加速康复外科模式下单节段腰椎间盘切除术患者围手术期不置导尿管的可行性*

张立志 张阳 孟浩 张志成** 王亚 刘娜 王秀虹 刘秀梅

（解放军总医院第七医学中心1.脊柱外科，2.麻醉科，北京 100700）

腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿疼痛最主要的因素，保守治疗效果不佳时常常采用手术治疗[1]。腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症最经典的手术方式，疗效确切、满意[2]。单节段腰椎间盘切除术创伤小，手术时间短，对于术中是否需要放置导尿管目前仍存在争议。既往全身麻醉下腰椎间盘切除术临床多常规给予患者无痛性置入导尿管。但是置入导尿管常导致泌尿系统感染，尿频、尿痛等尿路刺激征严重影响患者对治疗的满意度，甚至造成不必要的临床纠纷[3]。国内关于脊柱外科和腰椎短节段手术加速康复外科实施流程专家共识指出[4,5]，对于无高危因素的术中放置导尿管的患者，可在麻醉清醒前拔除导尿管；但并未指出围手术期是否可以不置导尿管。为进一步探讨单节段腰椎间盘切除术患者围手术期是否可以不置导尿管，以及不置导尿管是否存在临床优势，从而为加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提供临床参考依据，本研究拟探讨ERAS 模式下单节段腰椎间盘切除术患者围手术期不置导尿管的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①腰椎MRI 显示单节段腰椎间盘突出；②患者腰背部疼痛伴单侧下肢放射性疼痛、麻木；③年龄为18～40 岁；④经保守治疗3 个月后无效；⑤随访时间≥3个月。

排除标准：①既往腰椎手术史；②要求术中放置导尿管的患者；③术前存在严重泌尿系统疾病易造成排尿困难的患者；④伴有精神疾病的患者；⑤无法完成随访者。

本研究经解放军总医院第七医学中心医院伦理委员会审批，并获得所有患者的知情同意。

1.2 研究对象

选择2018 年11 月至2019 年6 月解放总医院第七医学中心采用椎间盘切除术治疗的单节段腰椎间盘突出症患者110 例。其中男80 例，女30 例，年龄18～40 岁，平均年龄（29.3±7.4）岁。手术节段：L3-4 14 例，L4-5 56 例，L5/S1 40 例。术前告知患者术中可采用放置和不放置导尿管两种方法，说明各自的优势和缺点，并签署知情同意书。依据上述原则，采用前瞻性随机对照研究，最终55 例患者不置导尿管（研究组），55 例患者置入导尿管（对照组）。

1.3 手术方法

全身麻醉后，对照组患者常规导尿并留置导尿管，研究组患者不放置导尿管。患者取俯卧位，术前C 型臂透视目标腰椎间隙并标记手术切口，后正中切口长3～4 cm。常规消毒铺无菌单，切开皮肤、皮下组织，剥离患侧竖棘肌，显露椎板间隙。枪钳咬除上位椎板下缘，在显微镜下切除椎板间黄韧带，辨认神经根、硬膜囊和突出的椎间盘，将神经根及硬膜囊牵向内侧并保护，显露突出椎间盘，切开纤维环，摘除突出髓核松解神经根。冲洗切口彻底止血，依次缝合切口。对照组患者于术后第二天拔除导尿管。

1.4 观察指标

术后动态观察患者生命体征、下肢神经功能和切口敷料情况。记录麻醉时间、术中出血量、术中输液量、麻醉苏醒期躁动程度、术后镜下血尿、尿路感染、膀胱刺激征及尿潴留发生率等。记录患者下地时间、住院时间。根据Riker 镇静-躁动分级量表评价患者麻醉苏醒期躁动程度[6]：≤4 分，无躁动；5分（躁动）：焦虑或身体躁动，经语言提示可安静；6分（非常躁动）：需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分（危险躁动）：拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上辗转挣扎。尿路感染诊断标准[7]：发热（体温＞38℃）、尿路刺激征（排尿困难、尿频、尿急、尿痛等）、尿培养阳性。术后3 d及末次随访时应用Likert 10 级量表[8,9]评估患者对治疗的满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以表示。采用独立样本t检验比较两组患者计量资料；采用χ2检验或Fisher 确切概率法比较两组患者计数资料；应用Wilcoxon 秩和检验比较两组患者等级资料。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、手术节段差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

