腹腔镜小儿疝内环结扎术与经腹疝囊内口旷置腹膜外术治疗小儿疝的疗效分析

朱渝军，高瑾，穆宇，刘裕民，张翔，陈胤

（陆军第958 医院 普外科，重庆 400020）

0 引言

小儿腹股沟疝发生多为先天因素，如鞘状突闭锁不全致腹腔内容物如小肠或大网膜等突出腹部体表，因此形成腹股沟疝，其发生率达1%-4%，男女比例12:1[1]。1岁以内患儿可不行手术，经保守治疗可能自愈，但多数患儿则需通过外科手术治疗才可痊愈[2-3]。我院自2005年在小儿腹股沟疝治疗中采用经腹疝囊内口旷置腹膜外手术，较传统采取腹股沟区手术入路的内环结扎术疗效更好[4]。但近些年来，随腹腔镜微创技术发展，其在整个腹部外科领域应用广泛，腹腔镜小儿疝内环结扎术在国内迅速发展。为尽可能降低患儿痛苦、改善腹股沟疝患儿的预后，本研究将腹腔镜小儿疝内环结扎术和经腹疝囊内口旷置腹膜外手术的临床疗效进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1月至2019年12月我院收治腹股沟疝患儿30例，依患儿监护人意愿将患儿分为开放性手术组和腹腔镜手术组。开放手术组14例：男12例，女2例，年龄1.7-12岁，平均（4.8±1.2）岁，均采用经腹疝囊内口旷置腹膜外手术。腹腔镜手术组共16例，男13例，女3例，年龄3-11岁，平均（5.7±1.3）岁，双侧疝4例，均采用腹腔镜小儿疝内环结扎术。两组患儿一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：入院当天即完成常规检查，第2天即可行手术，术前6 h禁食、禁水，术前排空小便后不放置尿管。

1.2.2 开放手术组：采用静脉不插管全麻加超声引导下腹股沟神经阻滞术，于髂前上棘至耻骨结节连线中点上方约1-1.5 cm处沿腹横纹做横切口，长1.5-2 cm，逐层切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离、拨开腹壁肌肉，提起腹膜后切开入腹，于腹腔内找到内环口，提起内环口下唇腹膜与腹膜开口上页用1号丝线间断缝合，将疝囊内口旷置于腹膜外，缝合疝囊下唇时注意避免损伤输精管、精索血管。检查无异常后逐层关腹。

1.2.3 腹腔镜手术组：采用静脉插管全麻。患儿取头低脚高10-15°仰卧位，提起患儿肚脐并横行切开约5 mm，开放法建立气腹，维持腹内压8-10 mmHg。置入5 mm腹腔镜，探查腹腔，检查患侧内环口有无缺损并测量大小，同时观察对侧有无隐匿性疝。在脐下5 cm做一3 mm皮肤切口并置入3 mm套管便于分离钳进入简化操作。在疝囊内环口中央体表投影处行1-2 mm皮肤切口，使用自制雪橇针[5]带双股7号丝线从此皮肤切口先沿内侧腹膜外穿行并穿向疝环，注意避开精索血管、输精管，在腹膜外潜行疝环内侧大半圈，在内环口外下方戳破腹膜，将双股7号丝线暂留在腹腔，退出雪橇针。然后再用雪橇针带双股7号丝线经原皮肤切口从疝环外侧在腹膜外潜行后从腹膜破口进入腹腔，用分离钳辅助将之前预置的双股7号丝线从内环口外侧带出体外，使内环口呈双荷包缝合，挤压阴囊及腹股沟区排尽残留液体、气体，同时降低腹内压，将丝线收紧分别打结，闭合内环口，线结留置皮下。恢复腹腔内压，再次观察气体是否进入阴囊，退出腹腔镜，缝合各切口，术毕。

1.3 观察指标。记录两组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间，并采用NRS疼痛评分评估术后疼痛程度。

1.4 统计学分析。使用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料描述为（±s），比较行t检验，计数资料描述为率（%）表示，比较行χ2检验，P＜0.05表示差异显著。

2 结果

两组均未发生无术后出血、切口感染等并发症，术后1-2 d出院。随访3月至2年，两组均无复发者。与经腹疝囊内口旷置腹膜外手术组相比，腹腔镜手术组切口长度及手术时间更短、术中出血量更少、术后NRS评分更低，组间比较差异显组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿手术相关情况比较

3 讨论

小儿腹股沟疝，其致病原因多为先天性腹膜鞘状突关闭不全或未闭，睾丸在降入阴囊过程中腹膜随之下降形成鞘状突，多数情况下鞘状突可在出生前自行闭合，出生后闭合也有发生，一般认为1岁后未闭合者即需要外科手术进行干预。因为儿童的腹壁肌肉随着正常的生长发育可逐渐增强，故行疝囊高位结扎及可达治疗小儿腹股沟疝目的[6]。传统开放疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝疗效可靠被国内外公认，但此法采用经腹股沟入路，需逐层解剖腹股沟管，切开提睾肌、游离精索等结构，存在神经损伤、精索损伤、精索静脉血栓、睾丸萎缩、术后慢性疼痛等潜在风险，且将破坏疝修补前入路结构，如果日后复发再次通过前入路手术就存在一定困难。我院自2005年开始在小儿腹股沟疝治疗中采用经腹疝囊内口旷置腹膜外手术，较经腹股沟区内环结扎术疗效更好，并且手术不经过腹股沟区，不分离疝囊、切开提睾肌、游离精索，无神经、精索损伤风险，无睾丸萎缩可能。但近年来，因腹腔镜微创技术在整个外科领域突飞猛进地发展，腹腔镜小儿疝内环结扎术在疝外科领域也备受关注。多项研究证实，腹腔镜手术切口小，疼痛轻，术后瘢痕小，形象美观。同时，腹腔镜手术术野宽广，能排查腹腔其他潜在疾病特别是排查对侧隐匿性疝。它作为后入路手术，也可避免损伤腹壁肌肉及输精管、精索血管、神经等解剖结构。另外，腹腔镜小儿疝内环结扎术还可降低并发症发生风险[7-9]。

本文对比分析了我院收治的30例小儿腹股沟疝患者，研究结果显示：腹腔镜组较开放手术组相比，手术操作时间更短短，出血更少，这与腹腔镜下手术视野宽广密切相关，同时腹腔镜能放大5倍，手术视野更加清晰，利于手术操作，可尽可能避免术中损伤，缩减手术时间。另外腹腔镜组的手术切口更小，术后患儿疼痛感更轻。这与目前生活水平明显提高，有些患儿营养失衡甚至肥胖，皮下脂肪厚，腹壁小切口操作困难容易出血有关。有4例对侧隐匿疝同时手术，避免了以后二次手术。

综上所述，腹腔镜内环结扎手术或是经腹疝囊内口旷置腹膜外手术在治疗小儿腹股沟疝时均以经腹腔关闭尚未闭合的鞘状突为基本手术原理，可认为是后入路手术。但是腹腔镜内环结扎手术创伤小、操作简便、患儿术后疼痛轻，值得推广。