心房颤动病人口服抗凝药服药依从性影响因素及干预研究进展

宋 婷 1，忻 笑 2，李贤华

1.上海交通大学护理学院，上海 200000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是一种室上性快速性心律失常，为最常见的一种心律失常[1]。2013年中国的流行病学调查结果显示，我国35岁以上人群心房颤动的患病率达0.77%，心房颤动病人总人数已超过800万例[2]。心房颤动病人由于心房有效收缩功能降低，辅助泵功能减弱，血流动力学紊乱，血流瘀滞，易形成血栓，而血栓脱落可导致脑卒中的发生风险明显增加[3]。研究表明，抗凝治疗对降低脑卒中风险有重要意义[4]，而服药依从性低会直接影响抗凝治疗效果和安全性，导致心房颤动病人脑卒中风险增加[5]。国内外多项研究显示，心房颤动病人口服抗凝药依从性欠佳[6⁃8]，因此，心房颤动病人的口服抗凝药依从性值得医护人员关注。本研究从心房颤动病人口服抗凝药依从性的概念、影响因素、干预措施等方面进行综述。

1 依从性的概念

Hayness等[9]于1979年将依从性定义为个人的行为与医务人员的建议相一致的程度。该定义说明依从性并不只有依从或不依从两种情况，而是应根据程度进行区分。2003年，世界卫生组织（WHO）将依从性定义为个体的行为（服用药物、饮食和生活方式）与医疗保健人员的建议保持一致的程度[10]，其中服药依从性为服药的行为与医疗保健人员建议保持一致的程度。本研究中心房颤动病人口服抗凝药依从性指病人服抗凝药的行为与医疗保健人员建议保持一致的程度。

2 心房颤动病人口服抗凝药依从性的影响因素

WHO将影响服药依从性的因素分为5类：治疗相关因素、病人相关因素、疾病相关因素、社会经济相关因素和医疗团队/系统相关因素[10]。

2.1 治疗相关因素

2.1.1 既往用药史 多项研究显示，病人的既往用药史会对服药依从性产生影响。Miyazaki等[11]研究显示，曾经服用过华法林的病人服药依从性较未服用过的病人依从性好。Beenish等[12]研究也显示，首次服用抗凝药的病人服药依从性较低。Rasmussen等[6]研究显示，正规服用心血管药物的病人较非正规服用心血管药物的病人依从性好。

2.1.2 服药频率和服药持续时间 服药频率影响病人的服药依从性。Mark等[13]研究显示，每日服药2次的病人依从性较每日服药1次的病人依从性低。Emren等[7]和Rossi等[14]的研究结果也显示，每日服药2次的病人依从性较低。Miyazaki等[11]研究显示，服用新型口服抗凝药时间越长的病人口服抗凝药依从性越低。

2.1.3 药物种类 病人所服药物种类对口服抗凝药依从性的影响存在争议。Emren等[7⁃8]研究结果显示，病人所服用的药物种类越多依从性越差。而有研究结果显示，同时服用他汀类和血管紧张素转化酶抑制剂药物的病人服药依从性较高[6]。

2.1.4 药物副作用 Emren等[7]研究结果显示，药物副作用越明显病人服药依从性越低。由于服用抗凝药存在出血的风险，因此会限制病人进行剧烈运动，避免外伤导致病人出血。一项定性研究显示，病人会对服药抗凝药引起的出血表现出焦虑，且担心药物与其他服用的药物发生反应[15]。

2.2 病人相关因素

2.2.1 年龄 目前，国内外多项研究均显示病人年龄与服药依从性密切相关，但结论不统一。Beata等[16]对111例心房颤动病人进行调查，结果显示，年龄越大的心房颤动病人服药依从性越低。但也有研究结果显示，年龄越大的心房颤动病人服药依从性越好[6,11⁃12]。Zhao等[8]研究显示，年龄越小的心房颤动病人依从性越低。

2.2.2 性别 多项研究显示，女性病人的服药依从性较男性好。Rayan等[17]针对美国心房颤动病人的一项研究结果显示，女性心房颤动病人服药依从性较男性好。Kehinde等[18]的研究结果也显示，女性病人的服药依从性较男性好。Rasmussen等[6]研究结果同样显示，女性病人的服药依从性较男性好。

2.2.3 文化程度 研究显示，文化程度与服药依从性关系密切。土耳其一项针对心房颤动病人的调查显示，学历越高，其服药依从性越好[7]。陈文文等[19]的一项调查结果也显示，高中及以上学历病人较小学及初中病人依从性好。

