吕新亮教授治疗类风湿关节炎经验总结之一

孙少敏，吕新亮

(内蒙古自治区中医院，内蒙古 呼和浩特 010010)

0 引言

吕新亮主任医师系内蒙古自治区第二批名中医，自治区第三批老蒙医药中医药专家学术经验继承工作指导老师，主要研究方向是类风湿关节炎、红斑狼疮等风湿免疫疾病的基础及临床研究，中医功底颇为深厚且经验丰富，现将吾师经验总结如下。

1 对痹病因病机的认识

痹病的病因病机最早见于《素问·痹论》：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹……湿气胜者为着痹也。”《素问·评热病论》：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，后《内经》又有云：“最虚之处，便是客邪之地”，均在阐述表明任何疾病的发生之根本病因是正气不足或正气虚弱，外邪之气乘虚而入。目前众多医家及吕老师都遵循以上观点，吕老师认为正虚、邪胜为痹病发病之根本与重要条件，而正邪相争之病理产物血瘀、痰凝，又能进一步加重疾病病情。因此，在临床诊疗中，注重虚、邪、痰、瘀。

2 辨治思路与用药

2.1 重视季节气候发病特点，遵循整体观和辨证论治的原则

整体观和辨证论治是中医治病的精髓，自然界气候变化与人体生理病理均有一定联系，季节气候变化对人体致病有一定影响，《素问·宝命全形论》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。内蒙古地区位于祖国北部，其显著气候特点为降水量少而不匀、寒暑变化剧烈，且春季多风沙，冬季漫长而寒冷，夏季温热而短暂，秋季偏干燥。多数地区火炕采暖，房屋内冬冷夏热，亦多寒疾也。基于此，吕老师在临床中发现，不同季节类风湿关节炎发病率及发病特点各有千秋。

2.1.1 春、冬季类风湿关节炎发病率及复发率高

《黄帝内经》中有“风为百病之长”之说，《素问·生气通天论》曰：“故风者，百病之始也”，《素问·骨空论》曰：“余闻风者，百病之始也”，几处文字中一脉相承，突出了外感风邪致病之关键。而《素问·痹论》写到风、寒、湿三气合而为痹也，其中风气胜者为行痹，也强调风邪是所有外邪致病中引起痹证的重要原因之一[2]。风邪为春之主气，结合当地气候特点，内蒙古春季多风、多寒，且春季人体腠理疏松，外邪容易入侵，因此风邪致病仍以春季为多见。

内蒙古冬季寒气甚，为寒邪产生之重要条件，《素问·痹论》中的有关论述为：“中寒气胜者为痛痹。痛，寒气多也，有寒故痛也。”又有《素问·皮部论》指出：“又其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛。”因此根据寒邪致病特点，寒邪所导致的疼痛多疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增，得热痛减等特征性临床表现。

吕老师在临床中发现，春、冬季类风湿关节炎患者发病率与复发率较秋夏之季高，且春冬季发病者多数关节疼痛剧烈、全身尽痛，伴有屈伸不利、手足冰冷、畏寒，证型为寒湿痹阻型多见，而单纯中医治疗难，疗效差，若以普通祛风、散寒之法，恐难奏效，清代王清任曰：“治病要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。因此，风邪致病常与气血虚衰逆乱有关，这就提示我们在治疗过程中要注重气血之重要性，故临床中多选用民间验方三两三和阳和汤加减治疗。

