抗阻运动在维持性血液透析合并肌少症病人护理中的应用研究进展

李 雪，单 岩，蒋婷婷，周 越，蔡 利，高雅靖，蒋鑫鑫，王 红

郑州大学，河南450000

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD)病人肾脏替代治疗方法之一，临床应用广泛[1]。研究表明，肌少症是MHD 病人的常见并发症，在该人群中的发病率约为50%，严重影响病人日常生活活动能力和生活质量，增加病人的致残率和死亡率[2]。MHD 病人久坐，缺少体力活动，会加剧肌萎缩的进程。因此，及早进行有效的干预可延缓肌少症的发展。研究表明，运动干预是提高肌力、进行康复治疗的重要途径，抗阻运动是改善肌少症病人症状的有效运动类型[3]。近年来，国内外关于抗阻运动在MHD 病人肌少症治疗中的应用研究逐渐增加，现就抗阻运动对维持性血液透析病人的必要性、具体干预方法以及干预效果进行综述，以期为临床开展相关研究提供参考。

1 抗阻运动对MHD 病人的必要性

2010年，欧洲肌少症工作组（The European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）发表了关于肌少症的研究共识，并将其定义为与年龄增长有关的骨骼肌质量、肌力以及功能降低为主要特征的退行性综合征。流行病学研究显示，预计到2050 年全球肌少症病人数将高达5 亿[4]，而肾脏病病人肌少症的发病率明显高于普通人群[5]。Souza 等[6]对110 例非透析的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）病人研究结果显示，肌少症发病率为11%。随着肾功能衰退、年龄增长，发病率逐渐升高。Kim 等[7]探究ESRD病人肌少症发生率与相关因素，发现男性发生率为37.0%，女性发生率为29.3%。Lamarca 等[8]研究显示，肌少症的发病率为3.9%～63.3%。我国学者黄丽娅等[9]发现，131 例MHD 病人中肌少症发病率为41.22%，CKD 早期肌少症的发病率为5%～9%，CKD3～5 期肌少症的发病率为65%，透析病人的患病率明显高于非透析病人[10]。由此可见，肌少症是MHD的常见并发症之一。随着MHD 病情进展，病人症状加剧，与MHD 病人死亡率增加有密切关系。目前，尚无明确针对MHD 病人肌少症的治疗方法，但运动干预已成为基础推荐。Cheema 等[11]对24 例透析病人进行高强度抗阻训练，证实其对于肌力的提升有明显效果。多项研究已表明，相较于其他运动方式，抗阻运动对于提升肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能更为合适[12-13]。现阶段国内外多采用有氧运动进行干预，尚未形成针对MHD 肌少症病人系统的抗阻运动干预方案。因此，在临床实践中应重视并推动抗阻运动对肌少症防治。

2 抗阻运动干预方法

2.1 运动方式 抗阻运动是指在肌肉收缩过程中，需要克服外周阻力才能完成的运动。抗阻运动方式分为自身运动和借助器械运动。常用的器械有沙袋、哑铃、弹力带及各种健身器材。其中，弹力带是老年人最常用的器械[14-15]。Bennett 等[16]使用彩色弹力带进行训练，不同颜色的弹力带代表抗阻训练的递进难度，可以有效激励病人尽快完成每项运动，优化运动速度。在临床护理干预中，最佳抗阻运动是病人自身运动与器械运动相结合，包括上肢运动和下肢运动。适合MHD 病人进行的上肢运动主要有举哑铃和弹力带训练，以及局部特定的练习，如通过肩部按压、侧肩抬高、三头肌伸展、二头肌卷曲和肩部外旋加强上肢肌肉力量[17]。下肢运动主要有阻力带训练、进行性足踝负重训练、坐姿膝盖伸展、仰卧髋关节屈曲、仰卧髋外展、仰卧直腿抬高、坐姿腿部卷曲、踝泵运动（跖屈、背屈足踝）等[18-19]。Esgalhado 等[20]在病人透析结束后进行4 种不同的双下肢运动，包括膝盖伸展，利用弹力带进行下肢伸展、踝关节阻力以及髋关节弯曲。MHD 病人的抗阻训练要考虑透析的特殊情况，下肢运动更适合上肢穿刺透析的病人，在不影响透析治疗的情况下，上下肢运动可交替进行。董志娟[21]在对MHD 病人的干预中，根据病人的耐受情况采用下肢足踝负重+未参与治疗侧上肢弹力球运动的方式。Jung 等[17]对透析期间病人采用上肢举哑铃+下肢踝关节运动加强，或在坐姿下采用弹力带干预的方式。由此可见，抗阻运动方式要根据病人的治疗方式、耐受情况合理选择，在保证病人安全的前提下设计最合理、有效的运动方式。

