改良Chevron截骨术结合软组织松解术治疗中重度外翻的疗效分析

刘磊 武勇 孙宁

（1.北京市东城区第一人民医院骨科，北京 100075；2.北京积水潭医院足踝外科，北京 100035）

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

排除标准：①既往有足部外伤史、足部手术史；②第1 跖趾关节骨关节炎；③神经肌肉病；④痛风；⑤类风湿性关节炎；⑥糖尿病足；⑦足部感染疾病。

1.2 研究对象

回顾性分析2015 年1 月至2017 年12 月北京积水潭医院收治的采用改良Chevron 截骨术结合软组织松解术治疗的中重度外翻患者20 例，共27 足。其中男4 例，女16 例，年龄28～70 岁，平均年龄（51.7±16.0）岁；术前HVA 为22°～55°，平均（36.0±9.3）°；IMA 为13°～20°，平均（15.2±2.0）°；跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle,DMAA）为7°～24°，平均（14.0±4.6）°；前中足美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS）评分为39～78 分，平均（51.9±10.0）分。所有患者经X 线检查、AOFAS 评分等确诊，符合外翻的诊断标准[3]。

1.3 手术方式及术后处理

患者行硬膜外麻醉后，于第1/2 跖骨间背侧皮肤做一2 cm 切口，切开第1 跖趾关节外侧关节囊，显露内收肌于籽骨外侧止点及短屈肌外侧止点，沿籽骨外侧切断内收肌止点，切断短屈肌外侧止点，切断外侧籽骨悬韧带，复位近节趾骨和跖骨头以及籽骨和跖骨籽骨嵴的相对位置至外观满意，如不满意可进一步切断籽骨悬韧带及横韧带，松解外侧跖趾关节囊。于第1 跖趾关节内侧皮肤做一4 cm纵行切口，显露内侧关节囊，纵行切开关节囊，暴露跖骨头内侧，于跖骨头中心向第4 跖骨头方向打入1 枚克氏针（根据情况可适当将克氏针头部向近端及跖侧倾斜以降低跖骨头并松弛关节囊），以克氏针入点为中心电刀划出截骨线，开口90°，可根据情况延长跖侧截骨面，沿克氏针定位方向按电刀划出的截骨线利用微型摆锯进行截骨，向外侧移动跖骨头，移动距离根据术前计划矫形角度设计（移动1 mm，IMA降低约1°，最大可移动跖骨直径的1/2，根据情况可加用内侧闭合楔形截骨），克氏针垂直跖侧截骨线临时固定，沿克氏针Herbert 钉固定。C 型臂透视满意后，电锯修整跖骨头内侧骨赘及凸起，保持第1 跖趾关节匹配，紧缩缝合关节囊内侧切口。模拟负重位，观察趾外观及透视下HVA是否纠正，如HVA 改善不满意，根据情况行Akin 截骨术，之后用手掌模拟负重位，感觉第2 跖骨头跖底压力及透视下观察第1、2跖骨长度，如第2跖骨长度超过第1 跖骨1 cm、第2 跖骨头跖底压力大或者术前有转移性趾骨痛症状，则行第2跖骨甚至第3跖骨Weil截骨术。如术前患者伴有患肢Silfverskiöld试验（+），则行腓肠肌腱膜松解术。术后弹力绷带固定保持趾中立位。返回病房后患者抬高患足，密切观察足趾血运情况。术后1 d 指导患者行足趾关节活动锻炼，疼痛减轻后穿前足免负重鞋下地活动，患者复查随访中需根据情况继续使用弹力绷带固定或使用支具固定维持矫形效果至满意为止。

1.4 随访及观察指标

术后3、6、12个月门诊随访，之后每年门诊随访。患者随访时进行足负重位正、侧位X 线检查，测量HVA、IMA、DAMA，并记录AOFAS评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行统计学分析。HVA、IMA、DAMA、AOFAS 评分经统计学分析符合正态分布，以表示。采用配对t检验比较患者术前与末次随访时HVA、IMA、DAMA、AOFAS 评分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均采用改良Chevron截骨术结合软组织松解术治疗，其中8足加用近节趾骨Akin截骨术，8足加用第2跖骨Weil截骨术，4足同时加用近节趾骨Akin 截骨术及第2 跖骨Weil 截骨术。所有患者随访12～47个月，平均随访（22.4±8.2）个月。术后所有切口均为甲级愈合，无感染或不愈合发生。截骨愈合时间为3～4个月。随访过程中1例患者1足出现外翻复发，X 线检查显示跖趾关节脱位，经支具治疗后好转。末次随访时，HVA为（8.2±6.7）°（-5°～20°），IMA 为（5.2±1.7）°（2°～9°），DMAA 为（4.8±3.3）°（0～10°），AOFAS评分为（89.4±8.5）分（54～100分），其中100分共3足，90～99分共17足，80～89分共6足，80分以下共1足，为54分。末次随访时患者HVA、IMA、DMAA 均小于术前，AOFAS评分高于术前，且差异均有统计学意义（表1）。末次随访时，2例患者（2足）出现内翻，但无明显症状，1例患者（1足）出现僵硬，为唯一不满意病例；未发现转移性跖骨痛、第1 跖骨头坏死、骨不连或骨髓炎等并发症。典型病例见图1。