吕老师师从国家级名老中医张炳厚老师，已有报道[3]证实张炳厚老师使用三两三治疗风寒湿痹疗效确切，在张炳厚老师的指导下，吕老师随证加减，临床疗效确切。三两三方是流传于民间的秘方，有出自河北名医宋向元与湖南铃医袁国华之说[4]，是由当归一两、忍冬藤一两、川芎一两，穿山甲三钱，三七三分组成，方中血分药之多，用量之大，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”的要旨。回到痹病病因病机中，吕老师认为正虚邪胜为痹病发病之根本，但其病理产物血瘀、痰凝贯穿疾病始末，且为疾病发生发展、反复之重要因素，因此，在临床中注重因虚致瘀，基于此，吕老师在临床中见于冬春发病病情较重者，或伴有全身尽痛者，多使用三两三为基础方加减治疗，偏风胜者可加用祛风通络之药，如防风、羌活，或与大秦艽汤合用，同时注重养血祛风，偏寒胜者多加附子、细辛、干姜，偏湿胜者可加平胃散、二陈汤、五苓散等，其中重用茯苓、白术、泽泻，注重去水饮之力。如遇女性焦虑患者注重调肝以畅气机，可加用香附、川楝子、柴胡、芍药等疏肝理气，养血柔肝之品。同时在治疗过程中，如遇畏寒甚者与久病及反复发作患者，注重温补肾阳，多配伍巴戟天、杜仲等药物。

阳和汤出自《外科证治全生集》，是外科用来治疗阴虚血弱，寒凝痰滞所致阴疽、鹤膝风与贴骨疽的常见方剂，具有散寒通滞、温补肾阳的作用[5-6]，吕老师抓住“阳虚寒凝、痰瘀阻滞”之病机，根据“异病同治”原则将本方应用于治疗类风湿关节炎中，尤其适用于反复发作的关节疼痛与类风湿关节炎中晚期，皮下可见类风湿结节患者。吕老师认为，寒凝痰阻之象并非祛风散寒力所及，应注重温阳与散寒同用，而阳和汤中，重用熟地，旨在使阳气化生有源，又加鹿角胶血肉有情之品，乃为“阴中求阳”，肉桂，炮姜温阳散寒而通血脉；而麻黄、白芥子可散寒凝而消痰滞。纵观全方，可奏补阳散寒，祛痰通滞之效。

2.1.2 夏季湿热重，注重健脾除湿

夏秋季节，多数患者疼痛相对轻，关节肿胀较明显，因此治疗注重健脾祛湿，顾护脾胃，方选四君子汤、平胃散、除湿胃苓汤、三痹汤、当归拈痛汤、四妙散等加减，如遇舌苔厚腻如粉，多选用达原饮，均取得较好效果。

2.1.3 重视温阳之法，注重内外同治

类风湿关节炎典型症状为肿痛。多数患者出现冷痛，中医认为寒为阴邪，易伤人之阳气，筋脉拘挛和气血阻滞而疼痛，且寒与湿并存，故病者多腰膝重疼，脚足寒冷。吕老师在门诊经常遇到一些以关节或肢体冷痛为主要临床表现的患者，这些患者多数来自锡林浩特、或呼和浩特北部区，长居寒冷之地，又加现代人生活不规律，均可伤及阳气，因此考虑到当地人特异体质，因此温阳之法在当地为治疗类风湿关节炎之首选，用之能温通经脉，散寒化湿于无形。常用药物如姜附辛，附子可用到50-60g，方剂有乌头汤类、当归四逆汤、独活寄生汤、阳和汤等。同时注重内外同治，在临床中一些患者还会出现腰背部疼痛，仔细询问病史，均有居住寒冷、潮湿之地，素体本不足，又加感受寒湿之邪，更伤阳气，“而督为阳脉之海，总督诸阳”，艾叶性温，入脾、肝、肾经，《本草纲目》记载:“艾叶…生温熟热，纯阳也。所以我们在临床中使用督脉长蛇艾灸外治法配合内治法，疗效确切。

2.2 虎狼治顽固症起沉珂

在临床中，顽固性关节腔积液为类风湿关节炎患者常见且痛苦的症状，尤其多见于膝关节积液，反复发作关节腔积液，从而出现滑膜炎，导致关节疼痛、屈伸不利，目前治疗方法局限，现代医学主要以口服药物、关节腔穿刺、关节镜手术，口服药物可减轻疼痛，但无法解决根本问题，关节腔穿刺与关节镜，属于侵入性操作，不能经常使用，导致效果一般。吕老师认为关节腔积液所属于皮里膜外之湿、痰、瘀积聚，五苓散可起到效果，但针对此病之位之深之顽固，常需下猛药方能奏效，临床中多使用控涎丹、十枣汤等，虎狼之药拿捏到位，无毒副作用且疗效好。大戟、芫花等虽有毒，但临床若能良好掌握应用，不仅不会中毒，还能起到著效，消积液效果堪比激素，但没有激素的副作用。

