慢性阻塞性肺疾病相关性疲劳不良结局及非药物干预研究进展

2021-01-06肖利允吴培香

护理研究 2021年10期

肖利允，吴培香，高鹤，徐翠

1.山东中医药大学,山东250014；2.山东中医药大学第二附属医院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病程较长且呈进行性加重，呼吸困难、咳嗽、咳痰是病人主要症状。医务人员通过常规评估这些呼吸道症状以监测病情稳定性，并作为特异性药理学治疗效果的结果，但作为COPD 病人第二大症状的疲劳在临床中常常被忽视[1]。疲劳是一种痛苦、复杂、多维的感觉，其在COPD 人群中的流行率及严重程度远高于普通人群[2‐3]。在一项肺康复计划研究中，有95.3%的COPD 病人经历了高度疲劳，这不仅会阻碍肺康复进展，还会导致个体正常功能下降[4]。疲劳在COPD 病人中普遍存在，对病人进行早期疲劳缓解干预能够帮助病人改善功能状态、回归社会。本文通过对COPD 相关性疲劳的概念、评估方法及不良结局进行综述，对国内外COPD 病人疲劳非药物干预措施进行总结，旨在加强临床医务人员的病人疲劳管理意识，为进一步研究提供参考。

1 COPD 相关性疲劳的概念

从生理学角度来看，疲劳是过度能量消耗，激素耗尽或细胞收缩能力减弱的结果；从精神学角度来看，疲劳为一种与动力降低、精神活动延长、经历慢性压力、焦虑抑郁相关且干扰个体正常功能的主观疲倦状态[5]。COPD 病人的疲劳症状受疾病体验、心理状况、社会环境、文化背景等因素影响，病人身心调适能力差，其具有多维性、主观性、非特异性、波动性的特点[6‐7]。

2 COPD 相关性疲劳测评方法

通过选择适合的疲劳测评工具评估病人疲劳性质、严重程度和影响，能够更好地了解疲劳症状给病人造成的负担以及评估特定疗法的干预效果。目前用于测量COPD 相关性疲劳的方法包括质性方法和量性方法。质性方法是通过访谈方式从病人角度探讨疲劳对其日常生活的影响，了解病人疲劳的真实体验。量性方法中最常用的评估方法是问卷调查法，常见的用于测评COPD 相关性疲劳的量表可分为普适性量表和特异性量表。

2.1 普适性量表常用的单维度疲劳测评工具主要包括视觉模拟疲劳量表（Visual Analog Scale for Fatigue，VAS‐F）、疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、简明心境‐疲劳亚量表（Profile of Mood States‐Fatigue Scale，POMS‐F）。其中，FSS 是我国研究者测量COPD 病人疲劳情况的常用单维度疲劳测评工具，但该量表只能识别症状及其严重程度，不能提供疲劳其他特征的基本细节[8‐9]。多维度疲劳测量工具主要包括多维度疲劳量表（Multidimensional Fatigue Index‐20，MFI‐20）、疲劳量表‐14（Fatigue Scale‐14，FS‐14）、疲劳评定量表（Fatigue Assessment Instrument，FAI）、多维度疲劳评估量表（Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF）、慢性病治疗功能评估‐疲劳亚量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale，FACIT‐F）等，其中，MFI‐20 和FS‐14 是我国研究者测量COPD 病人疲劳情况的常用多维度疲劳测评工具。临床疲劳评估中医护人员应遵循个性化、针对性原则为病人选择合适的评估工具，如重度COPD 病人应选用耗时少、简便易操作的单维度量表，稳定期病人可选用评估范围广的多维度量表。

2.2 特异性量表测量COPD 相关性疲劳针对性的量表主要包括COPD 和哮喘疲劳量表（COPD and Asthma Fatigue Scale，CAFS）、曼彻斯特COPD 病人疲劳量表（Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS）。其中，MCFS 主要应用于稳定期COPD 病人的疲劳测量[10]。目前，以上两种量表尚无特定的中文版本，我国研究者应用前需要翻译并在临床中进行调试。

