序贯性营养在重型颅脑损伤病人护理中的应用研究进展

牟静静，刘 丽，赵晓甦

吉林大学第一医院，吉林130012

重型颅脑损伤病人营养需求高，常发生营养不良[1]。伤后2～14 d 为组织代谢高峰期，营养需求是正常情况的142%[2]，营养不良易出现在此阶段[3]。此外，镇静剂、麻醉剂及抗生素等应用使病人出现进食不耐受；颅脑损伤导致胃肠道功能障碍，从而使营养供不应求[4-5]。营养不良易致神经功能恢复延迟、死亡率增加[6]。序贯性营养是肠内营养与肠外营养同时应用，能满足重型颅脑损伤病人的营养需求，且可避免单一补充途径造成的压力[7]。现综述序贯性营养在重型颅脑损伤病人中的应用研究现状，以期为重型颅脑损伤病人的营养干预提供参考。

1 序贯性营养的概述

序贯性营养是指肠内营养与肠外营养同时应用，早期通过中心静脉或周围静脉补充营养，纠正水、电解质失衡，维持内环境的平衡。在肠外营养的基础上，开始肠内营养，并逐渐增加供给量，根据病人的身体状况应用，达到最佳的营养供给，最终过渡到全肠内营养支持[8]。序贯性营养已在慢性阻塞性肺疾病、重症胰腺炎、脑卒中等慢性病、危重症病人中广泛应用，且在增强免疫力，减少并发症等方面显示出较好的效果[9-11]。重型颅脑损伤病人由于丘脑功能受损及颅内压升高造成胃肠道功能紊乱，早期可出现应激性溃疡、菌群移位等，发生率高达80%[12-13]。由于胃肠道功能紊乱，一半以上的病人在72 h 内对肠内营养不耐受[14]。现有研究表明，肠内营养在降低死亡率、严重并发症等方面不具有优势[15-16]，早期给予肠外营养不仅可以提供充足的能量，也避免了胃肠道不耐受，降低了肺炎的发生率等[16]。多项研究建议，病人胃肠功能恢复正常时，应给予肠内营养，不仅维护了机体正常的生理功能，保护了胃肠黏膜结构的完整性，而且减少了导管感染、脑水肿等并发症的发生[17-18]。此外，胃肠道不仅是消化器官，也是机体的免疫器官，肠内营养在恢复肠黏膜的屏障功能、提高机体的免疫力方面发挥重要作用[19-20]。50%的病人在创伤后2 周内仍会出现肠内营养不耐受。因此，给予肠内营养时应小量递增，同时辅助给予肠外营养，两者结合应用达到目标喂养量[20-22]。合理营养可以降低住院病人的感染发生率、死亡率，缩短住院时间，改善生活质量[23-24]。

2 序贯性营养方案

2.1 营养组成 序贯性营养实施方案，即从肠外→肠外＋肠内→肠内＋肠外→肠内。欧洲临床营养与代谢学会指南[25]建议，危重症病人伤后1～2 d 通过外周静脉或中心静脉供给营养。颅脑损伤病人伤后2 d 肠内营养能耐受一半的能量需求，尽早给予病人肠内营养符合生理需求[26]，然后逐渐增加肠内营养的供给，于伤后第7 天使单纯肠内营养达到完全的能量需求[3]。如果单纯肠内营养期间由于不耐受等原因不能达到完全能量需求时间超过2 d，给予肠外营养辅助供给能量[25]，胃肠道功能恢复后，继续单纯肠内营养供给能量。

2.2 营养液选择 目前，用于颅脑损伤病人的肠外营养液包括氨基酸类、葡萄糖类、脂肪乳类等[27]；常用的序贯性肠内营养制剂为短肽型和整蛋白型[28]；常用的商品肠内营养制剂包括百普力、能全力、瑞代、瑞能等[29]。肠内营养添加剂包括中药制剂、微生态制剂、免疫增强添加剂等。这些肠内营养添加剂可以改善重型颅脑损伤病人的免疫功能与临床结局[30]。