2.2 运动时机 MHD 病人抗阻运动干预的最佳时机，目前尚无统一的标准，但考虑到病人疾病的特殊性，透析时要严格把握运动干预时机，保证干预效果以及病人的安全。运动干预时间分为透析间期运动（即在非透析日居家运动）和透析中运动（即在透析过程中运动）。由于抗阻运动对病人心脏和血压的影响较小，因此可以在透析治疗过程中进行适宜强度的训练[22]。为保证干预质量并及时监督、管理干预效果，医护人员大多数选择在病人透析期间进行运动干预。Moore等[23]研究显示，透析前2 h 进行抗阻运动具有稳定性和安全性。Orcy 等[24]在对MHD 病人进行抗阻运动联合有氧运动干预研究中，运动训练均在透析前2 h 进行。董志娟[21]进行的研究中，运动时间也选择在透析前1～2 h。病人在非透析期间进行抗阻训练时，根据自身情况合理规律进行即可，由于缺少医护人员的监督、管理，无法保证病人的依从性与安全性。因此，一些电子跟踪器、监控手镯、智能加速器等设备被应用到研究中，以监督、管理病人的运动情况。综上所述，MHD病人运动干预时机的选择要充分考虑病人的个体情况，制定最佳干预时机，未来也应进一步开展长期、大样本研究，判断透析期间最有效的干预时期以及如何提高病人的运动依从性。

2.3 运动周期 研究显示，MHD 肌少症病人干预研究设计的运动频率为每周3～5 次，每次运动持续时间为20～40 min，运动周期为3～6 个月[25-26]。英国CKD病人运动康复专家共识指出最佳抗阻运动频率为每周2～3 次，每次间隔时间为24～48 h[27]。Song 等[28]进行的一项透析病人渐进式抗阻运动（progressive resistance training,PRT）研究中，运动组病人每周训练3 次，每次训练30 min，共进行12 周PRT 治疗，能有效改善骨骼肌的肌肉力量、握力以及腿部肌肉力量。董志娟[21]对45 例MHD 合并肌少症的病人进行为期12 周，每周3次的中、高强度PRT 干预，可以有效提高病人体力活动能力，改善营养状态，减轻微炎症反应。有学者提出，初期参与训练者应进行每周2 次的抗阻运动训练，可有效提高病人依从性。每周训练少于2 次达不到运动效果，大于3 次可能会给病人带来心理负担甚至引起乳酸性酸中毒。由此可见，MHD 肌少症病人最佳干预频次要依据病人的个体情况、心肺功能以及干预效果合理设定。目前，我国尚无统一的运动标准，基于多项研究的干预周期推测最佳运动频次，未来应进一步研究提供循证依据，进而为临床实践提供可靠指导。

2.4 运动强度 运动强度是可以量化的指标，指单位时间内病人运动所做的功，通过监测心率、代谢当量值、运动负荷试验等进行评估。国外研究多以中、低等强度抗阻运动对MHD 病人进行干预，结果证明其安全、有效[29-30]。目前，美国运动学会（Americall College of Sports Medicine,ACSM）[31]提出对于普通人群的抗阻训练标准为：每次至少1 组主要肌群（上肢、肩、胸、背和下肢）8～10 RM 的锻炼。Roshanravan 等[32]研究提出，MHD 病人进行抗阻运动时，运动量应选择8～10 个主要肌群，每次至少做1 组训练，每组重复训练10～15 次。由于抗阻运动并非一种激进的锻炼项目，阻力值的设定要注意循序渐进。余馨[33]对MHD 病人进行躯体功能和生活质量干预效果的抗阻运动研究，运动前先进行5 min 的热身运动，再进行上下肢锻炼。在MHD 病人运动过程中要进行监测，研究者多以Borg 劳动度评估量表进行评估[34]，5 min 监测1 次，如果评分≥15 分，且病人出现疲劳等表现，应立即停止训练，防止损伤肌肉，运动时以心率达到最大心率60%～80% 为佳。Esgalhado 等[20]研究结果显示，对MHD 病人进行高等强度锻炼可以有效减少应激和炎症反应。目前，大部分研究认为MHD 病人应进行中等强度体力劳动。但在临床实际研究过程中，要根据病人的年龄、体力状况制定适宜强度的训练计划，循序渐进地进行功能锻炼，保障病人安全。对于高强度运动的有效性以及如何在训练过程中保障病人安全，未来应进一步探究。