2.2.4 经济状况 多项研究显示，病人的经济状况影响华法林服药依从性。华法林和新型口服抗凝药治疗对病人造成的经济负担取决于个人的医疗保险以及国家对这些药物补贴程度等因素。研究显示，就服用华法林而言，病人较少因与治疗相关的额外费用（前往诊所的费用等）而产生经济负担[20]。而对于新型口服抗凝药，多数病人表示经济负担重是病人服药的关键障碍。美国的一项关于保险索赔的回顾性队列研究发现，新型口服抗凝药（如利伐沙班）价格高与停药相关[21]。我国针对机械瓣膜置换术后病人的一项横断面调查研究结果显示，病人个人月收入越高，病人的口服抗凝药依从性越高[21]。

2.2.5 职业 一项在美国两家专门的抗凝诊所开展的前瞻性队列研究显示，在职病人的华法林服药依从性比失业病人低[22]。Suzuki等[23]对心房颤动病人的调查结果显示，在职病人的依从性较退休或失业病人依从性低。

2.2.6 药物相关知识 多项研究显示，抗凝药知识缺乏是口服抗凝药依从性低的危险因素。Rolls等[24]的研究结果显示，抗凝药相关知识掌握越好的病人口服抗凝药依从性越好。Zhao等[8]的研究结果与Rolls等[24]的结果一致，Emren等[7]和Lily等[25]研究同样显示抗凝药相关知识掌握越好，其口服抗凝药依从性越高。

2.2.7 服药信念 服药信念是指病人对服用药物维持健康必要性的认知和对药物潜在不良反应的担心，病人是否服药是病人进行成本效益分析的结果。研究显示，服药信念强烈是口服抗凝药依从性的重要促进因素，心房颤动病人服药信念与服药依从性呈正相关，病人必要性信念越强，口服抗凝药依从性越高；顾虑信念越强，口服抗凝药依从性越低[8,26]。

2.2.8 社会支持 方曙静[27]对心房颤动病人华法林服药依从性的调查研究显示，社会支持与服药依从性呈正相关关系。此外，我国一项针对心房颤动病人家庭关怀和服药依从性的研究显示，家庭关怀度与老年心房颤动病人华法林服药依从性呈正相关，家庭关怀度对老年心房颤动病人华法林服药依从性有正向预测作用[28]。

2.2.9 自我效能 自我效能是个体在特定情境中对自己是否有能力完成特定任务或实现既定目标的一种主观推测和判断[29]。方曙静等[30]对心房颤动病人服药依从性的调查研究显示，病人的自我效能水平与服药依从性显著相关，病人的自我效能水平越高，其口服抗凝药依从性也越高。

2.3 疾病相关因素 Beenish等[12]的研究结果显示，合并症数量越多服药依从性越差。Rayan等[17]研究结果显示，合并高血压、糖尿病、脑卒中的病人依从性较好。Rasmussen等[6]研究结果显示，有缺血性脑卒中病史的病人服药依从性较好。

2.4 社会经济相关因素 该因素主要体现为经济水平越高的地区，病人的服药依从性越好。Valeria等[31]对意大利全国范围内心房颤动病人的口服抗凝药依从性进行调查，结果显示，北部经济发达地区病人依从性较中部地区、南部地区经济欠发达地区病人依从性好。有学者对美国心房颤动病人服药依从性的调查显示，南部欠发达地区较中西部发达地区口服抗凝药依从性差[5]。

2.5 医疗团队/系统相关因素 医患关系会影响病人的服药依从性。一项日本老年人服药依从性的研究显示，医患关系不佳是服药依从性差的独立危险因素[32]。美国一项研究显示，服药依从性低的病人对医生满意度更低[33]。

综上所述，既往对心房颤动病人服药依从性的影响因素研究较多，但既往研究多探讨治疗相关因素和疾病相关因素对心房颤动病人服药依从性的影响，对病人的知识、服药信念、社会支持、自我效能等可干预性因素的研究较少。

