肝阳虚临床证治辨析及气味配伍理论在肝阳虚治疗中的运用

张晓晖 刘洋 肖永华

肝为五脏之一，主藏血、主疏泄，体阴用阳，具升发之性，在中医脏腑辨证中具有重要地位。五脏俱赖阳气推动，肝亦如此。肝阳虚证在唐宋时期即有论述，然自明清以来，对其临床证候重视不足，所用方药亦较少论及。《黄帝内经》中记载的“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”“肝欲酸”被称为“治肝三法”，是历代肝病治法的核心，同样适用于肝阳虚的治疗。然而当代对于方剂的组方分析多以“君臣佐使”为论，而较少涉及气味配伍理论。有鉴于此，本文尝试以“治肝三法”为纲，在前人论述基础之上对肝阳虚的临床症状、用药特点及代表方剂进行分析阐释，希望临床医师可以重视对于肝阳虚证候的识别，并对临证选方用药有所启发。

1 肝阳虚理论源流久远，历代医家重视不足

1.1 唐宋前，多部医籍已有论述

《素问·藏气法时论篇》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目盳盳无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”指出肝病为患，易见肝经循行部位不适并伴随情志异常，但尚未提及肝病气血阴阳的变化。此后《中藏经》《备急千金要方》《济生方》《太平圣惠方》等历代典籍中均可见对肝阳虚损的记载，尤以宋朝严用和《济生方》中记载最为详尽：“夫肝者，……虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩,爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，并列出主方柏子仁汤以治疗肝寒证[1]。

1.2 明清后，肝阳虚证治论述不足

明清以后医家对肝阴虚、肝血虚较为重视，认为肝为刚脏，主升主动，易于阳亢、化火生风，不易致虚寒，而使肝气虚、肝阳虚的证候常常被忽视，所用方药亦较少论及。

秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中指出“在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的”[2]84。蒲辅周先生在《论肝》一文中亦强调肝阳的重要性，认为“前人论肝，言有余者多，言不足者少；论变者多，论常者少。谈肝气、肝阳之不足者，尤其少。此亦一失也”[3]162。尽管两位中医大家均在论著中强调了肝阳、肝气的重要性，然而在当代临床中，对肝阳虚证治的讨论仍然是单薄的。

2 肝阳虚证，症状独具

在肝阳虚的若干临床表现中，既有肝脏生理功能失常的表现，也有肝经受寒、阳气被遏所致的阳虚寒凝于肝之经络的表现。二者相互影响，临床表象错综复杂，现分而述之。

2.1 情志抑郁，脾失运化

肝的疏泄功能主要体现在调畅情志、促进脾胃运化功能以及调畅气机三个方面。而肝之疏泄必赖阳气推动，若肝用不及，则出现肝气郁滞以及脾胃、胆汁不得肝木疏泄的表现。临床可见患者出现抑郁、胆怯，以及呕逆嗳气、脘腹胀满、大便稀溏、甚则飧泄等脾胃受累症状。蒲辅周先生曾提及：“我在临床所见凡属肝胆疾患，后期大便色白或灰白而稀溏者，多难治；因胆汁告竭，即肝胆阳气将竭也”[3]163，蒲老凭借其丰富的临床经验，指出了肝胆阳虚的重症表现。

2.2 易于疲惫、不耐劳累

肝为罢极之本，肝阳虚可致患者精神疲惫、乏力、倦怠懒言，尤以不耐疲劳为特征。《谦斋医学讲稿》中提到：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，便是肝气虚和肝阳虚的证候。”[2]84此点亦是肝阳虚与肝阴血不足之辨别要点，但临证中常易被忽视。

2.3 肝经所循，失于温煦

肝经为人体循行最长的经脉之一，由足抵头，涉及多个器官组织。肝阳不足，经脉失于温煦则相应循行部位出现寒凝表现。如巅顶冷痛、胁肋隐痛、双乳胀痛、少腹冷痛或是拘挛作痛，女子胞宫失养而致月经愆期、痛经、闭经，男子阳痿等。