3 COPD 相关性疲劳的不良结局

3.1 日常功能活动受限体力活动受限是COPD 病人常见症状之一，亦是导致病人失能的直接影响因素。Al‐Shair 等[11]研究显示，疲劳对COPD 病人运动自我调节能力的影响与呼吸困难相当，且病人疲劳严重程度与较差的运动耐受相关。运动耐力又是机体功能表现的重要影响因子[12]。功能表现是个体参与及完成日常活动的能力，COPD 病人疲劳症状对其功能表现有着强烈的、直接的、消极的影响[13]。已有研究发现，COPD 相关性疲劳不仅可以直接影响病人的功能表现，还能以运动能力、消极情绪和健康感知为中介变量间接降低病人功能活动[12,14]。

3.2 心理社会水平降低受疲劳症状影响，COPD 病人身体、情感、认知和社会功能受到限制，给病人带来了沉重的精神负担，挑战了病人的应对资源，在减少病人生活乐趣的同时甚至会降低其生存意愿[15]。已有研究表明，COPD 病人的疲劳感可作为评估抑郁加重的重要指标[16]。吕树彬[17]发现合并抑郁症的COPD 病人抑郁严重程度与其肺部特异性症状存在一定联系，且疲劳程度与抑郁评分呈正相关。Yeh 等[14]也证实，疲劳会降低病人对自身健康状况的主观认知，增加焦虑、抑郁等负性情绪。黎贵等[18]分析COPD 相关性疲劳造成病人心理社会水平降低的原因后认为，病人疲劳会导致自我护理能力下降，进而产生焦虑、抑郁情绪，同时情绪困扰又会加重病人疲劳感知，形成不良循环。

3.3 住院风险提升 COPD 病人住院率较高[19]，给社会造成了巨大的经济负担。Paddison 等[20]研究结果显示，在参加肺康复计划的COPD 病人中，重度疲劳病人住院风险是轻度疲劳病人的10 倍，且疲劳体验在住院时间方面也具有鉴别作用。疲劳是住院风险强有力的预测因素，而住院本身又是导致生活质量水平降低、对自我和家庭产生负面影响、个体和社会成本上升、持续不稳定性和死亡率增高的重要驱动因素，因此，准确识别和评估COPD 病人疲劳症状具有重要临床和经济意义。

3.4 死亡风险增加疲劳症状是一个可靠的、独立的死亡预测因子。Hardy 等[21]对确诊有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、癌症等慢性疾病的老年初级保健病人进行为期十年的死亡率随访调查，发现报告存在疲劳症状的参与者死亡风险更高。Stridsman 等[22]研究证实，疲劳对COPD 与非COPD 病人的身心状况均有很大影响，但在临床有显著疲劳症状的受试者中，COPD病人健康状况明显低于非COPD 病人，且随着疲劳程度加重，病人死亡风险增加。

3.5 其他已有研究显示，90.3%的COPD 病人存在运动恐惧，且高度疲劳的病人表现出更大的运动恐惧感[23]。Kouijzer 等[15]与COPD 病人进行访谈发现，病人因身体状况下降导致的肌肉疼痛可能是疲劳的间接后果。此外，Mollaoglu 等[24]通过分析老年COPD 病人疲劳症状与残疾程度的关系，发现随着COPD 病人疲劳严重程度增高，残疾程度加重，原因可能是随着COPD 的进展，病人疲劳感加重，身体、情感和社会功能受到影响，日常生活活动受到制约，从而引起不同程度残疾。

COPD 相关性疲劳会影响COPD 病人的日常生活，降低其生活质量，如若得不到及时、正确的处理可能还会对原发疾病的预后产生严重负面影响。因此，对COPD 病人疲劳症状进行针对性干预，增强病人疲劳自我管理意识，对改善病人预后和生活质量具有重要价值。

