经脐单孔腹腔镜在妇科的应用进展和通过医联体内推广的意义

陈坤，贺红英

(柳州市柳铁中心医院，广西 柳州 545007)

0 引言

1969年，Wheeless使用一个通道完成了输卵管绝育手术，开创了单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的先河，但是由于技术和器械发展滞后的原因，该术式近十几年里在妇科进展较慢[1]。近几年，随着经济和社会发展，医疗设备、技术不断进步，患者群体对医疗品质的要求也逐步提高，同时基于近年来兴起的自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念，即减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复[2]。LESS这项以“美容效果”为突出优势的微创技术得到了迅速发展，并迅速在全国各地推广，包括县属基层医院也都积极开展。现对LESS近年来的发展做一简述，并对这项新的微创技术通过医联体这一模式进行推广的意义做一阐释。

1 经脐LESS在国内外的发展及现状

1981年，何萃华等[3]报道了经脐LESS女性绝育手术74例。2008年，高树生等[4]报道了国内异位妊娠应用经脐LESS输卵管切除术。2009年，Langebrekke等[5]报道了第1例完全LESS下的全子宫切除。2014年，张俊吉等[6]报道了完全LESS子宫全切除术23例。

其实在2016年以前，国内妇科LESS发展尚处于启蒙阶段，在设备和技术难度的限制下，大部分妇科医生都是浅尝辄止。2016年4月，由中华医学会妇产科学分会组织全国妇科微创领域专家，在郎景和院士的主持下，共同讨论制定了《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见(临床指南)》[7]，从名称标准化及定义、手术的适应证及禁忌证、入路切口及手术的难点，到学习和培训等，作出明确规范的意见，指导该项技术科学有序的发展。2017年4月，关小明和刘娟在广州举办了第一届经自然腔道大会和“西点将才”单孔培训班，此举激发了国内众多中青年专家的热情，开始在全国各地大力开展LESS，国内LESS开始迅速升温，数量和病种逐渐增多，并且在外科单孔腹腔镜学者的影响下开展了一些有益的拓展和探索，如陈继明等[8]报道的单孔三通道法入路、陈坤等[9]报道的单孔腹腔镜下腹膜代阴道成型术、龚瑶等[10]报道的简便实用的自制入路通道、方川川等[11]报道的悬吊无气腹单孔腹腔镜等。但目前主要集中在经脐单孔妇科良性疾病治疗中。

在妇科恶性肿瘤方面，国外学者Escobar等[12]于2009年首次报道了单孔腹腔镜在妇科肿瘤中的应用。2014年，Boruta等[13]报道了一项多中心的回顾性研究：6个中心22例早期子宫颈癌患者进行了单孔腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除。在国内，早在2011年，刘木彪等[14]首次报道了LESS早期子宫内膜癌分期手术，并成功实施了LESS下淋巴结清扫术。2017年王延洲等[15]报道了27例单中心数量最大的单孔腹腔镜下广泛子宫切除盆腔淋巴结切除治疗子宫颈癌的一项单中心的初步研究。但应该看到，这些研究均为少量病例报道，且均表明手术难度明显增大、手术中并发症增加。结论也仅显示近期治疗效果和传统腹腔镜相当，安全性及长期疗效未得出结论，故在妇科恶性肿瘤中开展单孔腹腔镜手术，仍需以临床研究为出发点，在无可靠研究证据之前，应避免在妇科恶性肿瘤中推广单孔腹腔镜技术[16]。

2009年，Escobar等[17]报道首例利用传统机器人器械的单孔手术，开启了机器人单孔腹腔镜手术(R-LESS)的先河。国内由于机器人腹腔镜普及率不高，R-LESS开展的相对滞后。2018年顾成磊等[18]报道了应用机器人腹腔镜及单孔机器人专用器械进行11例妇科手术的病例资料。但由于机器人昂贵的成本，在国内特别是基层医院发展缓慢。

综合来看，之所以近年来国内妇科LESS发展迅猛，主要原因如下：①国内广大医疗系统经过数十年的发展，多孔腹腔镜的基础已经逐渐夯实，许多年轻医生的腹腔镜技巧已经十分熟练；②以孙大为、关小明、刘娟为代表的一批国内外LESS的开创者们通过各种渠道不遗余力地教授、推广如何使用常规腹腔镜器械进行LESS手术的技巧；③国内各大医疗机构积极响应并提供了各种学术交流平台供国内一些优秀的妇科专家展示各自的体会和创新，同时得益于信息时代媒体的发达，新的理念和技术得以快速传播；④医疗工业的进步，能够快速研发更适合于LESS开展的设备，诸如多通道入路平台、加长器械等。另外，值得关注的是，目前国内尚未见大宗关于LESS并发症的报道，可能与单孔腹腔镜技术开展时间不长有关，但由于其特殊的入路以及操作难度，我们应重视其并发症的可能性，比如脐部感染、脐疝、操作损伤等，开展之初应严格遵循专家共识，并参考学习曲线逐步扩大适应证，保证安全性[19]。

2 经脐LESS在医联体内推广的意义

医疗联合体(以下简称医联体)是指同一区域内由不同层级、不同类型的医疗机构通过纵向或者横向资源整合所形成的利益共和体和责任共同体。国家卫健委在《医疗联合体管理办法(试行版)》中指出，医联体建设应当坚持以人民健康为中心，优化资源结构布局，引导优质医疗资源下沉，推进疾病预防、治疗、管理相结合，逐步实现医疗质量同质化管理[20]。

医联体建设是新一轮医改的重要手段，对促进资源共享，构建有序就诊秩序具有重要作用。但在实际医联体的运行过程中也还存在一些问题，主要集中在几个方面：①医保政策制度不匹配，起付线及报销比例不同，基层病患上转会承担更多的医疗费用；②上级医院医师下基层，医疗服务水平的落差可能对基层患者造成“虹吸”现象，加剧基层病患的流失；③资源利用效率不高，三级医院医师在本单位工作十分繁重，长时间、经常性外出帮扶基层十分困难，即使下到基层，也常出现医师苦等患者和消磨时间的情况[21]。因此，仅靠双向转诊无法完全解决医疗资源不均衡的问题。还需要通过优质医疗资源的带动，运用同质化管理的方式，全面提升医联体基层单位的整体诊疗服务能力，只有“强基层”才能将患者留在基层，解决老百姓“看病难”的问题。

县域卫生工作历来是我国卫生工作的重点，我国农村人口众多，农村人口的医疗健康问题是重中之重。而且随着经济发展，县域人口已不仅仅满足于基本医疗保障，对于医疗新技术、微无创技术同样有着更高的要求，这也促使基层医院需要不断引进、发展新技术。经脐单孔腹腔镜技术作为一项新的微创技术，十分适合通过医联体体系进行推广应用：①学习开展LESS技术不增加设备成本，也不增加医疗支出；②基层单位手术者已开展普通腹腔镜多年，已经具备一定的技术基础，学习周期会大大缩短；③基层百姓有对高品质医疗的需求，基层医疗机构也有不断提升医疗技术水平的要求；④医联体体系给了新技术推广传播的渠道，上下联动更有利于“传帮带”。

相信随着医疗改革的逐步推进，医联体体系的逐渐成熟，基层医疗单位技术的不断提升。基层百姓都能在家门口享受到国家医改和医疗技术进步带来的成果。