标准化病人引入诊断学问诊课堂的教学实践

张婧

(1.皖南医学院弋矶山医院 诊断学教研室，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院弋矶山医院 肾脏内科，安徽 芜湖241001)

0 引言

诊断学是衔接基础医学和临床医学的桥梁学科，是学习临床技能的重要课程，也是医学生走向临床的奠基学科。诊断学中问诊的内容和方法决定了病史的完整性和准确性，而病史采集的质量又决定了疾病的诊断和处理，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。通过问诊，医生可以了解患者疾病的发生、发展、演变以及诊治经过，也可以了解患者既往健康状况，对诊断具有极其重要的意义[1]。我们将标准化病人(Standardized patient, SP)引入诊断学的问诊教学课堂，探讨SP应用于诊断学问诊教学中的优势，为全面开展SP在诊断学教学及其他临床课程的应用提供经验。

1 传统的问诊教学

传统的问诊教学多采用理论讲解或视频播放和典型临床病例相结合的方式进行，临床带教老师在讲解理论后，选择一个合适的临床病例，由学生自行对患者进行问诊，然后书写临床大病历，结束问诊教学。整个教学过程单调乏味，既不足以引起学生的学习兴趣，也不能满足实践性教学的需要。此外在这样的问诊教学模式下，还可能存在以下问题：

1.1 问诊内容不完整[2]完整的问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史[1]；在传统问诊教学模式中，医学生三五成群自行去询问患者病史，一方面教学秩序混乱，一方面会导致问诊缺项、漏项；

1.2 重复问诊

医学生在问诊过程中可能会重复问一些已经问过的问题，而自己却没有察觉。

1.3 使用医学术语问诊

比如使用“腹泻”去问诊，虽然可能有些患者可以理解腹泻的意思，但仍会有患者不懂其含义，而当医学生对可以理解腹泻意思的患者进行问诊时，便不能觉察出自己已经使用了医学术语。

1.4 一些患者由于客观病情因素[3]或其他主观因素(比如患者的法律意识和维权意识不断加强，隐私保护意识不断提高[4]；医患关系的紧张等)，导致无法或不愿配合医学生反复多次的询问病史。

1.5 对同一患者的反复问诊，容易引起患者的不耐烦，而医学生若遭遇态度恶劣或者敷衍的问诊对象会影响进一步的学习兴趣[5]

1.6 同一患者在被长时间反复多次询问后，其描述病史的重复性、同质性变差，导致医学生相互交流之间存在疑惑。由此传统的问诊教学模式已面临严峻挑战，医学生在传统问诊教学模式的培养下缺乏系统性、科学性和有效的问诊技巧训练。在这种背景下我们的SP应用于问诊教学便应运而生。

2 SP概述

上世纪90年代初，在Paulal Stillman医生的介绍[6]和美国中华医学基金会的帮助下，标准化病人远渡重洋进入我国。经过近30年的发展，SP在我国医学教育中得到了广泛应用，在诸多学科，如临床医学[7]、口腔医学[8]、中医学[9]、护理学[10]等学科教育中均取到了良好应用效果，有力地推动了医学高等教育事业的发展和高等医学人才的培养。SP又称模拟病人(Simulated patient)、病人演员，是指通过严格设计和系统培训后，能够逼真、重复地再现病患特质，并呈现应有的情绪、病史和(部分)体征，给医学生们带来真实世界的医学教育。SP一般为健康人，也可以是真实病人。他们能够扮演病人、充当评估者和教师三种角色功能[11]。他们也可以根据不同的剧本表演不同的角色，还可以根据现场随机应变，当面对一言不发的医学生时，他可以主动提出自己诉求，比如焦虑地询问医学生“我的病还有没有救？”，而当面对喋喋不休的医学生时，他也可以表现出满脸的困惑从而制止医学生，当医学生使用医学专业术语进行问诊时，他可以通过回答“我不明白你说的话”，而使医学生更换医学专业术语，这些特点也是目前使用模拟人所无法实现的。此外“标准化”也决定了SP必须在一定的时间内不断地重复同样的角色而不会不耐烦，出现传统问诊教学模式中真实患者的态度恶劣和敷衍，也不会出现真实患者的不配合。因此SP作为一种新的教学模式已被医学界广泛接受，而标准化病人的反复操作性、考核公正客观等教学优势既有利于教师针对性教学[12-13]，也有利于医学生从中获益。

表1.诊断学教研室《诊断学-问诊》实践课学生综合表现分级评分标准

3 SP应用于问诊教学

基于上述传统问诊教学模式的弊端和SP在教学过程中的多种优势，我们本学期将SP引入五年制本科生诊断学问诊课堂。

3.1 教学对象

来自皖南医学院2018级五年制临床专业22个班共679名学生。

3.2 SP脚本确定与编写：由皖南医学院附属弋矶山医院的SP导师进行问诊脚本的编写，我们以“咳嗽咳痰”为主线进行脚本编写，包括医生的自我介绍，患者的一般项目(姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址)、主诉、现病史(咳嗽咳痰的诱因、起病缓急、咳嗽的性质、时间与节律、音色；痰的性状和量、伴随症状等)、既往史、八大系统回顾、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史等内容，并加入患者的表情(比如咳嗽时的痛苦与焦虑)、动作(手持毛巾掩口咳嗽并咳出“痰液”)等内容。

