游离股前外侧分叶穿支皮瓣修复手部复杂创面的护理

冯丽娟，游兴，李燕，肖静，孙广峰

（遵义医科大学第二附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563009）

手部功能灵活且重要，生活中容易受伤，由于其解剖结构特殊，损伤常伴骨骼、肌腱等组织外露，需行皮瓣转移修复[1]。复杂创面主要包括跨部位远距离创面、不规则大创面、感染性创面、洞穿性创面等各种原因导致的、难以自愈、修复困难的创面[2]，临床治疗比较棘手。分叶皮瓣具有供区损伤小、根据创面形状自由拼接、只需吻合一组血管等优点，2017年7月-2019年7月，我院应用股前外侧分叶穿支皮瓣修复手部复杂创面共11例24个分叶瓣，取得良好临床效果，现对临床护理工作总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手部创面11例，男7例，女4例；年龄19～57岁。致伤原因：机器绞伤7例，交通事故伤3例，烧烫伤后挛缩瘢痕松解1例。创面情况：不规则创面5例，跨部位多处创面6例（2处创面4例，3处创面2例）。损伤部位：右手7例，左手4例；手掌侧缺损6例，背侧缺损4例，掌背侧联合缺损1例，均伴有不同程度的肌腱、骨质或神经外露。创面缺损面积：3.5 cm×3.0 cm～5.5 cm×3.0 cm，皮瓣切取面积：4.0 cm×3.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。

1.2 手术方法

根据手部缺损情况，逆行设计并切取股前外侧穿支皮瓣，根据创面形状及大小行分叶处理，再次观察并评估皮瓣血运情况待移植。常规消毒清洗受区创面，解剖创面附近可供吻合的动脉及静脉，适当修剪血管外膜，游离皮瓣动静脉行端端或端侧吻合，皮片数枚引流。供区直接缝合放置引流管。术后常规抗凝、抗炎、抗痉挛治疗，皮瓣局部侧灯保温。适时拔出引流条及引流管，保持术区敷料包扎宽松、清洁、干燥，术后12～14 d拆除缝线。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

术前心理干预：手部急性创伤对多数临床患者来说打击很大，患者通常精神压力大，手术成败关系到住院时间、费用及回归社会后的劳动能力等。术前耐心、细致、积极地引导和沟通显得尤为重要，向患者详尽介绍手术经过，既可展示既往相近的成功病例，更增强患者手术信心，积极配合医疗及护理。

积极完善术前准备：完善的手术评估需要对重要组织器官功能进行检查、检验，年龄大或有吸烟史者加做肺通气功能检查，系统全面地评估此次手术耐受程度，必要时请相应科室会诊协助诊治及评估手术耐受情况。高血压、糖尿病患者，积极控制血糖、血压直至手术当日。近期有咳嗽、咳痰及喘息患者，予雾化吸入祛痰平喘或针对病因积极治疗。对皮瓣供区，查看皮肤有无局部破口、皮疹等，为进一步明确股前外侧皮瓣血供有无变异，术前可行下肢动脉CT检查或造影检查，让术者对供区局部穿支血管走行更加准确地把握。

1.3.2 术后护理

一般常规护理：游离分叶穿支皮瓣移植修复手部复杂创面术后，相对卧床、绝对制动，保持病房安静、禁烟。予楔形垫支撑抬高患肢，减轻局部肿胀，皮瓣局部应用60 W白炽灯距离皮瓣30～40 cm持续照射保温，防止移植皮瓣蒂部受压。持续低流量吸氧促进新生血管建立，常规抗凝、抗感染、抗痉挛治疗。维持循环稳定，保证血容量充足，动态监测、记录生命体征变化及术区引流情况直至病情平稳。

术后观察皮瓣血运情况：皮肤颜色正常为红润，转为苍白表示动脉缺血，转暗红继而暗紫色则为静脉回流受限表现[3]。动脉痉挛最早表现为灰白，若逐渐变为苍白提示出现了动脉栓塞，需及时通知医师进行相应处理；皮瓣温度的变化是反映皮瓣血管床内血液循环的重要指标，需动态观测，温差大于2℃提示动脉血流不畅，突降3℃或以上提示动脉栓塞；皮瓣组织张力一般在吻合通血后饱满而有弹性，供血不足时，触之有塌陷感，组织张力低；静脉回流不畅时皮纹消失，组织张力高；毛细血管充盈试验：轻压皮瓣后根据充盈时间的快慢来判断血液循环情况，充盈时间正常为1～2 s，过快表示静脉回流不好，过慢表示动脉供血不足。

