高龄股骨粗隆间骨折手术治疗研究进展

何飞，彭志财

(重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160)

0 引言

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，ITF)，由于其解剖特点，又叫作股骨转子间骨折，是发生在股骨近端的常见骨折，发生在近端小转子和大转子之间，大多与骨质疏松有关，在老年患者中有较高的致残率和致死率[1]，由于我国高龄人数不断增加，ITF 的发病率也将随之回升，给我国老年患者带来了巨大的经济和心理负担，估计到2025 年全球发病患者将达到260万-460 万[2]，鉴于目前内固定材料制造技艺的不断改进、生物力学概念日趋成熟以及手术技术迅速更新，手术治疗股骨粗隆间骨折目前已成为主流的治疗方案，患者住院及卧床时间可以得到显著缩短，从而让患者尽早下地活动，病死率随之不断降低。依据高龄ITF 患者不同的骨折分型，近年来术者所采用的手术方法报道较多，治疗效果不一，现将其综述如下。

1 手术治疗

1.1 外固定架固定

外固定架介于保守与手术治疗之间的选择，作为转子间骨折手术治疗的重要组成部分。对伴随有严重软组织损伤的骨折，外固定架可以达到局部损伤控制，为骨折端提供相对稳定性，让骨折发生二期愈合。对于不能耐受内固定手术的病人，外固定架也可以作为一期治疗甚至最终治疗，总之，外固定架治疗股骨粗隆间骨折具有以下优点：对骨折血运破坏小，在急诊下可以迅速使用，对开放性性骨折等感染高风险尤其适用，经验和手术技术要求较低。缺点也显而易见，其属于间接固定，骨折端绝对稳定无法保证，生物力学稳定性差，易导致髋内翻畸形，同时也存在应力遮挡易致骨质疏松，出现钉孔扩大、退针松动等现象；在固定时期，容易导致患者行动不便，因此，临床得不到广泛应用。

1.2 髓外固定系统

1.2.1 动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)

DHS 曾在临床上广泛应用，是治疗ITF 的金标准。但由于其属于偏心固定，使得DHS 所承受的剪切应力较大，不适用于外侧壁破裂的或骨质疏松型股骨粗隆间骨折，如强行使用易发生螺钉切出股骨头，易发生钢板疲劳断裂以及髋内翻等并发症。长期临床随访发现以DHS 为代表的髓外固定易致内固定失败和骨折稳定性降低，影响患者术后远期效果[3]，故髓内固定在ITF 患者中应用日益广泛。程建等[4]关于PFNA 与DHS 内固定治疗不稳定ITF 的Meta 分析结果表明：PFNA 治疗不稳定ITF 较DHS 内固定更优，具有固定牢靠、术后负重时间早、髋关节功能恢复快及并发症少等优点，因此DHS 更适台于稳定型ITF 患者。

1.2.2 经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)

PCCP 是以DHS 为基础而设计的，由一块钢板、近端两枚拉力螺钉和远端三枚股骨干螺钉组成。股骨颈用两枚拉力螺钉固定，使骨折块更加稳定，且拉力螺钉与钢板之间是锁定关系，这种“冷焊接”的应用，显著地减少了螺钉松动、退钉等现象，起到了坚强加压固定作用，术后可早期活动，防止并发症的出现。由于股骨颈较狭小，术中反复多次钻钉道应视为禁忌，否则易导致内固定失败。国外学者Panesar 等提出了PCCP 将会成为ITF 治疗的“金标准”[5]。随着微创理念不断推广，医生应用PCCP 治疗ITF 的研究及认识也将不断的深入。

1.2.3 解剖型锁定钢板内固定(anatomical locking compression plate, ALP)

ALP 集中的生物力学优良特点：(1)和股骨近端解剖形态匹配，术中固定无需塑形；(2)股骨近端3 枚螺钉呈“倒三角”支撑交锁固定，具有良好的抗旋转能力及抗内翻能力；(3)原理似一个整体的内固定支架；4.减少了对骨面的应力作用及保护了血运。近年来出现ALP 结合经皮微创理念治疗ITF，采用闭合复位、微创切口，在股外侧肌筋膜下插人钢板，近端螺钉传统置人，远端螺钉在锁定套筒保护下分别置人。韩俊柱[6]等采用ALP 结合经皮微创技术治疗老年ITF20 例发现：优良率为95%，创伤小，骨折愈合率高。

1.3 髓内钉系统

1.3.1 Gamma 钉

在股骨近端髓内系统中，Gamma 钉较早应用于股骨粗隆间骨折，主要是由远端锁钉、近端头颈螺钉及带外翻角的主钉三部分构成的髓内固定系统。主钉位于髓腔内，靠近内侧，向下传导的力臂更接近股骨距，使力学稳定性更加坚固。存在于加压螺钉与主钉之间的较短力臂，让其主钉受到的弯曲力应力减少，内固定物断裂的可能性大为减少，从而避免发生髋内翻[7]。随着其广泛应用，其自身的缺点也日益显著，如第1 代、第2 代Gamma 钉由于头颈钉为独一的加压螺钉，抗旋转力差；其主钉外翻角及近端直径较粗，往往导致主钉插入困难；主钉远端应力大，易致股骨应力骨折。但随着第3 代Gamma 钉的出现，其抗旋转能力较差、股骨远端应力较大等缺点得到显著改善。因此临床治疗ITF 时，第3 代Gamma 钉用于治疗不稳定型的粗隆间骨折不失为一个好的方法。