2.3 积极倡导扶正、祛邪、不伤阴为治疗痹病之法则

基于痹病的病因病机，遵循“攻不伤正，补不碍邪”的治疗法则，吕老师及其团队2002年开始应用自拟方(痹痛康)治疗类风湿关节炎疗效显著，并取得了显著的经济效益和社会效益，深受广大患者的认可。

痹痛康处方平稳，适合长期服用，主要由鹿角霜、熟地、骨碎补、制附子、桂枝、乌蛇、白芍等药物组成。方中鹿角霜、熟地等益肾填精以固其本，制附子、桂枝等温经散寒、通经止痛，羌独活、乌蛇等祛风胜湿、搜风活血，薏苡仁、防己利湿消肿，黄芪益气，赤芍凉血活血，白芍、生地养阴缓急并防桂附等辛热之药燥血。上述诸药标本兼顾，刚柔并济，共奏祛风散寒、舒筋活血、通痹止痛、健脾利湿、补益肝肾、强筋壮骨之效。且前期研究已经证实单用痹痛康丸治疗活动性类风湿关节炎具有良好的抗炎、镇痛、作用，能够有效控制类风湿关节炎病情进展[7]，且也明确证实痹痛康丸和免疫抑制剂的联合应用效果更好[8-9]。

2.4 中医辨证论治指导临床西药治疗

临床中，经常遇到难治性类风湿关节炎，传统慢作用抗风湿药物联合方案(甲氨蝶呤联合来氟米特)效果欠佳，但由于生物制剂的昂贵，又限制了使用，一些老年患者又明确规定需慎用，此时2013年，吕老师提出按照中医辨证分型来指导类风湿关节炎西医用药，也证实甲氨蝶呤联合来氟米特治疗中重度类风湿关节炎疗效确切，无明显不良反应，湿热痹阻证、寒湿痹阻证、寒热错杂证疗效优于痰瘀互结证和肝肾亏虚证[10]。因此，我们在临床遇到一些晚期类风湿关节炎与老年类风湿关节炎患者时，当甲氨蝶呤联合来氟米特治疗效果欠佳时，多联合痹痛康(上文)治疗，疗效确切，从而也扩大了传统慢作用抗风湿方案的适合人群。西医方面，类风湿关节炎之所以反复发作，就提示一些药物仍有不适合人群，但从西医方面很难衡量疗效差异化的原因，例如在临床中，吕老师认为生物制剂属于攻伐之品，故遇一些以虚证为主患者单纯使用生物制剂效果一般，因此，我们提倡按照中医辨证分型来指导一些疾病临床用药，必然将提高临床疗效，减少不良反应，减轻患者的疾病经济负担，也证明中西医结合理论在指导基础、临床研究方面具有重要意义。

3 病案举隅

刘某，主因“反复右膝关节肿痛8年”于2018年12月25日初诊，以右膝关节疼痛肿胀为主。曾于当地某三甲医院明确诊断血清阴性类风湿关节炎，曾反复抽取关节腔积液并行激素关节腔内注射。刻下症：右膝关节肿胀、疼痛，有积液，活动受限，怕冷，汗出，恶心，纳寐可，小便正常，大便干结。舌淡。苔厚腻，脉弦细。给予口服中药，白芥子10g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓10g，白术15g，姜半夏9g，生大黄12g，制甘遂2g，炒红芽大戟1g，醋芫花1g，大枣25g，7剂尽，关节肿胀明显好转，积液减少。

按：控涎丹功专泻水散结，方中甘遂可直达水气所结之处；白芥子能散皮里膜外痰气，惟善用者能收奇功也。十枣汤逐水之力甚强。主治胸腹部积水，本方峻下之力较强，临床中吕老师甘遂、大戟、芫花多从1.0g开始，多数使用颗粒剂，中病即止，切勿使之过度。