以上各种判断皮瓣血运方法和指标都需要动态观测，综合判断。夜间温度低，患者深眠状态，肢体不易控制，皮瓣易受压，血管危象的风险较白天增加，夜间巡视，应注意发现问题并及时处理。

术后动态观察皮瓣区引流后周围敷料渗湿情况，渗湿明显时及时更换敷料，并记录供瓣区引流球引流量。术后若无活动性出血，24～48 h拔除引流皮片；供区引流球24 h引流量少于15 mL予拔除。术后2周视伤口愈合情况拆除术区缝线。

1.4 术后并发症的处理

⑴皮瓣血供障碍。究其原因主要有全身性和皮瓣局部性两类，吸烟和糖尿病为最常见的全身性因素；游离皮瓣局部原因有术前皮瓣设计失误、术中操作失误及术后处理不当等。若术后皮瓣出现颜色潮红、肿胀明显时提示静脉回流障碍，及时告知医师，检查蒂部是否过高、受压及扭曲，并积极处理，同时可静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL，有助于防止血栓形成，密切观察2 h若肿胀及皮瓣颜色减轻，则继续上述处理直至皮瓣色泽恢复正常。若经上述处理后肿胀及皮瓣颜色无减轻迹象，甚至出现了张力性水疱，则应送入手术室进行血管探查术，必要时重新吻合静脉血管[4-5]。若游离皮瓣术后出现皮瓣颜色苍白、发凉，提示动脉血供障碍，可予热敷、抗凝等处理，无明显改善需行血管探查术[6]。

⑵皮瓣血肿形成。主要因为术中止血不彻底及患者有出血倾向而术前未查出导致。游离皮瓣术中皮瓣血肿形成的预防大于处理，术中要彻底止血，可行结扎或缝扎止血，女性患者避免经期手术，有出血倾向患者在术前应予以纠正，缝合时避免遗留死腔，术后放置引流[7]。术后若出现皮瓣局部肿胀明显伴疼痛难忍甚至皮下瘀血等，应考虑血肿形成可能，及时告知医师，可在无菌条件下拆除数针缝线仔细检查，清除血肿、结扎出血点、放置引流并缝合伤口。

⑶皮瓣感染。出现原因主要有炎性反应重、组织抵抗力低下、存在局部感染灶、合并糖尿病或无菌术不严格等[8]。术后若发现皮瓣局部出现红、肿、皮温高等症状，可考虑皮瓣感染，应抽血查白细胞及中性粒细胞计数，加强局部换药引流，配合全身抗生素应用，必要时拆除部分缝线，伴脓肿形成者应及时切开排脓。此外，术后皮瓣撕脱也偶有发生，需在护理过程中仔细而全面的观察，凡皮瓣撕脱应立即改变患肢位置，将皮瓣置于无张力并盖于创面处，裂口应无菌条件下再次无张力缝合。如皮瓣撕脱已无法弥补，只能更换其他方式修复创面。

⑷皮瓣供区并发症。术后股前外侧分叶穿支皮瓣供区发生伤口感染、瘢痕增生等，应加强局部换药，为伤口恢复创造良好局部条件，瘢痕增生者可用弹力绷带适当加压包扎，亦可联合应用硅酮凝胶，以减少瘢痕增生。

2 结果

术后11例共24叶皮瓣全部成活，除一叶皮瓣因局部缝线张力过大发生静脉危象，经拆除局部缝线换药愈合外，其余皮瓣均一期愈合并获随访。随访时间3～21个月，平均12个月，皮瓣颜色、外形及质地良好。所有随访患者对修复后的手部功能及外形满意。

3 讨论

游离皮瓣的术后观察及并发症的有效处理对创面修复疗效至关重要，及时而准确地发现问题并进行合理处理，可以减少游离分叶穿支皮瓣术后并发症的发生，提高创面修复治疗，减少患者痛苦，节省医疗资源。

股前外侧分叶穿支皮瓣切取后，需根据创面大小及形状，自由拼接覆盖创面，分叶皮瓣穿支蒂之间不能相互缠绕或折叠，护理重点是对各分叶皮瓣颜色、皮瓣温度、组织张力及毛细血管充盈时间进行判断。若发现其中一瓣血运良好而另一瓣血运差甚至苍白时，可能是因为另一瓣血管蒂部受压或者折叠所致，而与吻合质量无太大关系。同时也不能忽视基本生命体征及血容量的观察和评估，这要求我们医护人员拥有扎实的基本技能、广博的皮瓣专科知识、丰富的临床经验及敏锐的洞察能力，做到全面观察，重点突出，准确判断，综合分析，及时告知，果断处置。