3 评估工具与方法

目前，针对MHD 肌少症病人没有统一的诊断与评估方法，根据国际肌少症工作组(Intemational Working Group on Sarcopenia,IWGS)、欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)及亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)提出的标准与方法，总结研究中使用的评估工具，主要包括以下3 个方面。

3.1 肌肉质量

3.1.1 双能X 线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA） DXA 是一种无创测定骨骼肌量的方法，通过测量病人四肢以骨骼肌为主的瘦组织量来评估骨骼肌质量，可以在短时间内提供重复的骨骼肌估计值。Chen 等[26]通 过 生 物 电 阻 分 析 方 法（bioelectrical impedance analysis，BIA）和双能X 线吸收测量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）以及随访时间点的肌肉力量测量MHD 病人的身体成分。张勃等[35]通过抗阻运动联合有氧运动对老年CKD 合并肌少症病人进行训练，采用双能X 线吸收测试仪测得四肢骨骼肌质量，是评估肌肉衰减的一个测量指标。

3.1.2 生物电阻分析方法（bio-impedance analysis，BIA） BIA 通过全身电导率估计骨骼肌量。一项对97 例MHD 病人肌肉质量及相关因素调查研究中，通过BIA 评估肌肉量并进行多因素分析[36]。Lai 等[37]在ESRD 病人血液透析后1 h 使用BIA 仪器测量骨骼肌质量，通过分析数据计算肌肉质量指数。由于BIA 仪器便携、检测价格低廉被临床广泛应用，但同时也易受病人个体情况以及环境温度、测量电极的影响。

3.1.3 其他方法 ①人体测量学：需要经过专业培训后进行操作，该方法更适合对男性肌肉质量的测量[38]。②CT、MRI：是测量骨骼肌更为准确的指标，但由于成本高、耗时等缺点较难在临床广泛应用。③肌肉超声：可以在短时间内通过测量骨骼肌厚度、横截面积、筋膜长度等来判断肌肉质量，但目前缺乏统一的标准和界定值，未来研究应进一步验证其作用。

3.2 肌肉力量

3.2.1 握力指数 握力测量是一种简单而有效的肌力测量方式，通过计算握力指数来评估病人肌力的变化。Olvera-Soto 等[39]研究中，通过对MHD 病人进行规律适宜的抗阻训练后测量握力值，发现抗阻训练干预有效。Frih 等[40]将MHD 病人分为对照组和干预组后进行对比试验结果显示，两组握力值比较差异有统计学意义。握力指数还可以作为腿部运动能力的测量工具，是判断运动能力降低的有效指标。

3.2.2 其他 膝盖伸展、屈膝试验、腿部按压可作为肌力测量方法，但需经过专门培训的人员进行特殊训练来观察肌肉的细微变化。Song 等[28]对MHD 病人进行为期1 个月的腿部按压，逐渐增加按压力量，通过分析数据来评估抗阻运动干预的效果。

3.3 肌肉功能

3.3.1 日常步速评估法 4 m、6 m 步速评估法是通过计算病人直行4 m 或6 m 直线距离的时间来评估肌肉功能变化。张勃等[35]研究中采用6 m 步速法评估训练后病人肌肉功能的改善情况。

3.3.2 其他方法 简易机体功能评估法(Short Physical Performance Battery，SPPB)包括座椅前伸试验和睁眼单脚站立平衡测试，是综合测量肌肉功能的方法，适用于对体弱老年人日常活动能力的检测。站起步行试验(timed get-up-and-go test，TGUG)、爬楼试验(stair climb power test，SCPT)也都适用于对老年肌少症病人肌肉功能的测量与评估。

4 CKD 肌少症病人干预效果

4.1 对四肢周径的影响 研究表明，机体的绝对肌力与肌肉的横截面积呈正相关，抗阻运动可以增加病人四肢周径，增强肌肉力量。余馨[33]对MHD 病人进行了12 周的抗阻运动干预，通过测量发现干预组与对照组四肢周径均比基线时增粗。Cheema 等[11]在原研究的基础上为干预组增加了12 周的PRT 训练，结果发现24 周组病人的大腿肌肉横截面面积较12 周组有所增大，证明抗阻运动干预与骨骼肌横截面积增加有关。但是，Song 等[28]干预结果显示，上臂肌肉横截面积比较差异无统计学意义，表明抗阻运动的效果需要一段时间的累积才能体现。

