关节镜下与开放性踝关节融合术治疗晚期踝关节炎疗效比较的meta分析*

白子兴 曹旭含 孙承颐 李晏乐 温建民 陈思** 孙卫东

（1.中国中医科学院望京医院骨关节科，北京 101002；2.北京中医药大学，北京 100029）

晚期踝骨关节炎临床表现以行走疼痛、踝关节活动严重受限为主，严重影响患者的生活质量。目前，踝关节融合术仍然是治疗终末期踝关节炎的金标准，关节镜辅助下和开放性踝关节融合术是两种主要且成熟的手术方式[1,2]。在关节镜技术未得到发展之前，开放性踝关节融合术一直是治疗晚期踝关节炎的标准术式。但传统的开放性踝关节融合术创伤大、出血多、愈合慢且骨性融合时间长，因此临床疗效受到一定的影响[3]。随着微创技术的进步，关节镜辅助踝关节融合术治疗效果明显，具有微创损伤小、融合效率高、术后恢复快等优点[4,5]。目前对于这两种方法治疗晚期踝关节炎的临床应用效果缺乏系统研究。本文拟采用Cochrane 系统评价方法进行系统评价，在循证医学理论的指导下对相关文献进行筛选分析，比较关节镜下与开放性治疗对晚期踝骨关节炎的疗效，以期为临床医师在晚期踝关节炎治疗方法选择方面提供参考和循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索范围：计算机检索中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed、Embase 和Cochrane 图书馆数据库从建库至2019年6月30日的文献，寻找已完成的关节镜辅助踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的随机对照试验或回顾性病例对照研究。检索词：踝关节、关节融合术、关节镜、微创等为检索词。检索式：#1 关节镜OR 微创；#2 踝关节；#3 融合术；#4 #1 AND#2 AND#3。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：随机对照研究或回顾性病例对照研究；②研究对象：均为晚期踝关节炎临床研究；③研究方法：试验组为关节镜辅助踝关节融合术，对照组是开放性踝关节融合术；④结局指标：手术时间、术中出血量、住院时间、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot&Ankle So⁃ciety,AOFAS）评分、融合率、融合时间、疼痛视觉模拟评分（visual analog score,VAS）、Kofoed 评分、并发症、Harris评分。

排除标准：①非临床RCT 或RCS、基础性研究，非中文、英文文献；②数据不完整或前后不一致，重复发表；③统计方法不当或无法进行统计学分析的文献；④排除缺少相应结局指标数据、商业评价性质的文献。

1.3 文献筛选与质量评价

由两名文献评价员严格参照Cochrane Handbook 5.1操作规范，按照纳入与排除标准对检索出的文献进行初选，纳入合格的文献，通篇浏览逐步剔除不符合标准的文献，纳入符合标准的文献，并对结果进行交叉核对。对最终纳入的文献单独进行数据提取，如果出现意见分歧则由第三位研究者参与讨论并协商决定，必要时可与文献作者取得联系，明确研究的相关信息。主要提取纳入研究的作者、题目、手术时间、术中出血量、住院时间、AOFAS评分、融合率、融合时间、疼痛VAS评分、并发症等数据。应用Cochrane Handbook 5.1 的质量评价标准对纳入文献进行方法学质量评价及评估纳入文献的偏倚风险，包括随机序列的产生、分配隐藏、对参与试验及相关人员设盲、对测评者设盲、结果数据不完整、选择性报告结果、其他偏倚来源7个方面。

1.4 统计学分析

运用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行分析。将所提取的数据资料进行异质性检验、meta 分析。本研究采用固定效应模型或随机效应模型对数据进行分析。统计学异质性采用Q检验，P＞0.05 或I2＜50%认为各研究之间不存在明显的统计学异质性，采用固定效应模型合并数据；P＜0.05或I2＞50%认为各研究之间存在明显的统计学异质性，则选用随机效应模型。P＜0.05作为判断结果有统计学意义的标准。计数资料合并结果用比值比（odds ratio,OR） 表示，连续性变量使用均数差（mean difference,MD）合并统计量，同时给出95%置信区间（confidence interval,CI）。

1.5 发表偏倚分析

使用Cochrane 系统评价偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评价，包括以下7 个方面：①随机序列产生是否充分；②是否隐藏分配；③是否采用盲法干预；④是否采用盲法评估；⑤是否有选择性报告；⑥是否存在发表偏倚；⑦是否有其他偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

