组合式输尿管软镜联合钬激光法治疗复杂肾结石的临床分析

孙浩，蒋立城

（解放军第960 医院淄博院区泌尿外科，山东 淄博）

0 引言

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病。据统计全世界约5%-15%的人患有肾结石[1]。近年来随着电子激光光纤技术的发展，输尿管软镜技术在临床应用已逐渐广泛特别是针对上尿路石疾病的处理早已不再拘泥于2cm 以内单发盂肾盏结石[2]，而是逐渐应用于处理各种复杂性肾结石。本文回顾性分析2017 年3 月至2019 年10 月就诊于本院的27 例复杂性肾结石患者，其均行POLYSCOPE组合式输尿管软镜治疗复杂性肾结石效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年3 月至2019 年10 月就诊于本院的27例复杂肾结石患者，其中男性18 例，女性9 例，年龄18-64岁，平均41.13 岁。2 例独立肾结石（其中孤立肾合并感染性结石1 例，孤立肾合并急性肾衰竭结石1 例），1 例右肾重复畸形，肾盏嵌顿结石2 例，双肾多发结石9 例，其中感染性双肾多发结石4 例，经皮肾镜碎石术后残余结石7 例，右肾切开取石术后结石残余2 例，体外超声波碎石术后结石复发2 例，激光碎石术后2 例。间断肉眼血尿14 例，腰痛25 例，急性肾衰竭1 例，双下肢浮肿2 例，恶心7 例，呕吐2 例，发热感染7 例，尿白蛋白14 例。

1.2 方法

全麻下取截石位。先用9.8F 输尿管硬镜探查患侧输尿管，斑马导丝引导下缓慢推入14F/45cm 输尿管软镜外鞘，外鞘顺利植入后，在导丝引导下软镜直视置入至肾盂，观察各肾盂，见到结石后，插入200μm 钬激光光纤，能量设置为1.0J-1.5J/10-15Hz，行蚕食法钬激光碎石，将结石击碎至粉末及小颗粒状，对于较大的结石碎片可使用网篮套出，然后退镜，拔除输尿管软镜镜鞘，顺导丝留置5F 输尿管内支架1 根，留置尿管，结束手术。术后4 周后复查KUB 或双肾彩超,评估结石治疗效果[3]：结石完全排净或未排净结石碎片约＜4 mm 者且无临床症状者视为碎石治疗成功，未排出结石碎片≥4mm 者为有临床意义的结石残留。

2 结果

手术时间35-58min，平均46min。术后3 例患者发热,给予对症抗生素治疗后1-2d 内均退热，术后肉眼血尿1-2d 内均消失。急性肾衰0 例，碎石术后患者均能在1-2d出院。

25 例较顺利地放置镜鞘并置入输尿管软镜，一次进镜成功率92.59%（25/27）,2 例因输尿管壁间段环状狭窄使得输尿管硬镜进镜困难无法放置输尿管软镜鞘，进镜失败。25 例软镜成功进镜后24 例能成功寻及结石（24/25,96.00%）,1 例位于下盏肾结石未能成功寻及结石。术后 1 个月拔除内支架，术后4 周后复查KUB 或双肾彩超：22 例患者结石完全清除， 结石清除率91.67%（22/24）；2 例碎石后存在≥4 mm 的结石残留，其中2 例结石均位于下盏。

3 讨论

1964 年MARSHAl 首次报道了应用9F 输尿管软镜观察输尿管，其后TAKAGI 等使用8F 软镜完成输尿管和肾脏检查。近20 年来，随着光纤技术的进步以及主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，使得输尿管软镜在肾结石治疗中显露头角[4]。

复杂性肾结石向来是泌尿外科医生最棘手的问题，开放手术创伤大，目前已不做首选治疗方案。经皮肾镜碎石目前被认为是复杂鹿角形肾结石的标准治疗方案，但术中、术后仍存在大出血、气胸、脓毒血症、周围组织脏器损伤等可能；近年来，输尿管软镜在复杂性肾结石治疗中逐渐显露头角。复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石，一般而言肾结石的复杂性与以下因素有关[5]：①结石的成分大小形状；②其在肾内的分布情况；③肾功能是否正常；④是否同时存在泌尿系感染。近年来，输尿管软镜联合钬激光碎石已不仅仅局限于直径＜2cm 的输尿管上段结石，甚至对于＞2 cm 肾鹿角型结石、肾盏憩室结石、孤立肾结石也具有良好的治疗效果，软镜适应证已涵盖整个肾脏集合系统中绝大部分位置结石。输尿管软镜可弯导光纤维束使得输尿管软镜最多可达275°/185°的上/下弯曲角度[6]，并兼有主动弯曲和辅助弯曲功能，能方便地进入各个肾盏，对于94%结石患者可探查到整个集合系统，无明显视野盲区[7]。

本院运用输尿管软镜治疗复杂性肾结石取得了良好的效果，本组一次进镜成功率92.59%（25/27），24例（24/25,96.00%）软镜成功进镜后能成功寻及结石，术后1 个月拔除内支架，1 月后再次复查KUB：22 例患者结石完全清除,结石清除率91.67% （22/24）；2 例患者碎石后存在≥4 mm 的结石残留，其结石均位于肾下盏；1 例肾下盏结石患者，软镜未能寻及结石。我们总结肾下盏结石碎石失败原因[8]，主要是在输尿管软镜中置入光纤，导致软镜上下主动弯曲度均会下降，进入肾下盏难度明显增大。此外由于解剖学因素，肾下盏结石的寻及率和激光碎石成功率明显小于中上盏结石，下盏结石碎石成功率低可能均与此有关[9]。如何提高软镜碎石疗效，我们发现当软镜可寻及下盏结石而无法在原位进行激光碎石时，可用套石篮将结石移到肾盂或中上盏再进行碎石[10]，可以提高肾下盏结石的清除率，同时也可以减少损坏软镜的机会。

对于感染性结石患者，脓毒血症风险较大，对此术前经验性应用广谱抗生素，并根据尿常规、尿培养+药敏结果，及时调整敏感抗生素用药；软镜激光碎石手术中尽可能完全碎石清石，并且注意维持术中肾盂低压并尽量缩短手术时间[11]。

综上所述，输尿管软镜具备安全、微创、视野清晰的优点，几乎可以达到肾内集合系统所有位置，是治疗各类复杂肾结石的重要手术方式。