4 COPD 相关性疲劳的非药物干预

肺康复是COPD 病人一项重要的非药物治疗措施[25]。已有研究发现，进行为期12 周的综合性、多学科肺康复计划可以减少COPD 病人疲劳体验[26]。但肺康复对疲劳症状改善率不高且对疲劳病人并不具有普适性，高度疲劳甚至会影响病人肺康复的实施。此外，高成本、工作人员和设备缺乏以及病人对肺康复的依从性和参与性不足也会在一定程度上对肺康复的实施造成阻碍。因此，使用补充药物和替代疗法成为COPD 相关性疲劳研究领域的重要内容[27]。

4.1 疲劳认知教育针对COPD 病人的疲劳管理教育是以改变或重建病人的疾病认知和信念为媒介进而改善并缓解其疲劳症状的干预方式。疾病程度加重、副作用增多、频繁的急性发作导致的住院风险均是吸入性药物使用不当的结果[28]。Aytac 等[29]据此展开一项随机对照试验研究，探讨了吸入性药物教育的实施效果。研究团队在病人了解COPD 病理学及吸入性药物相关信息的基础上，通过观察病人在服用药物及使用方法方面所犯错误类型，向病人讲解并展示正确方法，并在教育过程中及结束后随时回复病人吸入性治疗的相关问题，结果表明，干预组在训练后总疲劳平均分明显降低，同时呼吸困难程度及肺功能也在一定程度上得到改善。Ji 等[30]对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）病人实施以健康信念模式为理论基础的教育计划，教育内容包括科学知识指导（进行COPD病理生理学基础教育、以现场示范和多媒体教学形式进行健康行为方式的培训）和心理信念支持（鼓励家庭支持、建立乐观信念），分别在入院时、出院时、出院6周后测量病人的焦虑及疲劳状况，结果表明，实施健康信念教育能够改善病人的行为和态度，有效减轻病人焦虑情绪及疲劳症状，有利于加快急性发作期病人恢复。

4.2 运动疗法

4.2.1 有氧运动干预受呼吸困难和疲劳症状影响，大多数COPD 病人运动耐受差无法进行高强度运动，低至中等强度的活动更适合该类病人。Tudor‐Locke等[31]在文献回顾的基础上发现，每日步行步数与健康结局相关，并且提议久坐老年人、残疾和患有慢性疾病的人群每天步行4 600 步。Arslan 等[32]通过实施步行锻炼计划评估病人疲劳症状改善情况。根据理疗师建议，研究团队针对病人实施短期（8 周）步行锻炼计划，研究结果显示，该锻炼方式在减轻病人疲劳症状方面有着明显的积极影响。为了比较健身操与强化训练方式的疗效差别，Duruturk 等[33]将招募的42 例中重度COPD 病人随机分为健身操组、踏车运动组、对照组，干预6 周后发现，两运动组干预效果相似，均能降低病人疲劳感知，改善病人身心健康状况；同时，研究发现病人对健身操的耐受力优于踏车运动，且健身操无须特殊设备，有助于延续训练时养成的锻炼习惯，适合纳入家庭运动项目。此外，Ranjita 等[34]在文献回顾的基础上，针对COPD 病人整合形成以体态变化、放松练习、呼吸练习、调息、循环冥想、瑜伽咨询和讲座等特殊形式为主要内容的综合瑜伽疗法。该研究将纳入的81 例患有COPD 的煤矿工人随机分组，对照组给予常规治疗；瑜伽组在常规治疗基础上接受由专业瑜伽教练教授的为期12 周，每周6 次，每次90 min 的瑜伽训练，结果表明，进行瑜伽干预后，病人呼吸困难和疲劳程度明显减轻，功能表现有所提高。

