腹腔镜下部分胃切除术后消化道重建术的研究进展

陈伟，谢新阳

(桂林医学院第二附属医院胃肠外科，广西 桂林 541001)

1 胃癌

全世界每年约有99万人被诊断患有GC，其中约73.8万人死于这种疾病[1]，使GC成为4日最常见的事件癌症和2和最常见的癌症死亡原因[2]。GC还导致癌症负担最高之一的疾病，以残疾调整寿命损失年数[3]衡量。全胃切除术及淋巴结清扫术在过去曾经被看作近端胃癌治疗的标准手术方式[4]。在腹腔镜胃癌手术的发展中，从开始以小切口为辅助术后方法，逐步发展为全腹腔镜手术，采用了全腹腔镜消化道手术但由于操作难度大、时间长、成本高，改造难度大为了促进，再次进行小切口辅助重建[5]。近年来，随着探讨腹腔镜相关器械的发展及吻合方法的改进，全腹腔镜消化道重建术有了新的发展。但是，随着医疗技术的发展以及对于胃癌术后患者并发症及生存率观察，现今对胃癌的治疗不单单是切除肿瘤彻底切除，要在保证肿瘤R0切除的前提下，同时保障患者的生活质量及远期生存率。

2 胃的功能及消化道重建

食物经过食管进入胃，被短暂的储存并且研磨以便营养被更好的吸收。所以肿瘤患者在接受全胃及部分胃切除术后，消化道的完整性被破坏，功能受损，术后患者由于缺少幽门功能则会出现反流性食管炎、倾倒综合征等顽固性不可逆性并发症[6]。1897年瑞士外科医生Roux最早提出Roux-en-Y(RY)消化道重建术式。1947年由Orr医生的改良后的食管-空肠端侧吻合术是目前最常用的术式[7]。此术式的损伤及术后并发症均不高，至今仍是胃癌手治疗的首选方式。近年来随着技术的发展，腹腔镜被广泛应用于胃部肿瘤根治术中，同时肿瘤切除术后的消化道重建也备受关注，但无论什么样的重建术式都应该遵循原则：(1)首先保证吻合口的安全性(保证吻合部位的血运、降低部位张力、减少不必要的吻合)；(2)尽量保留原有生理路径，同时具有容受食物及排出食物的功能，从而减少反流性食管炎等并发症的发生；(3)尽量保证术后内镜检查的可行性(包括残胃、胆道、胰的检查)。根据Halsted提出的外科操作基本六原则，也适用于胃肠道吻合。首先要合理选择吻合方法，把握吻合对象的构造、组织功能(如食管、低位直肠缺少浆膜且外膜脆弱等)；把握异常情况下如营养不良、高龄、糖尿病、肠梗阻、黄疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水肿时胃肠道的变化特点，选择安全的、合理的吻合方式。技术操作中应把握使用器械、材料的特性及其对组织的影响、医源性损害(如镊子、钳子挟持力对组织的挫伤、能量的热损伤、缝合材料的物理性损伤和致组织的炎性反应)。低侵袭、微创伤的吻合技术无疑有助于胃肠道吻合部位的顺利愈合和修复[8]。目前常见的重建技术包括：食管胃吻合(esophagogastrostomy，EG)、空肠间置(jejunalinterposition，JI)、空肠袋间置(jejunalpouchinterposition，JPI)、双通道吻合(doubletract，DT)与管状胃重建(gastrictubereconstruction，GTR)等。但是没有一种是被公认的最佳的吻合方式，因为每种吻合方式都各有利弊。日本在2010年全国145所医院的统计调查，食管胃吻合占48%，空肠间置占28%，双通道吻合占13%，空肠袋间置占7%[7]。本文查阅综合国内外相关文献，比较腹腔镜下近端胃切除术后常见的消化道重建术式的利弊，包括围手术期并发症、近远期生活质量等，以供临床参考。根据目前常用方法可将消化道重建方法分成两大类，即直接吻合方式及间接吻合方式。

3 消化道重建术式

3.1 食管直接胃吻合法是一种拥有安全、操作简便的术式。最大的优点就是仅有一处吻合部位、经过手术后患者的解剖结构与正常差异不大，但是因为幽门结构的损伤，相关并发症的发生率较高，例如反流性食管炎。也是目前国内较为普遍的开展的一种吻合方式。目前直接吻合的方式包括：食管胃吻合、食管管状胃吻合、同时也有术者进行的改良，包括保留迷走神经及幽门成型术，Matsui等[9]证实通过保留迷走神经，降低了消化液的协同作用，进而预防了食管反流。食管下端括约肌(loweresophagealsphincter,LES)是一道生理屏障，能有效的预防胃内容物反流进入食管，曾有文献报道[10]保留LES的患者术后无一出现反流情况，保留LES的腹腔镜辅助近端胃切除术(LES-pLAPG)是最简单,最有效防止术后患者出现反流的方式,但是受限于患者肿瘤位置以及适应证。仅有少数患者符合这种重建方式。