按照文献检索方式，通过数据库共得到4760篇文献，其中CNKI （929 篇）、万方数据库（545篇）、中文科技期刊数据库（262 篇）、PubMed（1326 篇）、Embase（1623 篇），Cochrane（75 篇），将其录入EndNote X8软件，经过软件的系统查重功能排除重复文献1975 篇，剩余2785 篇；然后通过阅读文献的题名、摘要进行初步筛查，排除与关节镜下或者开放性踝关节融合术治疗晚期踝关节炎无关的文献，包括评论（345 篇）、系统综述（532篇）、荟萃分析（442篇）、病例报告（735篇）以及不相关的研究（662 篇），共排除2761 篇，剩余69篇；对剩余文献，通过阅读全文，排除非对照研究46篇，剩余23篇；再次精读文献，排除术式异于其他文献5篇，最终纳入18篇文献[6-23]，具体文献检索流程见图1。最终纳入18 篇文献、1102 例患者，其中关节镜手术组551 例，开放性手术组551 例（表1）。纳入文献质量评价及风险评价结果见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 融合率：纳入文献中有13项研究[6,9,11,12,14-22]从术后融合率方面比较了晚期踝关节炎患者行关节镜手术或开放性手术后的临床疗效，共纳入666 例，其中关节镜手术组351 例，开放性手术组315 例。异质性分析结果显示13 项研究存在轻度异质性（P=0.11，I2=35%），故采用固定效应模型进行统计分析。Meta分析结果显示，融合率的差异具有明显统计学意义（OR=3.32，95%CI：2.16～5.10，P＜0.00001，Z=5.49）；在融合时间方面纳入文献4篇[7,8,12,22]，共321 例，其中关节镜手术组150 例，开放性手术组171 例。纳入的4 项研究间存在显著异质性（P=0.006，I2=80%），故采用随机效应模型进行meta 分析。结果显示：MD=-2.31，95%CI：-4.63～-2.21，P＜0.00001，Z=6.22；关节镜手术组治疗晚期踝关节炎在融合率和融合时间方面与开放性手术组之间差异均有统计学意义。见图3。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献具体情况

2.2.2 手术时间：9 项研究[6-10,19,20,22,23]比较了两种术式的手术时间。共纳入650 例患者，其中关节镜手术组316例，开放性手术组334例。9项研究间存在显著异质性（P＜0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型进行meta 分析。结果显示，在手术时间方面，关节镜组与开放性手术组之间差异没有统计学意义（MD=-8.54，95%CI：-23.08～6.01，P=0.25，Z=1.15）。见图4。

2.2.3 术中出血量及住院时间：5篇文献[6-10]评估了两组患者术中出血量。共纳入358 例，其中关节镜手术组178例，开放性手术组180例。5项研究的异质性分析存在显著异质性（P＜0.00001，I2=96%），选用随机效应模型进行统计分析。结果显示：MD=-43.37，95%CI：-48.49～-38.25，P＜0.00001，Z=16.59）。9篇文献[6-10,19,20,22,23]通过比较住院时间对两种术式进行评价。共纳入601 例，其中关节镜手术组296例，开放性手术组305例。9项研究的异质性分析存在显著异质性（P=0.008，I2=61%），选用固定效应模型进行统计分析。结果显示：MD=-1.80，95%CI：-2.28～-1.33，P＜0.00001，Z=7.42；在住院时间方面，对于晚期踝关节炎患者，开放性手术方式与关节镜辅助融合术差异有统计学意义，行关节镜辅助融合术的患者住院时间明显短于行开放性手术的患者。见图5、6。

图2 纳入随机对照试验的偏倚风险评价结果

图3 融合率森林图

2.2.4 疼痛VAS 评分及AOFAS 评分：纳入的文献中有6项研究[7,8,10,12,15,23]通过疼痛VAS评分对晚期踝关节炎分别采用两种术式治疗后的疼痛感觉进行评估，共纳入474 例，关节镜手术组223 例，开放性手术组251例。异质性分析结果显示，6项研究之间不存在实质性的异质性（P=0.06，I2=54%），故采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，MD=-1.75，95%CI： -2.04～-1.46，P＜0.00001，Z=11.83。8项研究[6-10,19,20,23]通过AOFAS评分对晚期踝关节炎采用两种术式治疗后的术后功能恢复情况进行评估，共纳入562 例，关节镜手术组266 例，开放性手术组296例。异质性分析结果显示，8项研究之间存在实质性的异质性（P＜0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示差异无明显统计学意义（MD=-5.23，95%CI：-21.21～10.75），P=0.52，Z=0.64），说明关节镜下踝关节融合术既可以有效改善患者踝关节功能，又能缓解疼痛（图7、8）。

图4 手术时间森林图

图5 术中出血量森林图

图6 住院时间森林图

2.2.5 并发症：纳入研究中有11项研究[7,8,12,14,16-19,21-23]从术后并发症（切口感染、畸形愈合、神经损伤、螺钉断裂）方面比较了晚期踝关节炎患者行关节镜手术和开放性手术的效果，共纳入701 例，关节镜手术组332 例，开放性手术组369 例。异质性分析结果显示，11 项研究无实质性的异质性（P=0.36＜0.05，I2=9%＜50%），故采用固定效应模型进行统计分析。Meta分析结果显示，差异具有明显统计学意义（OR=0.33，95%CI：0.21～0.52，P＜0.00001，Z=4.85），说明关节镜手术治疗晚期踝关节骨关节炎能够有效减少术后并发症的发生。见图9。

