高血压合并高尿酸血症机制的中西医研究进展

杨冰，罗璎

(四川省第二中医医院，四川 成都 610000)

0 引言

随着当前我国对于各类心脑血管系统疾病的认知防治健康观念逐年得到深化不断提升和加强，高血压也已逐渐发展成为临床的一种高危常发病，亦是可能造成导致各类心脑血管系统疾病事件中糖尿病患者首次发生死亡风险的一个重要影响因素。因其具有较高发生率以及合并脑卒中的风险，心血管疾病、肾损伤等严重危害，成为目前国际上广泛关注和重视的公共卫生安全问题。高血压(hyertension)是一种以体内和循环动脉压升高作为其主要表现特征的心血管疾病综合征。研究结果表明，我国的慢性高血压患者在临床中死亡率近年来呈现快速上涨趋势，与近年来影响着我国广大人民群众的日常生活和饮食习惯，生活方式以及社会发展等有较为密切的关系。长期的高血压对肾血管损伤，会导致肾脏对尿酸清除能力减弱。故而高尿酸血症是高血压患者中的常见并发症[1]。现代医学研究表明，高尿酸血症与心血管疾病的众多危险因素密切相关，亦是高血压发病的独立危险因素[2]。高血压与高尿酸血症之间，紧密联系。本文从中西医角度通过将近年来高血压合并高尿酸血症的相关研究成果进行综述，进一步阐述高尿酸与高血压之间的关系进而旨在拓宽高血压合并高尿酸血症的临床诊疗思路。

1 高血压合并高尿酸血症西医研究进展

1.1 高血压导致高尿酸血症的发病机制研究

正如前文所提到的，高尿酸血症是高血压发病的一个独立危险因素[2]，而近年来大量研究显示，高血压患者常见血尿酸水平升高[3]。自19世纪，Mahomed提出了高血压的发病中有尿酸的参与，他通过观察发现高血压患者中一部分有痛风家族史，首次提出了高血压与尿酸血症之间的关系，随后亦有学者提出低嘌呤饮食对控制高血压的作用。近年来，人们对高尿酸血症以外的许多临床疾病的关系重新产生了兴趣，这些疾病包括高血压、动脉粥样硬化、心血管疾病和慢性肾脏疾病。事实上，高尿酸血症通常是代谢和血流动力学异常的一部分。20年前开始，许多学者逐渐认识到高血压、与血尿酸水平呈正相关[4]，且这一观点得到了广泛的认同。高血压随着疾病的进展，导致脑部血管组织发生了病变，尤其容易给患者肾脏的小动脉及其他肾组织带来严重的损伤，其中人工入球型小动脉最为明显。随着动脉管腔造成的狭窄甚至闭塞，最终导致肾纤维化以及肾脏微动脉硬化收缩，肾脏缺血导致肾灌注不足以及eGFR降低。同时，因为肾脏血流量不足致缺氧，乳酸堆积，进而竞争性抑制尿酸排泄，最终形成高尿酸血症[5]。当然，不可忽视的噻嗪类利尿剂在临床的长期使用或可导致有效循环血容量减少，从而抑制尿酸排泄，同时增加尿酸的重吸收，两者共同作用引起血尿酸升高[6]。

1.2 高尿酸血症导致高血压的机制研究

高尿酸血症是导致高血压并发生的重要危险因素[7]。长期高血压可导致高尿酸血症的发生，反之高尿酸血症也会导致高血压。关于高尿酸和高血压的关系研究比较多，但是高尿酸导致的高血压机制目前争论较大，目前较为认可的是二次打击模型[8]。首次打击也称为非免疫机制，因尿酸激活了RASS(肾素-血管紧张素-醛固酮)系统从而抑制肾脏中一氧化氮合成酶的产生，因为一氧化氮具有维持血管内皮细胞功能的作用。一氧化氮合成酶表达下降则进一步导致血管内皮功能障碍，血管平滑肌增殖、钠的重吸收，最终导致血压持续升高。二次打击又称为免疫机制。其中炎症是主要作用。研究表明，高尿酸血症患者多伴有血清超敏 C 反应蛋白(CRP)升高，而CRP是机体重要的炎症指标之一[7]。越来越多的学者认识到炎症小体是高血压的相关炎症启动因子。一方面由于任何形式的尿酸均可被单核吞噬细胞内化且与特异受体结合，参与炎症小体形成，而这一过程进一步诱导巨噬细胞促炎极化以及树突细胞成熟。而成熟的树突细胞又可诱导T细胞发生适应性免疫。另一方面尿酸盐晶体促进B 细胞增殖，从而激活补体系统，促进巨噬细胞极化。两者最终促进内皮细胞功能障碍，血管重塑以及纤维化，从而加重高血压[9]。

1.3 高血压合并高尿酸血症的治疗

高血压合并高尿酸血症的治疗可归纳为两类。首先是饮食调节。钠盐的摄入过度会导致血压的升高，而尿酸的来源一部分来自于外源性，由高嘌呤食物中分解而来，所以低盐、低嘌呤饮食是控制和降低该病发生的重要途径之一。其次，针对已经发生高血压合并高尿酸血症的患者，正确的选择药物治疗也是临床重要手段。针对高尿酸血症，临床常见的药物有抑制尿酸生成类以及促进尿酸排泄药物，而同时兼顾血压的调控，可选择ARB类或者CCB类。张韶文等[10]通过研究发现氯沙坦不仅有降低血压的作用，同时可兼顾降低血尿酸水平。伍艳等[11]通过ARB联合CCB类降压药物的临床观察证实，氨氯地平降压的同时，可促进尿酸的排泄。

