维持性血液透析病人衰弱影响因素及干预研究进展

陈管洁，张海林

徐州医科大学附属连云港医院，江苏222002

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病替代治疗方式之一。衰弱是指个体生理储备能力下降、多系统调节异常导致机体内动态平衡丧失，抗应激能力减弱的一组临床综合征[1]。据报道，MHD 病人衰弱发生率为34.3%[2]。衰弱会增加MHD病人跌倒、骨折、住院和死亡等风险，导致生活质量下降[3-4]，但衰弱状态是动态可逆的，若能及时识别和干预则能够延缓甚至逆转病情，改善预后[5]。现综述MHD 病人衰弱的主要影响因素和干预措施，旨在为临床预防及改善衰弱提供依据。

1 MHD 病人衰弱的影响因素

1.1 社会人口学因素 性别、年龄、受教育程度、经济水平、职业状况等是造成MHD 病人衰弱的危险因素[6-7]。女性比男性更易发生衰弱，可能是因为女性肌肉质量和力量较弱[6]；高龄病人身体各器官发生退行性改变和老化，更易发生衰弱[8]；受教育水平低，职业为农民、工人或失业，经济状况不佳的病人更易发生衰弱，这3 种情况多重叠存在，病人可能迫于经济压力无法及时用药或得到治疗而导致衰弱[7]。

1.2 生活方式 不良生活方式和习惯影响MHD 病人的衰弱状况[7,9]。吸烟会造成动脉血管壁氧含量不足，烟草中的毒物直接作用于冠状动脉和心肌，导致或加重心血管疾病，使病人运动水平降低而导致衰弱的发生；长期饮酒的病人如脑功能减退，活动协调能力降低，更易发生衰弱。Hornik 等[10]对72 例MHD 病人进行前瞻性队列研究，发现79.3%的病人没有遵循体育锻炼的建议，相较于其他规律运动的病人更易发生衰弱。此外，有研究报告，日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分越低的MHD 病人越易发生衰弱[11-12]，可能因病人缺乏体力活动，影响心、肺、肝、肾等内脏器官功能并造成肌力下降。

1.3 心理社会因素 衰弱的MHD 病人领悟社会支持处于较低水平[12]。罗建仪等[7]研究发现，与子女和邻居交流少、接受社区居委会心理咨询等服务少的MHD 病人更易发生衰弱，缺乏社交活动，让病人感到孤独，心境不佳，活动量减少，导致衰弱的发生。抑郁是MHD 病人常见的心境障碍，与死亡率增加有关。John 等[13]纳入771 例MHD 病人进行前瞻性队列研究，随访期间43.3%的抑郁病人呈现衰弱状态，病人感觉疲乏无力，丧失活动积极性和主动性，行动缓慢，活动量减少。

1.4 疾病及治疗因素

1.4.1 营养不良 MHD 病人可能由于慢性炎症处于高分解代谢状态。此外，特殊饮食限制加上毒性物质蓄积引起的中枢性食欲减退会导致营养不良。蛋白质-能量消耗（protein energy wasting，PEW）是指慢性肾脏病病人伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态，在MHD 病人中，PEW 的患病率为30%～70%[14]。Hara 等[15]研究发现，PEW 可能通过骨骼肌质量降低及功能减退而引发衰弱。维生素D 是影响肌肉质量及功能的重要营养素，其与骨骼肌细胞中的维生素D 受体结合，调节肌细胞的新陈代谢，促进钙磷平衡，从而改善肌肉功能[16]。Demircioglu[17]对74 例MHD 病人进行横断面调查发现，衰弱较非衰弱个体25-羟基维生素D水平低。

1.4.2 共病 共病指同时罹患两种或两种以上疾病，常用Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）来评估病人的合并症情况，CCI 得分越高，病人所患疾病越多，越容易发生衰弱[18]。研究显示，心血管疾病、脑血管疾病及周围血管疾病对MHD 病人衰弱程度的影响尤为显著[9,19]。原因可能是：心血管疾病使病人体力活动和日常活动受限，活动量下降；脑血管疾病病人可能会出现步态异常、平衡障碍、活动能力降低；周围血管疾病病人活动时肢体会出现沉重感、酸胀感，病人感觉乏力和疼痛，降低了机体的活动水平。

1.4.3 透析治疗因素 叶丽钦等[12]对MHD 病人衰弱的危险因素进行多元回归分析发现，透析龄＜2 年的病人更易发生衰弱。Johansen 等[20]研究也发现，透析龄较短的病人更易发生衰弱，可能是因为透析龄较短的病人尿毒症症状（如营养不良、贫血等）未得到改善。随着透析龄的延长，这一因素的影响会降低。此外，开始透析时机也会影响MHD 病人的衰弱状况。Bao等[21]对1 576 例MHD 病人进行前瞻性队列研究发现，开始透析时肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）较高，与衰弱发生率增加有关，透析开始后衰弱症状也未得到改善。相反，由于提前进行透析，病人的身体活动过早受到限制，日常生活依赖性增加，活动量减少，进一步加剧了衰弱的程度[22]。

