PDCA管理模式下全科临床实践技能培训效果评价

郝淑梦，倪中华，马永菊，齐菲，申远

(内蒙古林业总医院(内蒙古民族大学第二临床医学院)，内蒙古 牙克石 022150)

0 引言

随着我国经济的发展，人口老龄化的到来，疾病谱和死亡谱已经悄然发生改变，以疾病为中心的生物医学模式也已满足不了人们的需要，以病人为中心的生物-心理-社会模式更受民众的青睐。全科医生是综合程度较高的复合型人才，管理人群涉及不同性别、年龄及其生理、心理、社会等各层面的健康问题[1]。“5+3”住院医师规范化培训(简称住培)是我国目前培养全科医生的主要模式，为基层培养具有岗位胜任力的高质量全科医生是我们培训的最终目标。而临床实践技能提升，能直接提高全科医师的岗位胜任力，而传统的教学方法取得的教学效果并不理想。本研究拟以2018年内蒙古自治区全科住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准为基础进行临床实践技能培训，将PDCA管理模式应用到教学中，研究PDCA管理模式下全科临床实践技能培训效果，具体如下：

1 研究对象

选取内蒙古林业总医院全科专业基地48名全科住院医师为研究对象，其中男生28名，女生 20 名，均为大学本科学历。采用随机分组方式将这些学员分为实验组(24 人)和对照组(24 人)，两组在平均年龄、性别构成、基础课理论成绩、任课教师等方面比较，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。实验组利用PDCA管理模式进行技能操作强化培训，对照组采取传统教学方法进行培训，比较两组教学效果。

2 研究方法

2.1 教学内容

以2018年内蒙古自治区全科住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准要求的技能为例，对七站临床实践技能分别进行培训，七站内容分别是辅助检查及影像学判读、问诊、体格检查、病例分析、门诊病历书写、基本技能操作、医患沟通。

2.2 教学方法

根据制定的教学计划，授课教师提前一周将授课内容告知各组学员以便于提前预习。授课时，对照组采用传统教学法进行授课，即老师将考核内容先进行理论讲授，之后进行示范，住院医师模拟训练，最后考核。实验组采用PDCA管理模式进行质量控制，P(计划)：制定培训方案。全科教研室根据2018年内蒙古自治区全科住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准所要求掌握的技能，制定培训考核计划，成立临床带教质量控制小组，对带教老师的教学计划及内容进行预审，对发现的不足和问题要求带教老师予以及时改正，对教学环节的不足之处进行原因分析汇总[2]，保证下一步教学计划有效实施。D(实施)执行计划阶段。第一步是对带教老师培训，保证教学同质化，规范化。第二步，带教老师按照教学计划认真落实教学任务。第一站辅助检查结果判读，要求教师选取临床实际工作中或网络资源里典型病例来培训，培训内容包括检查结果解读及依据。第二站 问诊采用角色扮演(Role-playing)进行培训。首先由教师录制标准的视频供学员学习或教师现场模拟；之后学员利用工作坊的形式进行模拟训练：讲课之前设定剧本，列好提纲，进行情境预设，由选定的学员进行角色扮演，合作者则依照现场情境进行临场发挥，另一个学员则根据他们的表现依照评分表进行评分，指出优缺点。第三站 体格检查 首先教师进行标准查体展示，或放映相关教学视频，学员反复训练。培训结束后可开放模拟训练室对住院医师进行强化训练，住院医师可在模型上反复训练。技能熟练后在病人身上模拟，而带教老师可随时进行指导及纠正，直至完全达标。第四站 病例分析，即临床思维训练。教研室要根据全科培训细则中要求掌握的病种制作典型病例，要求学员列出诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，按照评分表进行评分。首先进行理论培训，再以模拟训练及临床实训的方式进行技能培训。第五站 门诊病例书写 此站需要学员跟随指导教师出门诊，接诊病人后完成门诊病历书写，教师点评。第六站 基本技能操作 根据全科住培细则要求掌握的基本技能进行培训，其中包括心肺复苏术、吸氧术、导尿术、换药术、胸腔穿刺术等。在技能培训中心进行实操，培训后进行考核。第七站医患沟通 本站利用SP病人进行培训，设定不同的社区情境，教师进行培训，学员模拟，现场考核。C(检查)：检查阶段，是检查计划执行的效果。由全科教研室制定各项技能评分表，培训结束后进行考核，了解住院医师临床技能掌握情况，将执行结果与预期计划进行对比，检查计划执行效果；同时要求住院医师对带教老师的教学内容及教学方法通过问卷调查方式进行满意度评估。A(行动与落实)：可将带教过程中发现的问题进行整合并逐一进行分析，提出解决方法[3]。此阶段主要任务是对计划实施结果进行总结分析，将成功的经验加以肯定，形成可提供日常工作参照的制度规范并巩固成果，对不足之处，吸取教训，克服难点，持续改进。对于尚未解决的问题，则转到下个PDCA 循环解决。