综上所述，高血压与高尿酸血症之间从发生以及疾病的发展均有着密切的联系，互为因果，恶性循环。现有研究发现，高血压合并高尿酸血症患者其发生心脑血管疾病的风险比单纯高血压患者或者单纯高尿酸血症患者高。高血压患者应动态监测血尿酸水平，而高尿酸血症患者临床亦需要重视并监测血压的变化。

2 高血压与高尿酸血症发病关系的中医认识

2.1 中医对高血压病因病机的认识

中医学并没有直接称为“高血压”的病名，根据其症状，该病属 “眩晕”“头痛”范畴，尤其以“眩晕”居多。其病因病机多数医家认为本病由于情志、饮食和内伤虚损等因素导致肝火上炎，气血上冲；或肝肾阴虚，肝阳上亢；或痰湿中阻，上扰清窍。则其根本为肝肾阴阳失调，日久则津血不畅，痰湿阻脉络，或津血损耗，心营受损，致血脉瘀滞；或阴阳两虚，痰瘀痹阻。《内经·素问》曰：“诸风掉眩皆属于肝……”这里阐明了“眩晕”主要是从肝论治，但《内经》同时还提到了“眩晕”的发生同时与心脾肾以及经脉等脏腑亦有关联。如《素问·至真要大论》云：“太阴司天，……时眩……病本于肾。”“太阳司天，……时眩仆……病本于心。”；《灵枢·海论》云：“髓海不足，则……胫酸眩冒……”。汉代张仲景认识到眩晕的发病则之于“痰饮”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中载：“心下有痰饮，……目眩……”认识到眩晕与痰饮之间的关系。这一认识为后世医家对该病的认识提供了理论依据。《丹溪心法·头眩》载：“……头眩，痰挟气虚并火。治痰为主，……无痰则不作眩，……。”这里再次强调了眩晕与痰的关系，并提到了“无痰不作眩”。《医宗金鉴》进一步认识到瘀血对本病的影响。载：“瘀血停滞，神迷眩运”。我们知道眩晕是高血压主要临床症状之一，通过对眩晕病因病机的认识，进一步了解高血压中医病因病机。由此可见，高血压的中医病机病机应是病位主要在肝肾，亦与心、脾等脏腑有关，风、火、痰、虚、瘀是其主要的病因病机。且病机复杂，虚实夹杂，久病则由实转虚。

2.2 中医对高尿酸血症病因病机的认识

中医学也没有高尿酸血症这一病名，但古代医家对“痛风”“热痹”“白虎历节”有认识，属该病范畴。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，这里提到了痹病责之于风、寒、湿邪。而元代医家朱丹溪在其《丹溪心法·痛风》载：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、血虚……”。到了清代医家进一步认识到痛风临床发病的特点。《类证治裁·痛风历节风论治》载：“痛风，痛痹之一症也，其痛有常处……初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧。”由此可见，古代中医家很早就认识到该病，发病因素之一。由此可见，本病病因病机责之余风、热、寒、湿、痰。随着社会的进步，生活水平的提高，以及本病的发病率的升高，现代中医家对该病有了进一步认识。国医大师朱良春教授根据现代临床特点，将其冠名为浊瘀痹，病位在脾肾，病机属湿浊瘀滞[12]，钱玉中等[13]浊瘀的发生发展在高尿酸血症的病机中起着至关重要的作用。张明月等[14]认为高尿酸血症属于本虚标实之症，脾肾为本，痰浊血瘀为标用。王先敏等[15]认为因尿酸升高与先天遗传以及后天饮食不节，情志失调，劳倦等有关。钱富艳等[16]认识到本病病因病机为肝肾不足，湿浊中阻，并提出补益肝肾，健脾利湿治法。

2.3 高血压合并高尿酸血症的病因病机认识

中国古代医家并没有高血压合并高尿酸血症相关的记载，但仍有一些医家通过长期的实践认识到两病之间的关联。明代医家认为“大凡头目玄者，痰也”。现代医家对其认识亦不多，王守富等[17]认为痰湿壅盛为高血压合并高尿酸血症之重要病因病机。李小燕等[18]通过研究调查，对原发性高血压合并高尿酸血症患者进行辨证分型，结果显示原发性高血压合并高尿酸血症患者中以气虚质、痰湿质为主。由此可见痰湿以及气虚均为该病的重要病机。

3 总结

目前随着西医对代谢综合征的进一步研究，对于高血压合并高尿酸血症的机制研究已经比较多，但现代中医对于该病的研究较少，多从代谢综合征的角度进行研究，且样本量较小。中医药治疗高血压合并高尿酸血症临床确有疗效，但辨证并不规范，缺乏客观的中医疗效评定标准等问题。因此，进一步规范高血压合并高尿酸血症辨证规范化研究，旨在发挥中西医学结合的优势，为该病的防治提供更多的思路。