2.3 营养供给量 评估重型颅脑损伤病人的静息能量消耗(REE)主要通过Harris-Benedict 来计算[31]。有研究表明，能量代谢检测系统(代谢车)能精确测量重型颅脑损伤病人的静息能量需求[2,32]。重症病人营养指南建议，伤后2～3 d 逐日增加能量供给至目标总热量为104.65 kJ/(kg·d)[25]。蛋白质是营养组成的重要部分，临床常用乳清蛋白粉辅助补充蛋白质，对于蛋白质热量的评估，一般取总热量与蛋白质之比为(100～150)∶1[31,33]。

2.4 营养评价工具 常用的营养不良筛查工具为住院病人营养风险筛查表(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)，包括疾病严重程度、营养状态、年龄3 个维度。总分≥3 分的颅脑损伤病人有营养不良的风险，应实施相应的营养计划[34]。此外，改良重症营养风险评 分(Modified Nutrition Risk in Critically Ill，mNUTRIC)、简易营养评估(Mini Nutritional Assessment，MNA)、主观 全 面 评 估(Subjective Global Assessment，SGA)、营养不良通用筛选工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、营 养风险指数(Nutritional Risk Index，NRI)等也可作为评估重型颅脑损伤病人营养状态和营养风险的重要工具。总蛋白、白蛋白、淋巴细胞、血红蛋白是临床评估病人营养状况的主要依据[35]。

3 序贯性营养的干预效果

3.1 恢复肠黏膜屏障功能 2016 年，一项针对重型颅脑损伤肠黏膜屏障功能的随机对照试验发现，与单纯肠内营养比较，作为反应肠黏膜屏障功能指标的甘露醇/乳果糖排除率比值在序贯性营养组下降程度大于肠内营养组（P＜0.05），表明序贯性营养可以更好地恢复肠黏膜屏障功能[36]。此外，序贯性营养在改善甘露醇/乳果糖排除率比值方面的效果与其他研究结果一致[37]。徐雪等[38]将24 例重型颅脑损伤病人随机分为两组，观察组于入院后48～72 h 开始按所需量的1/5实施肠内营养，每天增加1/5，由肠外途径辅助供给足够的能量。对照组48 h 后开始行肠外营养，7 d 后开始提供肠内营养，逐渐增量，最终实现完全由肠内营养供给。干预4 d 后观察组内皮素和肿瘤坏死因子明显低于对照组(P＜0.05)。

3.2 改善营养状况 重型颅脑损伤病人高分解代谢状态导致蛋白质分解速度远超合成速度，破坏氮平衡状态，造成营养不良[39]。骆苏丹等[40]将152 例病人随机分为序贯性营养组和肠内营养组，每组76 例。序贯性营养组于伤后第1 天采用肠外营养，然后通过鼻胃管肠内供应并逐渐增量，第3 天全部由肠内营养供给。肠内营养组于伤后24 h 通过单纯鼻胃管肠内供给。干预7 d 后，两组24 h 排除氮、血浆清蛋白比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预14 d 后序贯性营养组的24 h排除氮、血浆清蛋白、转铁蛋白明显高于肠内营养组（P＜0.05）。王国庆等[41]将70 例重型颅脑损伤病人分为序贯性营养组和肠外营养组。序贯性营养组于伤后48 h 行早期肠内营养，逐日增量，肠外营养辅助补充能量。肠外营养组则通过中心静脉置管提供充足的能量。1 周后反映营养状况的清蛋白、总蛋白两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。李振华等[42]将80 例研究对象随机分为两组，观察组于伤后48 h 内行序贯治疗，先肠内输入所需能量的1/4，持续2 d 后增加肠内营养，肠外辅助补充足够的能量，第4 天开始添加少量的流质饮食，7 d 后全流质供给能量。对照组于伤后第4 天给予传统鼻饲家庭自制肠内营养饮食。干预7 d后，两组血浆清蛋白、血红蛋白、血糖与血浆总蛋白比较差异有统计学意义(P＜0.05),14 d 后，两组各项营养指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。有研究采用序贯性营养、连续性肠内营养、间断性肠内营养分别对20 例重型颅脑损伤病人进行干预，1 周后序贯性营养组的氮平衡高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)[43]。