3 讨论

表1 患者术前与末次随访时HVA、IMA、DMAA、AOFAS评分比较（）

表1 患者术前与末次随访时HVA、IMA、DMAA、AOFAS评分比较（）

图1 患者，女，36岁，双足外翻，行改良Chevron截骨术结合软组织松解术进行治疗

传统的Chevron 截骨术具有简单实现的60°角度（如图2∠AOA'所示），并且非常流行，因为它的跖侧截骨面（A'O）在足负重时基本与地面平行，故即使不用螺钉固定它也能提供稳定、快速愈合的骨性结构，并且操作简单且并发症发生率低[6,13-15]。但是Chevron 截骨术本质上是移位的截骨，因此，它受到跖骨宽度的限制，典型的Chevron 截骨术有5 mm 的侧向位移的限制，且众所周知，每毫米侧向位移可以矫正1°的跖骨间角（IMA），故其最多只能矫正5°跖骨间角。故而尽管这是治疗外翻的一种成功的技术，但是作为一种远端截骨术通常只能用于治疗轻中度外翻。但是如能有效增加侧向移位的距离则能增加该术截骨的矫正范围[7]，结合软组织松解术，使其对于矫正中重度外翻成为可能。已有研究[8,16]建议增加截骨臂之间的角度作为增加骨块之间的压缩力的一种方法，从而增加截骨的稳定性，这一修改的另一个优点是因为它通过延长跖侧截骨面（long plantar arm）提供了更多的固定空间，同时可于截骨面应用拉力螺钉以增加稳定性，目前的偏好是1 枚螺钉，但可增加至2 枚螺钉从而增加稳定性，且之前也已经有利用2 枚克氏针固定位移60%成功的报道[17]。本研究采取的是90°截骨（如图2∠BOB'），此方法操作简易，既能延长跖侧截骨面，增加截骨面间压力促进骨折愈合，又能减少副作用。因为如增加跖侧截骨面的长度，仍然保持锐角60°截骨（如图2∠COB'），在跖侧截骨面负重面改变的情况下，截骨块间压力集中于楔形截骨顶端（如图2 示O 点），兼其顶端局部结构相对脆弱，如跖骨远端移位较多，截骨接触面进一步减少，压强进一步增大，则易引起楔形截骨顶端骨折，且影响截骨面的愈合；相反，如改为钝角100°或以上截骨（如图2∠DOB'），则背侧截骨面（DO）太过靠近跖骨头可能增加跖骨头坏死风险。另外本组术中螺钉固定采取垂直于跖侧截骨面且进钉方向由跖侧进钉的固定方法，如此不但增加了截骨面断端的加压力，起到了加压螺钉的作用，而且因背侧骨块较大，增加了螺钉的远端把持力，从而到达促进骨折愈合的目的。本研究显示截骨后移动跖骨远端距离可达到跖骨直径的1/2，可最大移位跖骨远端13 mm，缩小IMA13°，而不影响截骨面的愈合，也未出现一些研究报道的截骨面愈合中不必要的短缩和跖骨背伸位畸形愈合情况[15,18]，从而有效的矫正了IMA为20°的外翻。因为该手术方式使第1跖骨轴线明显外翻，跖骨头侧向移位后跖骨头关节面连线方向改变不大，即使未加用内侧闭合楔形截骨的患者，其DMAA也出现了明显的降低。

图2 足负重位下各种Chevron截骨模拟图[16]

术后康复锻炼及随访中根据情况继续弹力绷带固定或佩戴支具维持矫形效果同样重要[21]，本研究即有1 例外翻复发，通过佩戴支具矫正至满意的患者，末次随访时该患者HVA矫正至15°；2例内翻患者通过调整支具，末次随访时患者对足部外观满意，且无明显不适主诉。

综上所述，改良Chevron截骨术联合软组织松解术能有效治疗中重度外翻，疗效确切、操作简便、创伤小、并发症少。改良Chevron截骨术可以通过延长跖侧截骨面，最大移位跖骨远端13 mm，有效矫正IMA为20°的外翻。但本组样本尚少，失访较多病例，且为回顾性研究，存在部分资料收集不全的情况，需行大样本前瞻性研究才能作出更客观的评价。