2.2 两组患者手术及围手术期观察指标比较

所有患者均顺利完成手术，术中监测生命体征稳定。两组患者麻醉时间、术中出血量、术中输液量差异均无统计学意义。与对照组患者比较，研究组患者术后下地早，住院时间短，且差异均有统计学意义（表2）。

研究组患者麻醉苏醒期躁动的发生率为9.1%（5/55），低于对照组患者的36.4%（20/55）。两组患者麻醉苏醒期躁动程度差异有统计学意义（表3）。

2.3 两组患者术后并发症比较

研究组患者术后镜下血尿、膀胱刺激征发生率均低于对照组患者，且差异均有统计学意义；而两组患者术后尿路感染、尿潴留发生率差异均无统计学意义。对照组5 例患者（9.1%）出现尿路感染，研究组无一例患者出现尿路感染。研究组有3 例患者术后出现尿潴留而行导尿治疗（表4）。

2.4 两组患者对治疗的满意度比较

所有患者随访5～12 个月，平均随访时间（6.1±2.4）个月，研究组患者术后3 d 对治疗的满意度高于对照组患者，且差异有统计学意义；而末次随访时两组患者对治疗的满意度差异无统计学意义（表5）。

3 讨论

留置导尿管是脊柱外科围手术期护理工作中最基本的诊疗操作，其目的是避免术中及术后出现尿潴留，同时麻醉医师也可根据导尿管收集的尿液来判断患者术中及术后全身血容量变化情况，因此留置导尿管意义重大[10]。但是留置导尿管本身也是一种有创的外科操作，可导致泌尿系统感染、尿道黏膜损伤、膀胱刺激征等不良反应。另外，导尿管的留置会导致患者局部不适，留置导尿管的管理也势必会延长患者术后的卧床时间。目前针对脊柱手术围手术期留置导尿管的指征、留置时间、拔除时机尚缺乏足够的循证证据和可遵循的规范。留置导尿管主要根据医师的临床经验和具体手术方式来确定。单节段腰椎间盘切除术是临床上常用的治疗腰椎间盘突出症的术式，手术时间短，出血少，术中输液少，为围手术期不留置导尿管提供了研究的可能。既往姜马娇等[11]研究发现，对于单节段颈前路手术中不置导尿管安全可行。本研究发现，两组患者是否置入导尿管对术中循环系统、生命体征等无明显影响，证明不置导尿管对于单节段腰椎间盘切除术是一种安全的选择。

表1 两组患者一般临床资料比较

ERAS是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[12,13]。围手术期的导尿管管理是ERAS 的核心内容之一[14]，ERAS作为一种理念应该始终贯穿于围手术期的各个细节中，因此应该根据具体的手术做出相应的改变；而是否置入导尿管也应根据不同手术方式做出合理选择。导尿管相关性尿路感染（catheterassociated urinary tract infection,CAUTI）是留置导尿管过程中最常见的、最严重的并发症。据报道[15]，美国院内感染中，CAUTI 发生率高达34%；袁展望等[16]报道显示，院内感染中尿路感染发生率约为40%。本研究显示，两组患者年龄、性别、麻醉时间、术中出血量、术中输液等差异均无统计学意义。对照组患者尿路感染率发生率为9.1%，而研究组不置导尿管术后未发生尿路感染。本组尿路感染发生率明显低于既往报道，考虑与本研究的研究对象为青壮年，抵抗力较好，且导尿管留置时间较短有关。陈燕萍[17]发现尿路感染与留置导尿管时间有明确相关性。因此避免留置导尿管以及避免长时间留置导尿管是防止尿路感染并发症的重要手段。

