脓毒症与血小板参数的相关性

邵凤萍，于健

(承德医学院附属医院 急诊科，河北 承德 067000)

0 引言

脓毒症是指因病原微生物入侵，致宿主反应失调产生的危及生命的器官功能障碍[1-5]，常可导致心、肺、肝、肾等重要脏器功能损害，病死率较高。脓毒性休克为脓毒症兼并有严重的循环、细胞及代谢紊乱，比单纯脓毒症有更高的死亡风险[1]。脓毒症的发病机制涉及一系列复杂的相互调节作用，伴随着的往往是拮抗的过程，导致宿主反应失调，同时伴有夸张的炎症反应和免疫抑制[6-11]。研究发现，血小板与脓毒症具有密切关系，对其监测可以一定程度上辅助医生预测病情并及时干预。结合血小板相关参数多因素与脓毒症的相关性，若能更早更及时的预测脓毒症病情变化及预后情况，对临床治疗帮助更大。本文综述了血小板相关参数如血小板计数(PLT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)及其组合形成的参数与脓毒症的相关性。

1 血小板计数与脓毒症的相关性

血小板减少常见于重症患者。血小板在血栓形成、炎症和免疫调节过程中扮演着至关重要的一个角色[12]。研究表明，约40%的脓毒症重症患者有血小板计数＜80000/毫米[13]。严重脓毒症的血小板减少期间凝血因子的消耗和耗竭已被报道为非生还者[14]。在脓毒症中，机体内的炎症引起凝血途径的激活，一系列反应导致血小板活化、聚集及释放反应[15,16]。血小板与靶细胞相互作用引起炎症反应的放大，在凝血级联反应的不同步骤中，需要血小板释放的炎症因子激活一系列的反应[17]，凝血酶的生成又反过来促进血小板的活化，进一步提升血小板生成促炎因子的速度，从而形成了炎症的级联放大效应[18,19]。目前血小板被认为是机体识别病原体入侵的感受器，在病原体入侵机体后血小板能够快速识别并分泌多种细胞因子和趋化因子，趋使免疫细胞到免疫应答所在部位，参与免疫调节反应[11]。脓毒症患者血小板减少与骨髓产生的血小板减少和外周过度消耗血小板有关[20]。炎症或血栓形成也会影响血小板的活性和聚集。脓毒症患者血小板减少的主要机制也包括血小板寿命的缩短。多项研究表明，血小板下降的程度越高，脓毒症患者生存率越低，28 天死亡风险也就越高[21]。因此，观察血小板计数变化，可以对脓毒症病情及预后做出预判，进一步指导临床医生治疗。

2 血小板平均体积与脓毒症的相关性

MPV 是表示单个血小板的平均容积。机体遭受致病因素侵袭使血小板减少时，反馈性的刺激骨髓巨核细胞代偿性增生，使新产生的、体积较大的血小板释放入进入外周血内，引起MPV 的增大。MPV 是血小板活化的一个重要指标，能够反映骨髓巨核细胞的增生和血小板生成。血小板含有分泌颗粒，这些颗粒作用于凝血系统和血管内皮，以维持止血[22]。因为颗粒的数量取决于血小板的大小，所以较大的血小板含有更多的颗粒，更易反应[23]。血小板在活化过程中，血小板从盘状变为球形，具有较大的比表面积。MPV 升高时血小板的活动更活跃，体积更大，更易使血栓形成，并导致血小板粘附和聚集[21]。血小板平均体积是慢性炎症性疾病炎症、疾病活性和抗炎治疗疗效的指标。较高的MPV 通常反映应激后骨髓的代偿性产生。多项研究发现，破坏性血小板减少患者MPV 水平较高，低增殖性血小板减少患者MPV 水平较低。Kitazawa 等人研究表明，MPV的差异将成为血液感染的预后指标[24]。Kim等人研究发现，持续测量MPV 有助于判断脓毒症和脓毒症休克患者的死亡风险[23,25]。Becchi 等人研究表明，MPV 的筛选有助于脓毒症的早期发展[26]。Zampieri 等人的研究发现，脓毒症患者MPV 升高与死亡率有关[27,28]。近年来多项研究发现，非幸存者(P=0.001)和幸存者(P＜0.001)的MPV 在头72 小时内显著增加，且非幸存者MPV 的增幅明显高于幸存者。因此，临床上可用MPV 评估脓毒症疾病的严重程度及预后情况。