3.3 提高免疫功能 机体受到严重损伤后会启动免疫应答反应，病人会出现免疫系统紊乱。重型颅脑损伤发生后，造成T 辅助淋巴细胞亚群的数量和功能下降，全身免疫系统功能发生慢性改变[44]。黄志纯等[45]将60 例重型颅脑损伤病人随机分为序贯性营养组和肠内营养组。序贯性营养组24 h 给予全肠外营养，7 d后给予肠内营养，从所需量的1/4 开始，7～10 d 增至全量（1 500～2 000 mL/d）。肠内营养组48 h 后若胃潴留量＜150 mL 给予肠内喂养。干预7 d 后，两组免疫球蛋白G(IgG)比较差异有统计学意义(P＜0.05)。干预14 d 后，序贯性营养组的IgG、CD4+/ CD8

+比值高于肠内营养组(P＜0.05)。徐其岭[46]将76 例重型颅脑损伤病人随机分为序贯性营养组和肠内营养组。序贯性营养组前2 d 通过中心静脉或周围静脉供给能量，第3 天开始给予肠内营养，并且逐渐减少肠外营养支持，7 d 后向普食过渡。肠内营养组于第2 天经营养管输入2 000～4 000 mL 营养液。干预7 d 后，序贯性营养组病人的淋巴细胞计数明显高于肠内营养组(P＜0.05)。杨正平等[47]将40 例重型颅脑损伤病人分为序贯性营养组和肠外营养组。序贯性营养组在全肠外营养的基础上于第2 天开始肠内营养，并以25%的量逐日递增，肠外辅助补充足够的能量。肠外营养组开始给予全肠外营养，14 d 后逐渐给予肠内营养。干预7 d 后，序贯性营养组的IgG 明显高于对照组(P＜0.05)；干预14 d 后，两组IgA、IgG、IgM 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.4 降低并发症发生率 危重症病人营养供应不佳不仅会导致营养状况恶化，而且会出现各种并发症、引起多器官功能衰竭、延迟出院、增加死亡率等[48]。Fan等[19]将120 例重型颅脑损伤病人分为3 组，分别采用序贯性营养、肠内营养、肠外营养进行干预。120 例病人均给予105～126 kJ/(kg·d)能量。序贯性营养组于入院2 d 后给予肠内营养并逐日增加剂量，7 d 内增加剂量到最大(1 000 mL/d),期间肠外营养辅助补充提供足够的能量。肠内营养组于伤后第2 天通过胃管补充营养，7 d 内逐日增加剂量到最大(1 500 mL/d)。肠外营养组于伤后2 d 开始肠外营养，给予与其他两组等量的营养支持，结果显示，序贯性营养组的应激性溃疡、低蛋白血症、颅内感染以及脓毒血症发生率低于肠外营养组(P＜0.05)，肺炎、腹泻发生率低于肠内营养组(P＜0.05)，肠内营养组肺炎、腹泻发生率高于肠外营养组(P＜0.05)，应激性溃疡、低蛋白血症、脓毒血症发生率低于肠外营养组(P＜0.05)。文海燕等[49]将96 例重型颅脑损伤病人随机分为序贯性营养组与肠内营养组。序贯性营养组先全肠外营养，1 周后改为全肠内营养。肠内营养组2 d 后开始肠内营养，逐步增加剂量。研究结果显示，序贯性营养组肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染发生率低于肠内营养组(P＜0.05)。

3.5 其他方面的效果 过群等[50]将65 例重型颅脑损伤病人分为两组，观察组伤后24 h 给予肠内营养、肠外营养联合供给，肠内营养、肠外营养各提供50%热量，逐日增加肠内营养的热量；对照组24 h 后给予单纯肠内营养治疗，逐日增加，两组供给相同的热量。观察组重症监护室的住院时间、机械辅助通气时间、30 d 病死率低于对照组(P＜0.05)。骆苏丹等[41]研究表明，干预14 d 后，序贯性营养组的格拉斯哥昏迷评分高于肠内营养组(P＜0.05)。冯金周等[2]研究表明，序贯性营养组的费用低于单纯肠外营养组(P＜0.05)。

4 小结

序贯性营养作为重型颅脑损伤病人营养支持的重要方法，在促进肠黏膜屏障功能的恢复、减少营养不良的发生、增强机体的抵抗力、降低并发症、减少住院费用方面具有积极作用。但是，序贯性营养仍缺乏详细的实施方案，病人在不同时期没有明确的营养指导。有专家建议，针对不耐受情况应给予不同的肠内营养制剂，肠外营养应作为次要选择。未来的研究应针对重型颅脑损伤病人的不同人群、不同病种、不同时期制定更精确的营养方案。