2.4 易现寒热错杂之症

肝内藏相火，肝阳亏虚，升发疏泄失职，已馁之相火不得敷布，郁而化热，故现寒热错杂之象。黄元御在《四圣心源》一书中提到：“木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”[4]国医大师李士懋教授亦指出：“肝为阴尽阳生之脏，禀春生之气，阳虽萌而未壮，却蕴含勃勃生机。此时之肝阳为弱阳，易受戗伐，若春生之阳受损则肝寒。肝寒则无力条达、舒畅，气机因之而郁滞……然厥阴之肝阳被郁，不可纯作虚看，厥阴为阴尽阳生之脏……需要防止‘阴火’之生。”[5]故而临证中肝阳虚的患者既可出现畏寒、精神倦怠、乏力等阳气不足的寒象，又容易同时伴有心烦口苦、急躁易怒、便秘等郁火内扰之热象，寒热错杂，相互交织。

3 辛味治肝，顺肝之性，祛肝之寒

《素问·藏气法时论篇》提到“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，其中“辛散”是对辛味药最早的论述。清·汪昂在《本草备要》中概括其功效：“辛者，能散能润能横行。”[6]《中药学》教材对于辛味药的定义，多是指具有发散、行气、行血作用的药物[7]，但对于辛味药在肝病中的治疗作用则较少涉及。本文试从以下几个方面进行论述。

3.1 以辛散之，顺肝之性

这一类辛散之药多被张元素、李东垣称为“风药”，张元素在《医学启源》一书中提出了辛味药治肝的思路及用药，即“肝欲散者，急食辛以散之，川芎；以辛补之，细辛”[8]。当代亦有一些文献提及“风药”解郁、调肝之说，如有医家指出“风药气味轻薄，具轻灵透散之性……顺应肝木条达升发之性，……而风药较之于一般的理气药则更具有升发的作用”[9]。辛味药具有能散、能行之效，与肝之喜条达之性相合，因而可用于肝阳虚、肝气虚的治疗。亦如张锡纯在《医学衷中参西录》指出：“肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法，当以散为补，散者即升发条达之也。”[10]559

将“风药”用于肝病的治疗中，在宋元以前的医书中更为多见。如《备急千金要方》中的补肝汤，用桂心、防风[11]；《太平圣惠方》中的补肝细辛散，用细辛、桂心、前胡[12]；《证治准绳·类方》中的滑氏补肝散，用独活、川芎、防风[13]。但至明清时期，医家对于肝阴虚、肝血虚更为重视，恐辛温药耗血伤阴，故而使用渐趋减少。许文忠教授在研究《名医类案》和《续名医类案》的补肝法时，提到陆养愚的一份医案，其文载“始因过用寒凉，损其肝气，继则多用风燥，耗其肝血……(治)用人参、川芎、当归、首乌，少佐肉桂、秦艽为煎剂”。许教授指出“陆氏以人参、川芎以补肝气，当归、首乌以补肝血，少加肉桂、秦艽以治病之标，这种理论和治法在两书近九千医案(普遍重视肝血虚、肝阴虚)中确属罕见”[14]。由此亦可看到明清时期治疗肝病虚证已少用“风药”。

3.2 辛温之品，祛肝之寒

肝阳虚者常伴有肝经失于温煦、寒凝经脉的表现。蒲辅周先生指出“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”[15]；方药中教授亦指出“肝气虚、肝阳虚，常见面色惨白，唇青，脑户冷痛，胁肋痛，小腹冷痛胀满，疝气，舌謇，囊缩等”[16]。