3 血小板分布宽度与脓毒症的相关性

PDW 是能够反映血小板体积大小的变异度的一个指标，能够表明新生的、成熟的及衰老的血小板分布的情况。当PDW指标较高时，表明血小板体积均一性的下降，PDW 数值下降时则提示血小板体积的均一性上升。当新生的体积较大的富含血小板颗粒与各种酶的血小板与成熟衰老体积较小的血小板共存时，会引起PDW 数值的升高[29,30]。Orak 等人研究发现，相比脓毒症幸存者，脓毒症非幸存者的PDW 往往更高，且PDW变化趋势也与脓毒症患者预后有关，数据显示脓毒症存活患者入院前4 天PDW 无明显变化，在非幸存者中，则显示PDW 呈升高的变化趋势[31]。Guclu E 试验发现，严重脓毒症患者如果PDW 水平大于18%，其死亡风险较高[22]。也有研究表明，孤立的PDW 不能预测短期。尽管诸多研究表明PDW 与脓毒症预后有关，但关于PDW 预测脓毒症患者死亡率的时间期限仍存在争议，仍需大量数据试验研究进一步明确。

4 大血小板比率与脓毒症的相关性

P-LCR 反映了体积大的血小板所占的比例，与小型的血小板相比，体积较大的血小板具有更强的活性，更容易活化促进血栓形成[29,30]。研究表明，脓毒症患者中，血小板减少组与非血小板减少组相比较，当PLT 下降时，MPV,PDW 与P-LCR均升高。MPV,PDW 与P-LCR 升高，相对应的脓毒症患者的APACHE II 评分不断增大，死亡率也越高，表明P-LCR 对预测脓毒症患者病情变化及预后有一定的参考价值[32]，但至今仍未有关于P-LCR 单一因素对脓毒症的相关性研究，怎么根据P-LCR 判断脓毒症的病情严重程度及预后情况，仍需大量数据研究指导临床应用。

5 血小板平均体积/血小板计数与脓毒症的相关性(MPV/PLT)

MPV/PLT 是计算MPV 及PLT 比值形成的一个组合参数，同时考虑了血小板数量和血小板形态，比单一指标对疾病的预测及预后评估价值更高。Selma Ates 等研究表明，脓毒症患者和SIRS 患者的PLT 数值没有太大差异，但MPV 增加。脓毒症组、SIRS 组与对照组比较，MPV、MPV/PLT 均有显着性差异。Mann-Whitney 等人试验表明，革兰氏阳性血培养患者淋巴细胞和单核细胞计数均显著高于多微生物和阴性血培养患者，革兰阳性血培养患者MPV/PLT 比值明显低于革兰阴性和多菌血培养患者[33]。多菌血培养与阴性血培养比较，多菌血培养患者MPV、MPV/PLT 比值明显升高，血小板计数显著降低。多变量Cox 比例风险模型分析提示，MPV/PLT 比值高的脓毒症患者28 天死亡率较高，脓毒症患者入院时及其后24 小时内的MPV/血小板的比率是有效的预测脓毒症28 天内死亡率的指标[30,34]。MPV/PLT 是重症脓毒症患28d 内死亡的一个独立危险因素，相比MPV 和PLT 单一因素，MPV/PLT 比值对脓毒症患者的病情及预后情况的评估更敏感，更有临床应用价值。但目前关于这方面的研究仍较少，需要专业人员做更多的大样本数据研究进一步验证。

6 结语与展望

综上所述，脓毒症是全球急危重症患者死亡的主要原因之一，其发生发展的机制包括过度炎症反应、免疫功能失调和凝血功能紊乱。在脓毒症的炎症和免疫调节方面，血小板扮演着一个不可或缺的角色。致病菌入侵机体后，血小板迅速识别致使其活化，然后释放细胞因子和趋化因子参与调节炎症、免疫功能以及凝血功能，进而导致脓毒症的病情进一步加重。血小板相关参数包括PLT、MPV、PDW 和P-LCR 可以作为脓毒症病情严重程度的预测和预后评估指标，血小板计数及其指标价格低廉，易于在日常实践中使用，可作为脓毒症患者的连续测量指标。脓毒症早期MPV/血小板计数的比率可能是一个有效的“警报系统”，但相关方面研究仍较少，仍需要我们进行大样本数据研究进一步验证。