3.3 授课教师集体备课，并指导SP掌握并练习脚本：我们将编写好的SP脚本发给将要接受问诊的SP，并指导其反复演练，以便当每个医学生在问诊同一SP时都可以得到同样的回答，达到问诊的同质化。所有授课教师在授课前集体备课，并由一名教师进行示范教学，以便所有授课教师在教学过程中达到同质化。

3.4 教学过程

以班级为单位，每班30或31人，每次授课4学时，共计160分钟，在正式问诊前由授课教师提纲挈领地为学生复习问诊相关要点，然后学生分小组对同一名SP进行问诊，每班分5组，每组6或7人，推选一名学生作为主问诊人，其他学生在主问诊人问诊结束后可以补充，最后由主问诊学生进行病史总结归纳。每个小组问诊结束后由授课教师和SP分别进行点评，指出问诊中的不足与优点。

3.5 评价方法

每一组问诊完毕后，由下一组学生进行点评。同时我们也设计了一份学生综合表现分级评分标准(表1)，其中包括教师对问诊学生的考核和SP对问诊学生的考核。在课程结束后由教师和SP对问诊学生进行量化考核，以作为学生的平时成绩。教师着重于问诊的专业知识。SP侧重于医学生的人文关爱以及医患沟通。

4 教学体会

我们本学期首次将SP引入问诊教学课堂，学生和授课教师均反映教学效果非常好，课堂气氛活跃，教学体会如下：

4.1 激发医学生的学习热情

医学生首次以“医生”的身份面对“患者”，提升了作为“医生”的使命感。医学生在面对SP时，不像面对授课教师那样拘谨，也不像面对真实患者那么畏惧，很多学生第一次课便可以做到积极主动发问，真正成了课堂的主体；在本次问诊教学前，因为事先已经告知学生将会引入SP到问诊课堂，学生为了顺利完成问诊，主动复习原来学过的症状学内容，记忆问诊顺序，从而激发学生的学习热情，提高了学生学习的积极性与主动性。

4.2 加强团体合作精神

问诊以小组为单位，最终的问诊成绩将作为整个小组共同的成绩，小组内成员团结协作的精神得到充分发挥。在主问诊学生进行问诊的过程中，其他成员聚精会神地聆听并记录，以准备补充问诊。问诊结束后小组成员积极总结病史，由主问诊学生汇报病史。

4.3 有利于课堂秩序的维持

当前一组在问诊结束后，先由后一组学生进行点评，所有学生都在聚精会神聆听问诊，或者在准备自己的问诊，课堂秩序非常好。

4.4 SP问诊的可重复性

SP能克服了以往临床中对真实患者进行病史采集时同质性差的问题。在传统的问诊教学模式中，患者被重复问诊，可能出现病史的重复性差等情况，而SP作为一名病人演员，严格根据剧本去回答医学生的提问，提高的问诊的同质性和重复性。此外患者可能因医学生的重复问诊而丧失耐心，出现态度恶劣、态度敷衍等情况，导致医学生畏惧问诊，惧怕面对患者。

4.5 提高医学生的人文修养

问诊的重要性不仅在于其是病史采集的主要手段，有利于疾病的正确诊断，还在于其是医患沟通、建立相互信任医患关系的最重要时机，也是对患者进行健康宣教的良好开端。而由生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变对医生提出了更高的要求，医学也从传统的自然科学上升到自然科学和社会科学相结合的学科。这种模式的转变要求医生不仅要具备良好的专业素养，也要求医生必须具有良好的交流和沟通技能，“察言观色”的能力以及教育病人的技能。SP引入问诊教学，在问诊过程中SP根据脚本表演出各种不同的情绪，比如痛苦、焦虑、惧怕、不合作等，要求培养我们的医学生应对各种特殊情况，比如要学会观察病人，安抚病人并消除病人顾虑，学会尊重和保护患者隐私，通过培养学生的人文关怀精神和沟通技巧，从而获得患者的信任并建立良好的医患关系，提高医学生的人文修养，培养良好的职业道德。

4.6 教师与SP的点评

问诊结束，由授课教师和SP对每个小组的问诊表现分别进行点评和评分，教师主要从问诊要点进行现场点评，及时纠正医学生在问诊过程中发生的错误，让医学生对问诊的印象更为深刻，从而掌握更多的问诊技巧；SP主要从人文关爱的角度进行点评，给予医学生更多的鼓励和表扬，从而让医学生对问诊更加自信。

5 总结

问诊的重要性不仅在于其为获取病史与诊断疾病所必须，同时也是建立良好的医患关系的最初过程。将SP引入问诊教学，极大地提升了医学生的学习积极性，建立了医学生在问诊中的自信心，在问诊教学过程中取得了非常好的教学效果。