祛肝寒、温肝阳亦需使用辛味药物。如果说上文提及的“风药”为辛味药中“气味薄者”，祛肝寒则当使用辛味药中“气味厚重者”，以祛除寒凝、振奋阳气。如清·王旭高在《西溪书屋夜话录》一书详述治肝三十法，其中补肝阳用肉桂、川椒、苁蓉，温肝以肉桂、吴萸、蜀椒[17]。秦伯未在《论肝病》一文中提到当归四逆汤为温肝的主方，并指出“肝病中用温法……用桂枝、细辛、吴萸、川椒，尤其虚证多用肉桂，因其入肝走血分，能助长生气”[2]105。这些药物均是其中代表，临证中尚需仔细体会各个药物的特点，并结合医案、医家论述，方可做到用药有的放矢。唐容川在《血证论》中提出了自己的见解：“肝体阴而用阳……以辛甘补肝用，加独活者，假风药以张其气也；欲其气之鼓荡者，则用独活；欲其气之温敛者，则用巴戟；欲其气之清平者，则用桑寄生；欲其气之疏达者，则用柴胡、白头翁。诸药皆治风之品，轻重不同，在人用之得宜。”[18]

4 酸可入肝，敛泻之争，其本在敛

《素问·至真要大论篇》：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝……”，酸为肝之本味，擅治肝病。历代医家论述治肝用酸味药，多从滋肝阴、补肝血、敛肝阳的角度出发，而针对肝阳虚的治疗则较少提及酸味药。但纵观治疗肝阳虚的方剂，多有酸味药的使用，可从以下方面进行考虑。

4.1 酸以入肝

“引经药”概念的提出尽管出自于张元素，然而在汉朝、晋唐时期即有类似的应用。酸味药应用于治肝的方剂，亦可起到载药直达病所之功。如乌梅丸中所用大剂量乌梅，且加以苦酒(即醋)；张锡纯创建来复汤，用大剂量吴茱萸，均有此层含义。酸为肝之本味，故治疗肝病，需借酸味药以引药归经，直达病所。

4.2 酸以敛之

《中药学》教材中对于酸味的定义是指“能收、能涩”，强调酸味药具有收敛固涩的作用[7]。与《黄帝内经》中所提到的“酸泻之”，似乎意见相左，常令医家困惑。明代医家吴昆解释为“顺其性为补,反其性为泻。肝木喜辛散，而恶酸收，故辛为补而酸为泻也”[19]，借此可以理解《内经》中提到的“酸泻之”，实为“酸收、酸敛”作用的具体表现。

《医学衷中参西录》中张锡纯对于山萸肉的评述颇能启发思考：“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。……肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗，萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”[10]37因而张锡纯在治疗肝阳虚的方子中，既有应用大剂量山萸肉以酸敛，也有仅用黄芪以温补的记载。

《黄帝内经》中提到“酸苦涌泄为阴”，至叶天士创立“酸苦泄热”法，多有学者认为酸当为“泻”。在《临证指南医案》中，“酸苦泄热”之法被应用于肝胃不和、暑、暑湿、湿热等寒热错杂之病，仔细研究其用药，仍是以黄连、黄芩等苦味药清热，以乌梅、白芍、萸肉、五味子等酸味药或敛其已亢之阳，或敛其已伤之津，或涩肠固脱，均不离“酸敛”之功用[20]。

肝阳虚的患者，临床既可能出现阳气虚衰、虚阳外脱之症，也可出现寒热错杂之象，故而酸味药的使用需结合具体病症而有所区别，然均不离其“酸敛”之功。酸味药尚有补肝血、滋肝阴之效，并可佐制辛温之品耗血伤阴之弊。