4.2 对肌肉力量和质量的影响 有研究表明，抗阻运动锻炼可增强肌肉力量，改变骨骼肌形态和功能[41]。Segura 等[42]在探究有氧运动与抗阻运动对透析病人身体机能影响的研究中，对透析病人进行24 周的耐力训练，结果发现血液透析病人抗阻训练可以改善身体机能，增强肌肉力量。在Cheema 等[11]进行的Meta 分析中，探究PRT 运动对肌少症病人骨骼肌测量结果的影响，发现对终末期肾脏病病人进行为期6 周的PRT 可以有效促进骨骼肌增大，增强肌肉力量，改善生活质量。Castaneda 等[43]对病人实施12 周的抗阻运动干预，同时配合低蛋白饮食，结果显示，其有效增强了肌肉质量。Rhee 等[44]进行的一项为期12 周的抗阻运动干预试验发现，单纯的抗阻运动对肌肉质量没有改变作用，需要联合药物才能改善病人的肌肉质量，这与董志娟[21]的研究结果一致。由此可见，抗阻运动训练对于ESRD 病人局部肌力的改善具有一定作用，但对于肌肉质量的作用还需进一步的探讨。

4.3 对体力活动的影响 体力活动是指骨骼肌收缩增加能量支出的各种身体运动，体力活动减少会加剧MHD 病人肌肉功能的衰退以及疾病进程。研究发现，约30%中晚期肾脏病病人中能达到体力活动标准[45]。由于MHD 肌少症病人长期久坐的生活方式以及严格的低蛋白饮食，往往忽视体力活动的重要性，从而加剧透析治疗的风险。Olvera-Soto 等[39]对MHD 病人实施每周3 次的抗阻运动训练，共计12 周，结果发现握力值上升到21.2 kg。Frih 等[40]对干预组病人进行了4 个月的抗阻运动结合有氧运动训练，通过6 min 步行测验以及握力测试，发现运动干预能增强透析病人的肌肉力量，从而提升其自理能力。由此可见，规律的抗阻运动有助于提高MHD 病人体力活动能力。

4.4 对炎症微状态的影响 MHD 病人长期处于微炎症状态，炎症细胞因子的分解会加剧肌肉萎缩、功能损失，同时与心血管疾病、死亡率密切相关。Molsted等[41]对透析病人进行每周3 次，为期16 周的高强度抗阻训练，结果发现抗炎症细胞因子白细胞介素-6（IL-6）在骨骼肌收缩过程中产生和释放，同时也刺激其他抗炎症细胞因子的产生。Moraes 等[22]在对血液病病人进行为期6 个月的抗阻运动训练发现，干预后较干预前肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显下降，但IL-6 干预后与干预前比较，差异无统计学意义，可能与抗炎症细胞因子受到透析干扰有关。因此，持续中等强度的抗阻运动训练与MHD 病人的炎症标志物水平降低有关，对于降低炎症微状态有一定作用。但是，目前研究样本量较小，炎症标志物的实验室测量方法也具有差异性，提示今后应扩大样本量，减少操作误差，进一步验证其长期效果。

4.5 对生活质量的影响 MHD 病人常伴有焦虑、抑郁情绪，生活质量评分中生理机能、心理健康等维度评分低于正常人水平[46]。伴有肌少症的病人由于肌肉和躯体功能受损，承受较大压力，生活质量有待提高。国外大量研究表明，抗阻运动干预能提高MHD 病人的生活质量水平，减轻焦虑程度，提升睡眠质量[47-48]。Song 等[28]研究显示，经小组干预后，干预组综合质量评分高于对照组。但是在西班牙进行的一项为期24周的中高强度抗阻运动干预结果表明，干预组与对照组的生活质量评分差异无统计学意义，这可能与干预对象的基线生活水平较高，干预效果不明显有关。由此可见，抗阻运动对MHD 病人生活质量的干预效果受多方面因素影响，对于不同基线生活质量水平的病人如何采取针对性干预方式，最大限度缓解压力，提高生活质量，还需进一步探讨。

5 小结

MHD 病人肌少症发病率日益增加，国外已广泛开展MHD 肌少症病人抗阻运动研究，国内对其研究起步较晚。进一步研究需要思考几点：①在病人非透析期间如何保证运动量、提高依从性，虽已有研究开发相关电子设备或利用病人自我报告系统进行随访跟踪，但长期应用效果还需验证。②对于抗阻训练过程中联合营养干预是否能够更有效地改善肌肉质量，还需提供更多循证依据给予支持，不断完善抗阻运动对MHD 肌少症的干预方案。③推动抗阻运动在我国临床中的广泛应用，针对MHD 病人肌肉改变早期进行训练，起到预防与控制作用。同时，未来应积极开展大样本、长周期的干预或回顾性研究，进一步探讨最佳的干预方案。在干预过程中考虑病人的个体特点，以期制定更具针对性的运动处方。