4.2.2 平衡训练平衡训练模式目前主要被应用于有跌倒风险、跌倒恐惧[35]、平衡功能障碍[36]等的人群，具有预防跌倒、提高机体平衡性与稳定性的作用。为改善COPD 病人疲劳症状引起的跌倒和平衡失控[37]，Mkacher 等[38]在以往研究基础上进行以平衡训练为主要内容的干预试验，干预组在常规肺康复基础上进行平衡练习（包括站姿训练、过渡训练、步态训练和功能强化4 种训练方式），全程由专业卫生保健人员监督，当参与者能够独立完成一项任务且稳定性较好时，通过引入更具挑战性的条件（如闭上眼睛、增加认知任务、加快速度/重复、进行干扰）增加难度，结果发现，6个月后干预组病人在一般疲劳、体力疲劳和活动减少维度上明显获益，且负性情绪得到有效控制，生活质量明显提高。但由于该研究仅纳入男性，研究结论在女性COPD 病人中的应用效果仍有待探究。

4.2.3 肌肉放松训练渐进式肌肉放松训练（PMRT）由从手到脚大肌肉群主动拉伸以及逐渐放松训练构成，目的是通过消除肌肉紧张，减轻焦虑情绪，从而减轻病人疲劳症状。Yilmaz 等[39]将68 例确诊为中重度COPD 的病人随机分为干预组和对照组，研究者为干预组病人提供以放松练习为主的PMRT 训练，在家访时向病人展示具体过程，即双手和双臂、肩膀、胸部、腹部、臀部、腿部、脚部和脸部肌肉在深吸气后收缩，从1 数到5 后呼气并放松，结果显示，进行每周2 次的PMRT 干预对减轻COPD 病人呼吸困难及疲劳症状、提高睡眠质量卓有成效。这与Akgün Şahin 等[40]采用的PMRT 对COPD 病人的作用效果相似。此外，Akgün Şahin 等[40]的研究还发现，病人疲劳程度随睡眠质量下降而加重，提示医护人员也应关注病人睡眠状况。

4.2.4 呼吸运动训练呼吸运动训练是肺康复计划的重要组成部分，能够有效改善气体交换功能，增强肺功能。有研究者对体验呼吸运动的COPD 病人进行10 周的面对面训练指导，训练内容包括缩唇呼吸、腹式呼吸和有效咳嗽，训练结束后病人平均疲劳强度由50.77%降为40.92%，表明呼吸运动训练能够有效缓解病人疲劳[41]。翁玉英[42]研究后也指出，病人在3 个月的呼吸运动训练后，躯体疲劳、脑力疲劳均明显改善。呼吸运动训练是一种设备要求低、花费少、简易、有效的康复运动，因此，将其应用于COPD 病人可以使病人更好地坚持在家进行运动训练。

4.3 足部反射疗法足部反射疗法是一种以中医整体观念为指导，通过按摩足部特定区域疏通经络，调节体内脏腑功能，从而帮助机体激活其愈合能力的方法。Polat 等[43]探讨了足部反射疗法对COPD 病人呼吸困难和疲劳的作用效果，期间研究人员按照从右脚到左脚的顺序，通过轻抚、摇动、旋转和伸展方法使病人双脚得到放松，在腹腔神经丛区域施加压力后，又按摩呼吸系统反射区（肺、气管、横膈膜）50～60 min，每周2次，持续8 周，结果发现，干预后试验组病人疲劳及呼吸困难评分明显降低。建议将足部反射疗法纳入护士培训内容，并将反射疗法与药理学相结合，以减少COPD 病人疲劳体验。

4.4 阶段性护理干预阶段性干预是以知信行理论为框架，为促进病人健康相关行为转变的系统性、组织性干预方案[44]。鉴于疲劳给COPD 病人造成的身心困扰，邓国金[44]以急性加重期住院病人为研究对象，根据病人病情及分期给予相应干预措施，急性加重期病人接受心理干预、认知干预及生活行为干预，病人疾病感知及治疗信心加强；进入稳定期后，对病人实施呼吸功能锻炼及有氧运动干预，病人气体交换及运动耐力改善。提示阶段性护理干预能够有效平衡心态，是缓解疲劳加重的有效策略。