ICU患者的脑功能监测

侯亚男，贾红炜，柳亚南，申丽旻

(1. 华北理工大学附属河北省人民医院，河北 石家庄 050000；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050000)

1 ICP监测技术

颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，当 ICP 持续增高会出现脑血流下降，脑组织缺血缺氧，从而导致脑损伤。2007年及2017年版的《重型颅脑创伤治疗指南》都将22mmHg作为创伤型脑损伤患者的颅内高压的治疗阈值，认为病死率与颅内压高于22mmHg有关[1]。当颅内压从20mmHg增长到30mmHg 时，患者的病死率明显增高[2]。颅内压的监测可通过临床表现、头颅影像学检查(CT、MRI等)、眼底检查、有创颅内压监测及腰椎穿刺术等。常用的ICP监测可分为两大类：有创ICP监测、无创ICP监测。

1.1 有创ICP监测

有创颅内压监测主要有微探头植入法和液体传导导管两种方法，其中液体传导导管中的脑室外的引流装置是颅内压监测的金标准[3]。有创 ICP 监测常需神经外科医师在手术完成，是通过在双侧脑室内放置导管和脑室外引流装置及液体系统来实现 ICP 监测[4]。在颅脑外伤术后进行有创颅内压监测，可以有效地监测颅内压的变化，并能够根据其变化对治疗药物进行调整，从而改善患者的预后[5]。和有创颅内压监测比，无创颅内压监测操作复杂，精准度不如有创颅内压监测，这使得其在临床上的使用受到限制，而有创颅内压监测能准确地反映患者的颅内压水平，在临床上仍是被推荐的监测方法[6-8]。但有创ICP监测费用高昂，且感染是常见、严重的并发症，因此，当病情允许时，为了将感染发生的可能性降到最低，应尽快撤除用于 ICP 监测颅内置管[9]。

1.2 无创ICP监测

虽然有创ICP监测的测量结果较为准确，但其有创性会引起感染等并发症。随着医学技术的发展，医学工作者更加重视无创ICP监测。无创ICP监测包括TCD、超声检测视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)、闪光视觉诱发电位和生物电阻抗法等。其中经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)，具有无创、便捷、低廉等优点，使其更加适用于监测ICU患者ICP监测，其最初应用TCD监测ICP时，其是单参数预测，现已发展为多参数预测ICP[10-11]。在实际临床工作中，有些患者因躁动而无法进行监测，随着对 TCD 监测技术进一步研究，发明的自动追踪头架能够完成对脑血管的追踪并定位，从而实现了对ICP的连续动态监测[12]。当颅内压增高时，会导致视神经鞘直径增宽[13]。陈常兴等[14]发现，ONSD与GCS、CT评分有高度相关性，患者的GCS评分越低，则ONSD值越高，而CT评分越高，ONSD值也越高。床旁超声监测ONSD及TCD反应ICP具有无创、易操作等特点，是值得推荐的监测ICP的方法。

2 脑电监测

常用的脑电监测包括脑电图(EEG)、脑电双频指数(BIS)。初始，EEG常被应用于有无癫痫发作的监测，随着对脑电图的深入研究，脑电图开始被用于监测脑功能及判断脑损伤患者的预后。传统的脑电图波形抽象、数据大、判读困难，常需要神经科的医师解读，对于ICU医师来说，传统脑电图不够便捷。随着医学科技的发展，研发的定量脑电图(QEEG)、振幅整合脑电图(AEEG)、视频脑电图(VEEG)等技术，整合、处理传统脑电图的波形及数据，获得更为直观的结果易于非脑电生理专业人员掌握，方便了ICU医师对脑电图的解读，得以推广。QEEG是将EEG的基本要素经过时域或频域处理，经函数模型得到多个量化参数。AEEG是对EEG 24h动态监测，不对患者的常规活动产生干扰，与传统EEG相比，AEEG的优势在于可连续监测患者的脑电发放，甚至可记录微弱的信号，对患者正常的脑电活动无干扰作用。VEEG是在AEEG的基础上用录像记录患者的日常活动，不仅可以分析患者的脑电波还可以同时观察患者的活动。有研究提出，VEEG能准确地反映神经功能的抑制程度，VEEG异常越多，患者的预后越差[15]。BIS技术的应用主要体现在镇静深度及大脑的清醒程度[16]，这一技术较常用的RASS评分、GSC评分等更为客观、准确，在指导治疗时更为有说服力。黄昌琴等[17]研究表明，BIS值越低，脑损伤的程度越重，预后越差。