1.3.2 股骨近端髓内钉(proximaIfemoral nail，PFN)

A0 组织针对Gamma 钉的设计缺点，推出了股骨近端髓内钉(PFN)，在继承下改良了Gamma 钉。股骨颈螺钉由一枚粗加压螺钉改良成2 枚螺钉——较细加压螺钉及防旋螺钉，维持有效固定抗旋转；尾端细小且槽式孔设计防止断端旋转移位，缩小钉的应力集中。但PFN 也存在一些问题：a.在较细的股骨颈内置入2 枚螺钉，其操作难度较大；b.存在“Z”字效应——防旋螺钉可发生切割股骨头，加压螺钉退出等并发症[8]。有临床研究显示，对于粉碎的股骨粗隆间骨折且合并骨质疏松症的患者，要慎重选择PFN，容易导致内固定失效。

1.3.3 股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

PFNA 是AO 内固定协会在PFN 的基础上不断改进而来，针对老年骨质疏松粗隆间骨折固定稳妥。其最大亮点是螺旋刀片设计，让其具有抗旋转移位及抗切出股骨头优点，故稳定性得到提高。该优越性充分证明对老年骨质疏松骨折患者的效果显著优于传统髓内钉[9]。PFN 双钉结构改为螺旋刀片后增加了与股骨颈的接触面，螺旋刀片在打入股骨颈过程中，可把疏松骨进行压缩，增加了PFNA 抗旋转能力，故在不稳定股骨粗隆间骨折治疗中尤其适用。PFNA 主钉有6°外翻角，可使主钉顺利置入髓腔内；这种中心性固定适应应力传导，显著降低了术后并发症发生率[10]。充分证明了PFNA 应用于治疗不稳定型高龄粗隆间骨折能给患者一个满意的疗效。

1.3.4 联合加压交锁髓内钉系统(triGenintertan hip fracture nailing system，InterTAN)

InterTAN 其设计亮点在于联合交锁的头颈部螺钉--拉力螺钉和加压螺钉，加压螺钉在拧入时实现无旋转线性加压，其形成的防旋稳定性且成功克服了PFN"Z"效应；主钉尾端分叉设计可以较好分散远端应力，随之降低了应力性骨折和术后下肢疼痛发生率。InterTan 是新型髓内钉，在各个类型股骨粗隆间骨折中都适用，为了减少股骨外侧壁应力，其主钉近端设计成了方形截面。此外，PFNA 在防止螺钉切出抗股骨头及抗旋转力方面远差于InterTan，在陈伯亮[11]等的研究中InterTan 组中头颈螺钉出现退出的现象较PFNA 明显减少。但InterTan 操作步骤较繁琐，相较PFNA，其手术时间延长，术中出血量从而也相应随之增加。其基本复位要求较高，价格较昂贵，在基层应用受到一定阻力。

1.4 人工股骨头置换术(artificialfemoral headreplacement，AFHR)

高龄不稳定型骨折应用AFHR 治疗可以获得较高成功率，不像四肢骨折内固定，要考虑其固定强度，故患者术后即可早期下地活动，能够明显减少由于卧床带来的并发症，从而达到快速康复的目的。AFHR 术中由于反复扩髓，隐形出血量较多、手术时间较长、住院费用及技术要求高。在Fichman 等学者对58 位高龄不稳定型骨折患者的对比研究中，和PFNA 相比，远期疗效方面无明显差异[12]。有学者也提出使用AFHR 治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的远期疗效良好，并能缩短骨质愈合时间。

1.5 全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)

全髋置换术是内固定失败或股骨粗隆间骨折合并严重关节炎以及骨折畸形愈合患者的较好选择。裴福兴[13]认为转子间骨折的关节置换的手术指征应严格把握，一般情况下我们应严格根据患者自身条件选择假体，在转子间骨折合并股骨头缺血坏死的患者，全髋关节置换指征突出。在假体选择上，我们应根据患者年龄选择摩擦界面，髓腔形态选择股骨柄，一般来说全髋解剖处理时间较长，术中出血更多，然而这并不增加全髋关节置换组并发症和死亡率。有人认为半髋置换易致髋部及大腿行走时轻度疼痛，以及股骨头与骨性臼匹配不良等问题，故全髋关节置换因此受推崇。

2 小结与展望

随着老年 ITF 发生率不断上升，每种内固定材料也在更新改良，就髓内钉而言，其固定具有切口小、力臂短，滑动加压等优点[14,15]。在头颈钉的设计上，从单方头螺钉到双头螺钉，再到螺旋刀片，最后到联合加压交锁螺钉，这都是为了提供可靠固定，让患者早期活动，提高生存质量。我们在治疗老年ITF应充分根据病人身体状况特性、粗隆间骨折特性及内固定材料的特性，三者统一结合起来，辨证的看待所面临的问题，不断顺着前辈们攀登学术之峰所遗留的足迹，去不断探索及创新手术方式。