3 讨论

图7 疼痛VAS评分森林图

图8 AOFAS评分森林图

图9 术后并发症森林图

踝关节炎属于退行性病变，晚期踝关节炎是治疗不及时或保守治疗疗效欠佳的最终阶段，主要因为软骨破坏、滑膜增生而出现活动受限且伴有剧烈疼痛，进而严重影响患者的正常生活。目前针对晚期踝关节炎的治疗方式包括踝关节融合术、踝关节牵拉成形术及全踝关节置换术。踝关节融合术的目的在于消除疼痛，提高生活质量。Albert 于1879 年首次报道了踝关节融合术，目前在临床上常用的融合方式包括开放性切开融合术和微创关节镜下融合术。开放性踝关节融合术能够起到缓解疼痛、改善功能的目的，但容易出现切口感染、5%～37%的不融合率等并发症[24]。1983 年，踝关节镜辅助踝关节融合术首次被报道，之后该方法逐渐在临床推广使用并逐渐走向成熟[25]，因其具有微创切口小、出血少、融合率高及并发症少等优势，已逐渐替代开放性踝关节融合术成为晚期踝关节炎的治疗方法。

本次meta分析目的在于比较关节镜辅助手术与开放性踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的临床疗效差异，选择手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛VAS及AOFAS评分、融合率及融合时间、并发症等结局指标，综合比较两种术式术中及术后指标差异，明确治疗晚期踝关节炎方法。Meta分析结果显示：关节镜辅助手术治疗晚期踝关节炎在关节融合率、融合时间方面明显优于开放性踝关节融合术（P＜0.001）。关节镜辅助踝关节融合术术后融合快、融合率高，可能与关节镜直视操作误差小，术中可以修复关节软骨，恢复踝关节的对位、对线有关[26]。关节镜辅助手术治疗晚期踝关节炎在术后疼痛评分方面明显优于开放性踝关节融合术（P＜0.001），可能与关节镜手术微创切口小，术中软组织损伤少有关。关节镜下行踝关节融合术既可以手探查的同时进行损伤部位的处理，全面治疗，整体修复，最大恢复踝关节的功能。虽然二者在术后骨性愈合效果差异较小，但是在近期疗效方面关节镜手术具有明显优势，骨性融合需要的时间更短，关节功能改善效果更明显，尽快为患者减轻病痛，提高生活质量。两种术式在术中出血量、住院时间、术后并发症方面差异均有统计学意义，关节镜下踝关节融合明显优于开放性踝关节融合术。关节镜下踝关节融合术直视操作，充分避免对周围血管的损伤，减少出血量，软组织损伤小，缩短了手术时间，有利于提高治疗效果，减少并发症的出现，促进患者踝关节功能恢复，能够为患者尽快减轻病痛，提高治疗满意率，对患者术后日常生活影响较小[27,28]。

纳入文献显示：关节镜下踝关节融合术较开放性踝关节融合术对于晚期踝关节炎的治疗在融合率、术中出血量、住院时间、疼痛VAS评分、融合时间及术后并发症等方面，meta 分析显示：P＜0.05，I2均大于50%，同时合并效应量P＜0.00001，说明关节镜辅助融合术较开放性手术治疗晚期踝关节炎在临床疗效及术后恢复方面差异有统计学意义。开放术性手术对踝关节严重畸形、关节腔增生严重患者实用性较高，手术入路及固定方式有40 多种[29-33]，该术式手术创面大，时间长，软组织损伤程度高，由于踝关节周边解剖结构较特殊，肌肉组织覆盖较少，因此术后易发生切口感染及皮肤坏死，导致术后并发症增多。综合证明：无论是在临床疗效方面，还是术后恢复方面，对于晚期踝关节炎患者，选择关节镜下踝关节融合术的优势明显大于开放性踝关节融合术。

尽管关节镜下踝关节融合术具有微创切口小，融合效率高、并发症少、症状缓解明显、术后恢复快等优势，但与开放式手术相比，该术式在手术设备、临床经验和技术要求方面较高。由于踝关节腔隙较小，局限了踝关节镜的操作范围。同时，对于踝关节畸形或对线不良、踝关节内、外翻对线不良超过15°、存在踝关节明显内、外翻畸形患者，均不宜采用关节镜下踝关节融合术。因此，对于踝关节融合术应严格掌握手术适应证，根据患者具体情况选择不同治疗方法，选择最佳手术方式，减少术后并发症的出现。

本研究纳入文献数量多，增大了样本含量，提高了结论可信度，但是文章质量相对不足，随机分配方法欠详细，分配隐藏方案欠完善。因此，今后应多开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，尤其需要注意研究的设计，为晚期踝关节炎的治疗提供循证医学依据。