气虚的症状，所以血糖应属于中医“气”的范畴，为血中之气。血糖升高属于气的异常，故而可运用气的相关理论对糖尿病的病机进行分析。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。”强调了食物化为精微的过程是诸脏腑协同的结果，是一个气化的过程。精微(气)在血脉中的分布应该均衡有度，不能过多或过少，否则均可导致病理状态的出现。因此，血糖的升高属气有余，是气凝滞不散的全身气化异常，所以从玄府通透角度入手，复其气化之常，乃为正治。具体而言，血糖属气，血糖升高则为气滞，气为血之帅，气滞则血瘀，故糖尿病存在不同程度的气滞血瘀状态，而DPN无非就是在糖尿病(气滞血瘀)的基础上附加了神经的异常。现代研究亦证实了这个问题[21]：DPN患者血管可出现微血管壁基底膜增厚、透明样变性、血管内皮细胞增生、毛细血管内径变细等一系列病理变化，导致血管腔变窄；在这样的情况下，神经细胞存活所依赖的血供随着血管腔的狭窄而减弱，导致了神经细胞的缺血和缺氧。从气化理论分析DPN的病机：本病虽发于局部但实际是全身气化功能失常所致，出现了局部失于通透，表现为不同程度气滞血瘀的病理状态，呈现出痹或痿类症状。因此，DPN的病机可概括为玄府气化失司，治疗当以消除其气滞血瘀状态，使气血布散流畅，复其气化为主要目标。气的异常是引发DPN的根本原因，故治疗当以治气为先。DPN虽有气滞，但滞只是标，气化失常才是本，因此不能单以行气之品治其标，应注重整体气化状态的调整。气属阳，阳气以升散为运动的主体特征，助阳气升散，促精血四布，气化得复，玄府通透，病人自安。

3.2 “达玄饮”方义解析 基于升阳通玄理论，我们创立了“达玄饮”。“达玄饮”是以升阳散火汤与元戎四物汤(桃红四物汤)组合而成。升阳散火汤为易水学派代表医家李东垣所创，是李氏创制的诸多名方之一，见于《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》。升阳散火汤的药物组成为：生甘草、防风、炙甘草、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、人参、柴胡。此方以风药为主体，以升发阳气为目的。元戎四物汤又名桃红四物汤，源于易水名家王好古的《医垒元戎》，药物组成为：桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎。此方以补益精血，促其流布为主要作用。因此达玄饮是以易水两大名方为基础，合方而成。

防风、升麻、葛根、羌活、柴胡、独活，虽为风药，但辛散能助阳气蒸腾，升动阴阳诸经之气，布散周身，玄府透达，气化得行。《内经》云：“阴者，藏精而起亟也。”强调了阳气欲升，必赖阴精之充足，故以熟地黄补其阴精，阴精足则升化有源；同时熟地黄补阴，阴足自能收摄阳气，防其过度耗散，正所谓“阴在内阳之守也”。多药并用以复平人之“衡”。血为气之母，气动不能离血，故以桃仁、红花、当归、川芎共助血气周流于玄府。4药以复平人之“畅”。防风、升麻、葛根、羌活、柴胡、独活虽能辛散升阳，但过散则伤阴血阳气；桃仁、红花、当归、川芎虽活血亦可伤血，故以熟地黄、白芍、当归、人参、炙甘草益气养血，以制风药及活血药伤耗气血，同时益气养血又可为升阳与活血提供气血支撑，气血并补亦可复平人之“足”。生甘草，有清热之功，可制风药之温热，同时生、炙甘草与白芍有酸甘化阴之效，可制风药之温燥。诸药合用，使升而有源，散而有制，病者玄府通透，复归平人。

总之，“达玄饮”通过诸药的合理配伍，补足了人体的精气血、畅达了气血运行之路，保障了气化的升降衡、敛散衡、寒热衡，最终达到了通透的状态，实现了“以平为期”的治疗目的。