3 提高心房颤动病人抗凝药服药依从性的干预措施

3.1 加强心房颤动知识教育 心房颤动病人知识水平与服药依从性显著相关，加强心房颤动病人的知识教育对提高病人依从性有重要作用[34]。Emilio等[35]针对心房颤动病人编制了健康教育手册，研究人员向干预组病人解释手册内容并分发给病人，手册内容主要包括服药依从性的重要性、不依从的危险以及出血时的处理等。此外，研究人员还给干预组病人发放日历，要求病人每天服药后在日历上进行标记。对照组仅实施常规护理。结果显示，干预12个月后干预组服药依从性显著高于对照组。Clarkesmith等[36]针对干预组心房颤动病人实施强化教育干预，干预内容包括组织病人参加小组会议，其中每组包括2～8例病人，会议持续1 h，会议内容主要为干预者通过视频向病人介绍抗凝药治疗相关的风险和收益、与抗凝药相互作用的食物和药物等，并鼓励病人提问，由心脏病学专家进行回答。此外，其还为干预组病人提供健康教育手册。同时给予对照组病人一本手册，手册主要内容包括病人信息、简短的饮食注意事项介绍等。6个月后的随访结果显示，干预组病人服药依从性显著高于对照组。此外，在进行药物知识教育时，可使用形象的图片/简短的文字等代替复杂的专业术语以帮助病人理解相关知识，研究显示该方法有助于提高病人服药依从性[37]。

3.2 采用移动健康技术 移动健康技术指通过移动电话、个人数字辅助设备（personal digital assistant，PDA）、病人监测设备、可穿戴设备、应用软件（application，APP）、短信（short message service，SMS）、互联网平台等提供卫生服务和健康信息的医疗技术[38]。Lien等[39]应用远程服药依从性监控系统以提高心房颤动病人的服药依从性，其中带有有监测功能的药盒瓶盖，瓶盖监测到开关瓶盖的次数后以无线方式自动传输到服务器，研究者可评估病人的服药情况，如病人连续3次错过服药，研究者会通过电话提醒病人服药，结果显示，基于远程监测反馈系统的干预有利于提高病人的服药依从性。此外，病人报告该系统还提高了他们对药物依从性重要性的认识，并表示未来会正确地服用药物。Guo等[40]采用APP（mAF APP）对心房颤动病人进行干预，APP主要包括病人教育模块和病人参与自我照护模块。病人可通过教育模块学习心房颤动相关知识及如何进行自我照护，可通过参与自我照护模块反馈个人的心率和血压。结果显示，干预组病人的服药依从性和生活质量均显著高于对照组。90%以上的使用者表示该APP方便使用，并表示对自我照护有帮助。一项系统评价显示，病人居家服药时在智能手机上使用服药提醒APP、自我管理APP等有助于提高病人服药依从性，且大多数病人对APP满意度较高[41]。

3.3 以理论为基础构建行为干预方案 既往研究显示，服药信念[8]、社会支持[42]、自我效能[30]等多方面因素均会影响心房颤动病人的服药行为，因此，为提高其依从性需在理论的指导下全面评估影响因素并针对性采取干预措施。其中，能力、动机、机会模型（capability,opportunity and motivation⁃behaviour model,COM⁃B）能够较好地解释病人的服药行为[43]。该模型认为个人能力、机会和动机之间的相互作用会影响行为，其中能力包括他们从事必要的思维过程的心理和身体状况，包括对疾病的理解、认知功能（例如记忆能力）和执行能力（例如计划能力）。服用方法复杂的药物（如华法林）可能超出了病人的能力。动机是激发并指导行为的大脑过程，包括疾病感知、自我效能等。机会指保障或促进个体行为发生的外部因素环境，包括获取药物、治疗方案复杂性、社会支持以及与医护人员的关系等。对于服用抗凝药而言，这可能包括定期进行国际标准化比率（INR）测试以及维持生活方式所需的社会支持等。该模型提供了一种更精确的方法以进一步分析不依从性的原因，在开发针对服药依从性差的病人群体的干预措施时可参考该模型并结合行为改变设计行为干预方案。此外，既往研究显示，信息⁃动机⁃行为技巧模型（information,motivation,behavior skills，IMB）对服药行为具有良好的解释作用，且研究显示基于信息⁃动机⁃行为技巧模型对病人的服药行为进行干预，可有效提高病人的服药依从性[44]。系统评价显示，针对信息、动机、行为三方面进行干预较仅针对其中两方面进行干预效果好，对提高病人服药依从性的意义更大[45]。提示医护工作者在设计依从性干预方案时，可参照相关理论设计方案以促进病人服药依从性的提高。

4 小结

心房颤动病人服药依从性较低，直接影响病人的抗凝治疗效果和安全性，可导致病人脑卒中风险上升，进一步加重疾病经济负担。随着人口老龄化的逐渐加深，我国心房颤动病人将逐渐增加，加强心房颤动病人的依从性管理对预防脑卒中、降低疾病负担有重要意义，今后研究应进一步关注依从性较低的心房颤动病人，构建可行的干预方案，以提高心房颤动病人口服抗凝药依从性，进而改善病人的治疗效果，降低病人脑卒中发生风险。