3 脑代谢监测

不同疾病时所监测的大脑代谢物不同。有研究显示，患有2型糖尿病的患者，随着病情的进展，会出现神经系统疾病，可出现不同程度的认知功能障碍，当患者处于前期阶段时，部分额叶葡萄糖代谢降低[18]，链脲佐菌素(streptozocin，STZ)诱导 T2DM大鼠海马、丘脑、下丘脑等区域葡萄糖代谢降低[19]；脑葡萄糖代谢改变的原因之一可能是神经元、星形胶质细胞功能与代谢活性发生了改变。研究表明[20]，缺血性心脏病患者，当其心肌存活较少时，全脑的糖代谢均会降低。当出现急性脑损伤时，谷氨酸释放增加，它是一种兴奋性神经递质，死亡的创伤性脑损伤(TBI)死亡患者颅内谷氨酸水平较存活患者高。脑组织微透析(cerebral microdialysis，CMD)技术是将探头植入颅内，监测神经元功能及葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸、甘油等代谢情况，该技术为深入研究神经细胞生存的生化和代谢环境提供了可能[21]。

4 脑组织氧合监测

脑组织氧合监测也分为无创和有创两种测定方法。局部脑组织氧饱和度监测(regional cerebral oxygen saturation，rcSO2)是应用红外光谱技术测得的脑组织中血红蛋白浓度，此为无创测定脑氧的方法。rcSO2在心肺复苏患者中与患者不良神经功能预后有关[22]。在临床上，rcSO2可用于急性脑损伤及神经麻醉术中，其值小于60%时，往往与脑缺血不良预后有关[23]。有创脑组织氧合监测常用指标有颈内静脉球氧饱和度(jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2)、脑组织氧分压(brain parenchymal oxygen tension，PbtO2)等。SjvO2是指将置管逆行至颈静脉球部来实现监测，获得的结果反映的是两侧大脑半球的氧气储备，其正常范围是55%-75%。当SjvO2小于50%，则表示患者的脑组织对氧的摄取率增高，提示存在脑组织缺血风险，若持续时间超过10min则提示预后不良[24]。PbtO2监测技术是将探头植入病灶周围的脑组织中实现监测，测得的结果能直接反映脑组织氧气压力的大小。有研究发现[25]，对颅脑损伤患者早期进行PbtO2监测不仅能更早发现脑缺氧也能早期对患者的预后进行判断[26]。除SjvO2、PbtO2之外，研究发现动静脉血乳差值(VALa)、脑改良氧利用率(BMO2UC)可作为脑组织氧代谢的指标，脑代谢和脑循环灌注可以通过这这个测量值体现出来，并为临床判断患者的危重程度起到提示作用[27]。

5 脑血流(CBF)监测

脑血流的监测也分为无创和有创两种形式。目前，常用于临床的无创 CBF监测有经颅多普勒超声(transcranialdoppler，TCD)和经颅彩色双功能超声(transcranial color-coded duplex sonography，TCCS)。TCD能够观察到中线有没有移位，有无脑积水或脑出血，有无脑血管的微小栓子等[28]，TCD 脑血管阻力指数 (resistanceindex，RI)和搏动指数(pulsatilityindex，PI)能够间接反映颅内压的情况[29]，当颅内压升高时，会出现PI和RI的明显升高[30]。TCCS 能够观察到颅内血管结构和大脑组织状态；其可以显示血管的结构和分支，在发现血管痉挛方面，较 TCD占优势[31]。有创CBF监测是通过放置热敏电极来完成连续监测的[32]。

6 脑温(braintemperature,BT)监测

脑温的变化可以反映脑代谢异常与否、脑血流量的改变和神经元有无损伤及脑功能有无变化[33]，BT可以经直接法或者间接法进行监测。直接法也为有创监测，是将探头插入脑组织中进行直接监测。直接法的不足是创伤较大、费用较高，并易引起一系列并发症，如颅内感染等，临床上很少使用[34]。间接法是传统的测体温方法，将体温计放置在腋窝、口腔、直肠等处，间接获得脑组织的大概温度。间接测量BT的优点是无创、易操作，显而易见，其缺点是不够准确。

对于ICU患者来说，监测其脑功能至关重要，脑功能的好坏与患者的预后密切相关。除了上述方法外，还有其他可用于反映脑损伤及脑功能的方法，如：神经系统的体格检查是最基本、最常用的方法；X 线电子计算机断层扫描 (computedtomography，CT)是诊断急性颅脑外伤的有效工具；磁共振成像 (magneticresonanceimaging，MRI)对颅脑损伤的定位有较好的效果。对脑功能的监测不能局限于一种监测方法，应用有效的监测方法是早期诊断疾病、指导治疗以及评价患者预后必要。