术后尿潴留是指膀胱充盈但患者不能自行排尿，其影响因素众多[18]。有报道指出，手术时间延长和术中输液量增多是发生术后尿潴留的主要原因[19]。本研究中，研究组患者未留置导尿管降低了尿路感染发生率，且并未增加术后尿潴留风险，考虑与ERAS 理念有关，如手术时间短、术中术后限制性补液、采用多模式镇痛等措施，使患者尿量控制在膀胱可容纳范围内，同时有效镇痛可以避免因术后疼痛而导致的排尿意愿降低及反射性的膀胱括约肌痛性痉挛[20]。限制性补液可以减少脊柱手术出血，缩短住院时间[21]。研究组患者术中补液限制在1000 ml以内，在保证术中循环稳定前提下，减少术后尿潴留风险；术后根据患者恢复饮食情况调整补液量。研究组根据ERAS 措施，术前宣教时指导患者卧床排尿练习，为术后顺利排尿做准备。但是仍有3 例患者出现术后排尿困难，经过膀胱热敷、诱导排尿等操作后仍排尿困难，给予导尿并于第二日拔出。有研究指出，男性、年龄及良性前列腺肥大是术后发生尿潴留的独立风险因素[22,23]。该3例患者为男性，年龄均大于35岁，术前未诉有前列腺肥大病史，亦未行前列腺超声检查。但患者术后出现尿潴留仍不能完全排除前列腺肥大因素；因青壮年男性即使患有前列腺肥大，其症状轻微，不易察觉。因此术前应进行超声筛查以减少术后尿潴留风险。术前两组患者尿常规显示均无镜下血尿，术后对照组镜下血尿发生率明显高于研究组，且差异有统计学意义；证明置入导尿管可增加尿道黏膜损伤风险。置入导尿管容易造成膀胱刺激症状，对照组膀胱刺激征发生率为43.6%，由于尿路刺激延长了患者下地时间，不利于患者早期康复功能锻炼，降低了患者对治疗的满意度。两组患者术后3 d Likert评分差异有统计学意义，而末次随访时两组患者Likert 评分差异无统计学意义。研究组患者麻醉清醒有排尿感时，试行平卧或侧卧排尿。同时鼓励患者佩戴腰围支具下地活动锻炼，以促进早期功能恢复；术后随访未增加手术节段椎间盘突出复发率。对照组患者一般术后第二日拔除导尿管，拔除后虽有尿道不适症状，但并未出现排尿困难或尿潴留。

表2 两组患者手术及围手术期观察指标比较（）

表2 两组患者手术及围手术期观察指标比较（）

注：“-”表示未比较

表3 两组患者麻醉苏醒期躁动程度比较（例）

表4 两组患者术后并发症比较[例（%）]

表5 两组患者对治疗的满意度比较（，分）

表5 两组患者对治疗的满意度比较（，分）

苏醒期躁动是全身麻醉恢复期常见并发症，其发生机制仍不是十分明确，可能与术中麻醉药物残留、术中操作及疼痛等各种因素有关[24]。有研究报道指出，导尿管留置是麻醉恢复期术后躁动独立危险因素[25]。赵金兰等[26]研究发现尿管刺激是胸科手术中全身麻醉苏醒期躁动的主要原因，即使术后立即拔掉还是会引起相关不适包括术后躁动。到目前为止，仍然缺乏广泛认可的对突发躁动相关的评分量表，多采用主观评估方法和各种躁动评分方法。本研究使用了Riker 躁动-镇静评分量表[6]。根据评分量表结果分析显示，对照组36.4%的患者在苏醒后出现躁动，而研究组为9.1%，远低于对照组，且差异有统计学意义。对照组有8 例患者复苏时试图拔除导尿管，苏醒后感尿道异物感强烈。不置导尿管可明显降低术后躁动评分，说明导尿管刺激是青壮年患者麻醉苏醒期出现躁动的一种诱发因素。因此在保证安全前提下尽量不置导尿管意义重大。

本研究也存在一定的局限性：本研究在选择病例中存在偏倚，纳入患者年龄较轻，且无明显泌尿系统疾患，排除了尿潴留的一般危险因素；其次为了患者安全，本组病例选择手术操作相对简单、麻醉时间相对较短的手术方式。

总之，在ERAS 模式下单节段腰椎间盘切除术患者围手术期不置导尿管，能够在保证安全的前提下，减少了放置导尿管所带来的创伤刺激，且未增加尿潴留风险，降低了尿路感染发生率，提高了患者舒适度，缩短了平均住院日，是腰椎间盘突出症患者手术加速康复的一个安全可行的措施。