2.3 统计软件

采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

表1 实验组及对照组全科住院医师培训结束时成绩(±s，分)

表1 实验组及对照组全科住院医师培训结束时成绩(±s，分)

项目 实验组(n=24) 对照组(n=24) P影像学结果判读 86.68±2.52 85.87±3.51 ＞0.05问诊 89.75±1.36 82.26±2.53 ＜0.05体格检查 90.14±3.03 89.63±4.72 ＞0.05病历书写 90.85±3.21 84.64±4.72 ＜0.05临床思维 91.25±2.58 82.15±1.56 ＜0.05基本技能 92.25±1.36 90.20±2.53 ＞0.05医患沟通 93.35±1.75 88.26±3.16 ＜0.05教学满意度 92.56±0.25 99.13±0.25 ＜0.05

4 讨论

通过住院医师规范化培训(简称住培)，可帮助学员将大学时所学的理论知识与实践相结合，不断强化理论基础并锻炼临床操作能力[4]，可以使学员在有限时间内完成从医学生向临床医生的转变。全科医生是广大居民健康的“守门人”，主要承担着预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、病人康复、慢病管理和健康管理等一体化服务[5]，因此对医生要求更高，知识更全面。全科住院医师在校时接触的仅仅是《全科概论》的理论部分，全科思维与理念、全科技能基本没有涉及，而全科住培结业考核要求比较高，需要理论及技能合格率均》85%，对我们全科专业基地教学质量提出更高要求。利用传统教学方法，我院2019年全科基地技能结业考核过关率为83.3%，并未达标，而利用PDCA管理模式下全科临床实践技能培训效果较好，2020年度全科结业考核过关率100%。PDCA 循环又被称为“戴明循环”，由管理学家戴明(Edwards Deming)提出，包括四步骤“Plan(计划)-Do(执行)-Check(检查)-Action(处理)”，要求在质量管理活动中，按照这个顺序进行质量管理，循环地提高管理质量的基本方法[6]，是公认的一种程序化、标准化、科学化的管理方法[7]。PDCA应用于全科技能培训有明显的优势，有利于改变以往只凭经验带教的传统做法，带教情况得到及时反馈，使临床教学更科学、更合理，能够促使教学质量的持续提高，达到科学化的管理水平[8]。从以上研究发现，在PDCA 模式下，教学目标更加明确，培训计划及安排更加合理。传统教学模式只完成P、D两个环节，C、A阶段是将任务完成情况同目标值进行比较，通过数据分析，检查教学计划是否落实、教学目标是否完成；行动阶段主要任务是对前面三个环节进行总结，对有成效的计划实施推广，对效果不理想的计划找出解决方案，为下一轮PDCA循环做准备[9,10]。从以上统计数据可以看出：问诊、病历书写、病历分析、医患沟通环节，实验组得分均高于对照组，差异具有统计学意义，教学的满意程度也更高，更能为住院医师所接受。在全科技能培训中引入PDCA管理模式，为全科住院医师的培养提出了新的思路和方向，通过计划、实施、检查及落实四个步骤，不断提升教学质量，对临床教学质量的提高有积极的促进作用[11]，值得在全科住院医师规范化培训中进行推广。