1.5 生理、生化因素

1.5.1 体质指数 体质指数是反映机体健康状况的重要指标，体质指数偏低或偏高均与衰弱状态相关。Takeuchi 等[6]对MHD 病人衰弱的危险因素进行多元回归分析发现，体质指数＜18.5 kg/m2的病人更易发生衰弱，随着体质指数的升高，MHD 病人的衰弱程度会降低[23]。Lee 等[8]研究发现，衰弱组病人体质指数为（22.7±3.6）kg/m2，较非衰弱组高。可能原因为：体质指数偏低的病人可能存在营养不良的状况，体力较差，容易感到疲倦，而体质指数偏高的病人会诱发胰岛素抵抗，导致肌肉质量和力量下降，两者都易诱发衰弱。因此，关于影响MHD 病人衰弱的体质指数界值还有待进一步探讨。

1.5.2 炎性因子和激素 衰弱与某些炎性因子和激素等生物因子有关。白细胞介素-6、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 等慢性炎症细胞因子直接或间接作用于肌肉、骨骼而导致衰弱[24]。C-反应蛋白浓度与MHD 病人的衰弱情况呈正相关[11]；MHD 病人的衰弱程度会随着时间的推移而加重，与较高的白细胞介素-6 水平相关[25]。低水平的激素合成与衰弱密切相关，睾酮是一种合成代谢类固醇激素，对维持肌肉和骨骼质量很重要。Chiang 等[26]在对440 例男性MHD 病人12 个月的随访中发现，游离睾酮浓度降低50%导致衰弱的概率增加1.4 倍。炎性因子水平升高、激素失调是衰弱的预测指标，其他与MHD 病人衰弱有关的因素，还有待进一步研究。

1.5.3 血红蛋白浓度 Poveda 等[18]对83 例MHD 病人研究发现，血红蛋白浓度越低，病人越易发生衰弱。Bancu 等[19]也发现，血红蛋白浓度偏低是引起MHD 病人衰弱的危险因素。可能原因为：血红蛋白浓度下降，血液携氧能力降低，引起全身各组织器官缺氧与功能障碍、骨骼肌供氧不足，使病人处于衰弱状态。Lee等[8]研究显示，衰弱组血红蛋白为（103±11）g/L，非衰弱组血红蛋白为（104±11）g/L，两者比较差异无统计学意义。蔡康琴等[11]研究也显示，衰弱组和非衰弱组血红蛋白比较差异无统计学意义。血红蛋白浓度对MHD 病人的衰弱状况是否有影响还存在争议，需要进一步研究探讨。

2 MHD 病人衰弱的干预措施

2.1 药物及治疗干预

2.1.1 控制合并症 合并症是MHD 病人衰弱的潜在因素，早期进行疾病筛查、积极处理合并症对预防衰弱有重要意义，但治疗合并症时服用多种药物也会增加MHD 病人衰弱的风险[6]。尿毒症病人对药物及代谢产物的清除能力受损，多重用药会增加肾脏负担，及时评估药物使用情况，及时纠正不合理用药，不仅可以降低医疗成本，还可以减少对病人的伤害。

2.1.2 药物干预 针对衰弱发病机制，治疗衰弱的药物包括抗炎类药物、性激素受体调节剂等。Inoue 等[27]将24 例男性MHD 病人随机分为两组，试验组肌内注射睾酮庚酸酯250 mg，对照组注射安慰剂凝胶，6 个月后试验组病人的衰弱状态得到改善。肝脏和肾脏中氨基酸合成的内源性肌酸以及从红肉及海鲜中摄入的外源性肌酸不能为骨骼肌提供足够的磷酸肌酸储备，能够在强烈的肌肉收缩过程中迅速释放三磷酸腺苷（ATP）。Guzzo 等[28]提出，补充肌酸可以增加肌肉质量和力量，可能会改善透析病人的衰弱状况，但其安全性还有待考量，因为肌酸会转化为肌酐，补充肌酸会引起血清肌酐的增加。此外，未检索到有关抗炎类药物对MHD 病人衰弱的影响研究，亟待开展相关研究。

2.1.3 增量式血液透析 大多数血液透析病人开始透析时都采用相对强度较大的方式，每周3 次，每次3～4 h，基 于 残 余 肾 功 能（residual kidney function，RKF）或其他因素的个体化处方很少，但可能会使RKF 加速丢失[29]，导致透析中低血压的发生，且对超滤需求量增加，造成恶性循环并伴有进行性肾损伤，从而加速衰弱的发生、发展[22]。增量式血液透析的核心理念是从保守治疗到透析治疗的平稳转换，随着RKF下降，适当地递增剂量，减轻治疗负担[30]。目前，增量式血液透析尚无标准程序，且尚未有针对增量式血液透析的临床随机对照试验，还需要进一步研究探讨。