5 甘味之品，缓急补虚，标本同治

甘者，其性能补，能和，能缓[7]。甘味药在肝虚证中的作用主要体现在以下两方面。

5.1 甘以缓急

叶天士在《临证指南医案》中指出“厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症，勉从经旨之训，肝苦急，当食甘以缓之”[21]411，强调了肝阴亏虚是“肝急”的本质。“肝苦急”之急，应为肝急迫之象，即肝脏阴亏血少而致肝阳上扰、肝火内炎之象，症如头痛、胁痛、腹痛、痉挛拘急、耳鸣、精神情绪异常等。以甘味之药滋阴补血、缓肝之急的代表方剂如芍药甘草汤、一贯煎等。而针对于肝气虚、肝阳虚的病症，亦可出现寒热错杂、肝郁拘急不舒之象，故也应适时予以甘味之药，以缓其急迫之势。

5.2 甘以补虚

《素问·五藏生成篇》云“脾欲甘……此五味之所合也”，指甘乃脾之所欲，故而可借甘味药健运中焦脾胃。《伤寒论》中名方小建中汤，即以饴糖、甘草、大枣甘平之剂调补中焦脾胃。《灵枢·终始》曰“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱……可将以甘药”，指出甘味可补阴阳之不足，提示甘味药可通过其补益作用治疗虚损病证。脾胃为后天之本，故甘味药可借补脾以补气血阴阳之虚。

张锡纯在此基础之上进一步发展以甘味药之黄芪治疗肝虚证，给后世治疗肝虚证开辟了新的思路。《医学衷中参西录》中载有一精彩医案：“王氏女，年二十余。心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起,断为肝虚证……遂用生黄芪八钱，柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，……数剂诸病皆愈。”其后论述到：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”并指出：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达。黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”[10]344后世朱良春、蒲辅周均有以黄芪补肝阳之论述[22][23]。

6 气味配伍，铸就名方

较之于历代众多补肝阴、滋肝血、潜肝阳之方剂，补肝阳之方剂并不算多。本文选择以下三张补肝阳的方剂，产生于不同年代，用药特点亦不尽相同，但均体现了《黄帝内经》“治肝三法”的组方原则。分析三张方剂的主治症状，也可体会到“肝阳虚”临床表现的丰富性和复杂性，从而便于在临证中对肝阳虚证的识别。

6.1 温阳散寒，缓肝之急——柏子仁汤

肝阳虚损或是寒邪侵及肝经则致经脉失于温煦，寒凝肝经。此时当以辛温之药温阳散寒，并以甘味、酸味药缓肝急、补肝体。代表方是柏子仁汤(《济生方》)[1]，原文所载主治：肝气虚寒，两胁胀满，筋脉拘急，腰、膝、小腹痛，面青口噤。药物组成：柏子仁、白芍药、防风、茯神、当归、川芎、附子各一两，细辛、桂心、炙甘草各半两，姜五片。

本方治疗肝虚寒证，以附子、桂心、细辛三药辛温以温阳散寒；白芍味酸苦性平入肝，同当归、川芎补肝体、养肝血、缓肝急。柏子仁辛甘性平，《神农本草经》谓之“主惊悸，安五脏，益气，除湿痹”[24]，并同甘味药之茯神、炙甘草以养心安神。而“风药”防风、川芎则升发肝气、鼓舞肝阳。纵观方中所用之药，皆遵从《内经》“治肝三法”，不得不感叹古人制方之妙。类似方剂还有《备急千金要方》中的补肝汤[11](组成：甘草、桂心、山茱萸各一两、细辛、桃仁、柏子仁、茯苓、防风各二两,大枣二十四枚)。清代叶天士更是将当归、柏子仁、桃仁三药合于旋覆花汤中，在《临证指南医案·胁痛》[21]446中多处出现，而成辛润通络之法。

6.2 收敛固脱，补肝之虚——来复汤

肝阳虚甚，而呈欲脱之势，则需重用酸味药收敛固脱，佐以甘味药益气补虚，兼以缓肝之急。代表方是来复汤(《医学衷中参西录》)[10]35。其主治是：寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息。药物组成为：山萸肉二两、生龙骨一两、生牡蛎一两、生杭芍六钱、野台参四钱、炙甘草二钱。

