糖尿病足的预防及治疗新进展

杨东霞，池海谊

(1 内蒙古医科大学,内蒙古 呼和浩特；2 呼和浩特市第一医院，内蒙古 呼和浩特)

0 引言

据统计，我国50 岁以上的糖尿病患者糖尿病足的发病率高达8.1%[1]。其治疗难度大，患者的住院时间长，治疗费用高，预后差[2]。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，截肢率更是高达22%，成为糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[1]。

1 病因

糖尿病足的具体病因尚不明确，但有多种危险因素，如糖尿病周围神经病变、周围血管病变、足畸形、足部胼胝形成、外伤及感染等。其中，糖尿病周围神经病变、周围血管病变是糖尿病足最重要的致病因素。

（1）糖尿病周围神经病变：主要包括运动、自主和感觉神经病变。90%的糖尿病足溃疡的主要原因是周围感觉运动神经病变。足部小肌肉萎缩主要病因是运动神经病变，肌肉的萎缩导致屈肌与伸肌功能的不协调，造成鹰爪趾、跖骨头突起和跖骨脚垫前移，使足部压力增加，诱发溃疡。自主神经病变使足的汗腺去神经化，导致皮肤干裂、皮肤萎缩和胼胝形成[3]。

（2）糖尿病周围血管病变：主要表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，临床表现为间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽等。糖尿病患者膝以下的较小的血管（如胫、腓血管）容易受累，病变程度严重[3]。

2 预防

（1）健康教育：糖尿病患者要戒烟、戒酒，合理饮食，严格控制血糖[4]。

（2）足部护理：①建议穿柔软宽松的棉制浅色袜，应选择宽头底软舒适透气的鞋子。②注意足部卫生，每日清洁足部，建议用不超过40℃温水泡脚，切忌用太热的水泡脚。③及时修剪趾甲，但不宜过短，避免甲沟炎的发生。④若有足癣、鸡眼，应找专业医师处理。

（3）高血糖、高血压、高血脂是造成动脉粥样硬化的重要因素。积极控制血糖、血压、血脂，必要时给予营养周围神经、疏通血管的药物，能有效预防下肢血管、神经病变。

（4）糖尿病周围神经病变表现为麻木、灼烧感、刺痛等，也包括难治性疼痛。Kennon 等人提出用于神经性疼痛的药物有以下3 类：抗抑郁药(包括文拉法辛、度洛西汀和三环类药物)、抗惊厥药(包括普瑞巴林和加巴喷丁)和阿片类药物联合加巴喷丁。硫辛酸的抗氧化能力似乎可以延缓或逆转对周围神经的损伤。

（5）下肢动脉疾病：动脉粥样硬化切除术是一种用旋转刀片切除动脉粥样硬化斑块的方法[5]。下肢血管成形术是在动脉的狭窄处放入一个小球囊，充气后使动脉扩张，使血管通畅，加快血液流动[6]。

（6）夏科足:这类足畸形造成步态异常，进一步增加足底压力，易致足部软组织破裂和溃疡，因此，卸载压力可以预防足溃疡的发生及复发[7]。

3 治疗

糖尿病足溃疡的病因多，治疗难度大，愈合率低，复发率高，其治疗需要多学科团队共同协作。

（1）清创术：清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，也包括周围的老茧。这一过程有助于再上皮化，并降低足底老茧处的压力[8]。

（2）非手术伤口清创术：清创术是糖尿病足溃疡普遍应用的方法，但效果有限，近年来，多种非手术伤口清创术被研究，如：水凝胶自溶清创术、酶清创术、蛆及幼虫清创术等。

①水凝胶自溶清创术：水凝胶是一种由不溶性聚合物制成的特殊敷料，可以结合大量的水[9]。结合的水可以作用于伤口，未饱和的聚合物基质可以吸收伤口渗出液，保持伤口在最佳湿度水平[10]。潮湿的环境为细胞创造了有利的条件，有助于自溶清创，通过内源性蛋白水解酶增强了坏死组织的分解[9]。

②酶清创术：梭状胶原酶软膏是一种最常用的酶清创剂。

③蛆及幼虫清创术：研究证明，Lucilia cuprina 的苍蝇是治疗糖尿病足溃疡最常用的一种蛆虫。将消过毒的蛆直接放置于坏死的慢性伤口上，来评估其清创效果。该方法已在糖尿病患者和不同的糖尿病足溃疡动物模型中应用，也通过了试验。结果表明，经多次循环处理后，创面完全没有细菌污染，创面愈合，创面形成新的封闭组织[11]。

（3）糖尿病足感染的药物治疗：糖尿病足患者因其自身的高糖环境，细菌容易滋生，感染率高，据报道，大约58%的糖尿病足患者合并感染，并成为引起非创伤性截肢的主要并发症，所以，积极地控制感染是非常重要的措施。通过分析糖尿病足溃疡的致病病原体和感染的严重程度，推荐的经验性抗生素如下：轻度病例：双氯西林，头孢氨苄，克林霉素，或阿莫西林/克拉维酸；中度病例：万古霉素+氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、头孢西丁、头孢替坦；严重病例：万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西拉他丁、美罗培南或多里培南。待微生物培养的结果，改用敏感的抗生素。由感染的严重程度来决定抗生素使用的持续时间；例如，轻度可持续12 周，严重可持续2-4 周，如果发生骨髓炎可持续更长时间[12]。

由于抗生素的大量使用，耐药性细菌成为一个全球性的威胁，迫切需要一种替代抗生素的物质。抗菌肽是存在于哺乳动物免疫系统中的一种分子[13]，也是一种有效的抵抗多种病原体（包括病毒、真菌和耐抗生素细菌）入侵的制剂，并兼有复杂的抗肿瘤作用。

（4）负压创面治疗：是一种附着在真空吸收机上伤口敷料的应用。敷料与真空泵相连，从伤口中吸出液体，加速伤口愈合，此过程包括止血、炎症、增殖和成熟。

（5）干细胞治疗：干细胞具有多向分化潜能，可分化成肌成纤维细胞、角质形成细胞、周细胞和可能参与伤口愈合的上皮细胞，另外，也能合成和分泌细胞因子，促进细胞募集、免疫调节、细胞外基质重建、血管生成和神经再生，共同促进溃疡愈合[14]。

（6）胫骨横向骨搬移术：是一种新兴的下肢微循环重建技术，基于“张力-应力法则”发展而来[15]。在患肢胫骨内侧截取大小合适的骨窗，安置横向骨搬移外架，术后3-5d，可往复横向搬移骨窗。其原理是：在持续缓慢的牵张力作用下，激发细胞增殖及生物合成，骨骼、肌肉、神经、血管、皮肤等软组织都能得到再生修复，足部微循环得到改善，足部血运增强，也促进神经功能恢复，促进溃疡面愈合[16]。前提条件：膝以上大中动脉通畅，血糖控制在10mmol/L 以下，创面无感染。

4 小结

目前糖尿病患者对糖尿病足没有充分认识，大多数患者未做到自检，忽略定期复诊；以及我国城乡医疗水平的差异，未能及时准确发现糖尿病足的危险因素，导致糖尿病足溃疡发病率高。

在糖尿病足溃疡已形成的情况下，大量的研究及临床经验证明，治疗糖尿病足溃疡疗效最好的方法是多学科合作治疗，如外科医师的清创术、骨科医师的截肢术、介入放射科医师或血管外科医师的血管重建术、整形外科医师的整形术、矫形技术员的减压术和内分泌科医师的血糖指导治疗、抗生素的应用、干细胞治疗等多科协作，有效降低糖尿病足的截肢率、死亡率。