2.1.4 肌 肉 电 刺 激（electric muscle stimulation，EMS） 骨骼肌质量减少及功能减退是衰弱的核心病理基础。EMS 能够阻止肌肉萎缩和功能退化。Suzuki 等[31]对20 例衰弱的MHD 病人进行了一项随机对照研究，干预后发现，病人的股四头肌肌力增加，衰弱状态有所改善。EMS 由设备发出电流脉冲信号，直接作用于人体肌肉，可用于运动能力受限的病人，以减轻其衰弱状况。但关于该方面的研究还较少，未来需要进一步加强相关研究。

2.2 运动干预 运动干预是防治衰弱的一项重要措施。一项随机对照试验显示，MHD 病人在透析过程中利用踏板锻炼器进行中低强度的有氧运动训练，持续4个月，可以改善衰弱状态[32]。Moriyama等[33]对306例病人进行抗阻运动干预，每周3 次，在坐位或仰卧位时用弹力带进行膝、髋关节的伸展和屈曲，6 个月后病人的衰弱状态有所改善。两种运动形式都可以改善病人的衰弱状况，有氧运动利用大肌肉群进行长时间的活动，刺激氧的利用，可以改善骨骼肌功能，并提高心肺适应性和耐力；抗阻运动可以增加肌肉质量、力量和耐力[34]。但Suhardjon 等[35]研究发现，联合运动并不比有氧运动更有效。此外，柔韧性训练（如瑜伽等）也可以改善MHD 病人的衰弱状态[36]，该运动方式运动强度低、安全，在家中就可以进行，是运动能力较低的MHD 病人的理想选择，但相关研究较少，未来可就这方面进行研究。医护人员可以根据病人的兴趣及具体情况制订合适的运动计划，提高病人锻炼的依从性，改善衰弱状况。

2.3 营养干预

2.3.1 补充热量和蛋白质 多数MHD 病人选择口服营养补充剂（oral nutritional supplement，ONS）补充蛋白质和热量，在透析过程中给予ONS，可提高病人的依从性，且可有效减轻透析治疗引起急性分解代谢的应激反应[37]。一项随机对照试验研究发现，ONS 与运动训练相结合对改善病人的衰弱状态更有效[38]。ONS 通常为标准化少量的液体或半固体，是补充营养简单、有效的方法，也适用于不能大量进食或厌食的病人，在临床工作中可以根据病人的情况将营养补充与运动训练相结合，或可获得更大的效益。

2.3.2 补充维生素D 有研究显示，补充维生素D 对透析病人有意义的临床结局无影响[39]。但早期的一项回顾性研究发现，接受维生素D 或维生素D 类似物治疗的MHD 病人与未接受治疗的病人相比，治疗组病人的大腿肌肉横截面面积更大，下肢肌力更强，且未发生衰弱[40]。补充维生素D 对MHD 病人的衰弱状况是否有效还存在争议，相关研究较少，未来需要进一步探讨。

2.4 心理干预 Hall 等[41]对12 例MHD 病人进行半结构化访谈发现，衰弱的病人更需要家人、朋友和透析中心工作人员的情感支持，需要他们的鼓励和关心，且他们能在与家人和朋友的聚会中释放不良情绪，感到放松和愉悦。因此，医务人员要鼓励病人身边的人尊重、支持、理解和接纳病人，给予病人安慰和关注，鼓励病人多与他人交流，适当参加一些社交活动，以排解内心的思虑，同时运用一些心理干预方法，维护病人的心理健康，进而预防和改善衰弱。

3 展望与小结

3.1 加强对影响因素的研究 近年来，MHD 病人衰弱的影响因素研究日益受到重视，且成为研究热点，我国对这方面的关注较少，需要不断丰富和完善。目前，血红蛋白浓度、体质指数对衰弱的影响还未能达成共识并形成定论，需要进一步探索和研究。总体而言，现有文献大多数针对一个或几个因素对MHD 病人的衰弱状况展开研究，缺乏对内源性及外源性因素的综合分析。此外，大部分研究都为横断面研究，未来应进行前瞻性研究，探讨MHD 病人衰弱的变化轨迹，探究机体内在特征与客观环境的相互作用，特别注意引起衰弱好转或恶化的因素，及时调整个性化的护理措施。

3.2 开拓干预领域的研究视角 衰弱的MHD 病人应激能力减弱，反应能力下降，只对现有疾病进行诊疗不足以有效防治各种不良结局，且衰弱具有一定的可逆性，早期干预可以阻止或延缓病情的进一步恶化。对于不可干预的因素，应该给予病人更多的关注。对于可改变的因素，应进行相应的干预。国外相关研究发现，运动干预、营养补充及心理支持可以有效改善病人的衰弱状态，但药物治疗、改良透析方式、物理疗法、补充维生素D 等对预防和改善衰弱是否有意义还有待进一步探讨。此外，还可以进行有关多因素、跨学科的干预研究，以最大限度地发挥各自的效益。我国对MHD 衰弱病人的相关干预研究还较少，未来需要进一步完善。