本方主治之证，较一般肝气虚、肝阳虚更甚一步，已是肝阳欲脱之势。张锡纯指出“诸证若见一端，即宜急服”“凡人元气之脱，皆脱在肝……萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效”[10]37。故此方以山茱萸味酸入肝，且敛欲脱之肝阳；合人参、甘草之甘益气固脱，兼以缓肝之急；用酸苦之白芍，柔养肝体；因病情危重，又以牡蛎、龙骨平肝潜阳、收敛肝气。此方未用辛温之药，均因该方主治之症已是“肝阳欲脱”之象，再用辛散之品，恐虚阳外脱。

6.3 寒热并用，体用兼顾——乌梅丸

肝阳亏虚，相火不得敷布，郁而化热则见寒热错杂之象。此时当辛、甘、酸杂而用之，并辅以苦寒之药以清郁热。代表方是乌梅丸(《伤寒杂病论》)，其药物组成：乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、附子六两、蜀椒四两、桂枝六两、人参六两、黄柏六两(另以苦酒渍乌梅一宿)。

原文乌梅丸主治为蛔厥，但古今伤寒大家均认为乌梅丸主治不限于此，部分医家认为该方可从“肝阳虚”进行辨证使用。国医大师李士懋先生认为，乌梅丸在制方原则上充分体现了温脏寒、益肝体、泄郁火的特点，故而其应用不囿于蛔厥一证，凡肝阳不足者皆可化裁用之[5]。四川省名中医严石林教授亦指出此方仅黄连、黄柏清肝阳郁热，属寒，余药均为温性，方剂的架构以温为主，侧重于治疗脏寒之证。核心病机当为脏寒，尤以肝寒为要，即肝阳虚也[25]。

从该方所用药物之“四气五味”进行研究，则对该方的理解可更进一步。该方重用味酸之乌梅，取其酸味入肝，酸收敛肝熄风，兼护肝体；针对肝阳虚羸应用细辛、桂枝、干姜、川椒、附子等辛温之药，再以当归养肝血、护肝体，甘温之人参补虚，连、柏清郁热，故而乌梅丸被陈修园谓之“统厥阴体用而并治之”[26]。姚梅龄教授亦指出：“厥阴阴阳错杂证的病因病机颇为复杂……这就决定乌梅丸中各种药物分量的配比及其加减运用必须灵活掌握。若寒重热轻，则宜在乌梅丸中重用附、桂、姜、辛、椒，轻用黄连和黄柏；若热重寒轻，则宜重用黄连、黄柏，而减轻辛热药物的用量；若肝风肆疟，则须重用乌梅……”[27]若从原方药物之剂量看，则以辛温、酸收、甘缓之药为主，不离前述“治肝三法”，故而以之治疗肝阳虚并见寒热错杂之证。

6.4 其他

除此之外，《伤寒论》之当归四逆汤、吴茱萸汤，《景岳全书》之暖肝煎，《太平圣惠方》中的补肝薯蓣散、补肝细辛散，以及蒲辅周所创“温阳补肝汤”[23]等，均是被公认的治疗肝阳虚的代表方剂，限于篇幅，就不再做介绍。上述方剂均可按照《黄帝内经》“治肝三法”，通过“辛、酸、甘”之组方原则分析其药物组成，加深了对方剂功效的理解。

7 结语

王旭高曾言“肝病最杂而治法最广”。随着现代社会疾病谱的变化，情绪因素致病增加，肝阳虚的辨治日益受到重视。方以药成，“四气五味”是中药的基本属性，而以中医经典《黄帝内经》为代表的气味配伍理论是方剂学组方理论的核心内容之一，然在当今的应用远逊于“君臣佐使”等制方原则。本文以《黄帝内经》“治肝三法”为纲，结合历代医家的医论和代表方，分析了肝阳虚的证治和方药，既是对气味配伍理论应用的阐释，也是对肝阳虚病机证治的探讨，希望对临床医师有所启发和借鉴。