3.2 食管残胃间接吻合法有多种术式，空肠段间置术可以较好的解决患者术后食管反流的发生率，而空肠袋间置术利用空肠的一定容受性不可以替代部分胃的功能，延长了胃排空，同时预防了倾倒综合征的发生。

3.2.1 空肠间置单通道空肠间置可分为

间置空肠吻合(jejunalinterposition，JI)、空肠储袋间置法吻合(jejunalpouchinterposition，JPI)，主要是利用一段空肠吻合于食管与残胃之间，空肠本身具有良好的耐酸性，同时具有蠕动功能，在结构上形成一道生理屏障，避免胃酸反流进食管，[11]胃体和胃切除术后十二指肠之间的阴性袋介质，虽然在当今的手术实践中并不常见，但已成功地用于切除术后综合征的预防和治疗。在后者中，它包括倾销综合征，影响13-58%的胃切除术患者[12]。现今国内开展此类手术较少，原因主要是因为腹腔镜手术技术难度较大。2015年Uyama等[12]报道有40名患者被选中并接受手术治疗，40例患者中，28例在术后后期进行对比评价。在随访到第一个月的患者中(n=22)，20例(90%)胃-空肠-十二指肠运输缓慢，2例(10%)运输正常。在第一个月后随访的患者中(n=16)，分别有3例(19%)和13例(81%)胃排空缓慢和正常。没有一项对比检查符合倾倒综合征。40例患者中，22例行术后临床评估。其中19例(86.5%)有良好结果，结论证明接受此种术式的患者能充分的预防倾倒综合征。2012年在筑波中川等比较近端胃切除术后行RY和JPI的研究显示两组的发病率和营养参数没有差别。虽然术后食物摄入量在JPI患者中明显优于RY患者1年手术后，但体重变化是相等的。JPI患者在1年后切除术中的表现优于生活质量(QOL)的RY患者[13]。但是JI、JPI的操作需要的时间更长，手术费用更多等其他不利影响[14]。

3.2.2 改良单通道法、双通道法

近几年来较多文献[11,15,16]报道腹腔镜下改良的单通道空肠间置术(laparoscopicjeju-nalinterposition，L-JIP)及双通路消化道重建(laparoscopicdoubletract，L-DT)。L-JIP主要是保证肿瘤R0切除，同时未避免缺血及吻合口愈合情况，手术中至少要保留幽门环10cm左右长度的远端胃；截断10-15cm空肠上段，避免过长，将截断空肠远端空肠与食管残端作端-侧无张力吻合；，残胃空肠吻合口为6cm。距残胃空肠吻合口15～20cm作近端空肠与远端空肠端-侧吻合[15]。L-JIP是对于胃癌肿瘤患者手术后较好能保全胃功能的重建方法。L-DT则对于胃空肠吻合口下方通道进行了保留，这样食物经过吻合口下方通道可以直接进入空肠，减少了患者术后发生胃排空障碍，减轻食物对胃窦的刺激，从而减少胃酸的分泌。因为双通道同时保留了十二指肠通道，接受这种吻合的患者术后在生理上对于铁及维生素B12的吸收不会受到影响，相较其他方式更有优势[17]。Wool[18]研究了4年里45例接受L-DT的患者与58例胃切除术(EG)的患者的早期胃癌患者之间的营养结果和生活质量。术后1年内窥镜发现，食管反流的发生率在EG组较高(17.8% vs 3.4%，P=0.041)。营养状况没有发现显著的差异。缺铁性贫血和维生素B12缺乏的发生率也显示两组之间没有显著差异。关于生活质量，评估了术前和术后1年的差异值：抗反流程序的EG和L-DT组之间没有显著差异。与腹腔镜近胃切除术后的双通道重建相比，EG食管反流的发生率较高，营养结果和QOL相似。

腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建的方式近些年不断地有学者提出改进，随着腹腔镜技术的日益完善以及腔镜设备的更新迭代，既要保证手术的安全有效，同时也要选择对患者最合适的方式、提高患者术后生存质量，是我们目前不断追求的目标。胃癌发病率的逐年的同时也在年轻化，癌症患者的术后生存时间及生活质量日益重要，所以不能像以往一样只追求肿瘤切除干净，同时应该重视术后消化道重建方式，随着医生对技术的精进，如单通道空肠间置及双通道消化道重建技术可能会代替现有的食管胃直接吻合，在切除肿瘤的同时，减少患者术后并发症的发生率，以及提高患者术后生活质量。真正的使患者获得治疗的最大收益。