自锁定式零切迹椎间融合器与前路接骨板治疗无骨折脱位型颈髓损伤疗效比较

沈怀霜 陆英杰 朱天峰 钮俊杰 杨惠林 朱雪松 邹俊

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006）

无骨折脱位型颈髓损伤多为轻中度外界暴力所致，如跌倒、交通事故等。该类患者在受伤前通常已有不同程度的颈椎退变，在椎间盘突出等原因引起的椎管狭窄基础上受外力作用使颈脊髓受压。虽多数为不完全性损伤，但保守治疗后神经功能恢复较差，病情可在数年内反复，甚至再次发生继发性脊髓损伤[1]。通过早期手术治疗解除颈髓受压的致伤因素，可显著提高术后神经功能恢复，减少后遗症的发生。近年来手术治疗已成为无骨折脱位型颈髓损伤主要治疗手段之一[2]。对于损伤范围小、椎体退行性变程度低、稳定性良好且不伴严重椎管狭窄的患者，通常选用颈前路传统接骨板固定合并椎间盘切除植骨融合术治疗。目前随着自锁定式零切迹椎间融合器（ROI-C）在颈椎退行性疾病手术中的广泛应用，其创伤小、并发症少的优势逐渐显露，因此也被应用于无骨折脱位型颈髓损伤患者的治疗[3,4]。本研究拟比较ROI-C 及传统前路接骨板cage 系统治疗无骨折脱位型颈髓损伤患者的疗效，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①有明确外伤史合并脊髓不完全性损伤；②影像学检查显示C3-C7 无明显骨折及移位；③术前MRI 检查显示脊髓有压迫，伴或不伴水肿信号；④临床症状与体格检查与影像学上颈髓损伤平面相符合。

排除标准：①先天性发育异常；②既往有颈部手术史；③合并骨折或脱位；④伤前已确诊患有严重退行性疾病，如椎体后缘骨赘增生明显、广泛性后纵韧带骨化等造成严重椎管狭窄；⑤合并多发伤或伴有脊柱肿瘤、严重的骨质疏松症、代谢性疾病。

1.2 研究对象

回顾性分析2012 年9 月至2018 年12 月在苏州大学附属第一医院接受颈椎前路手术的47例无骨折脱位型颈髓损伤患者。剔除5 例随访资料不完整的患者，最终42例患者纳入本研究。42例患者中，男26 例，女16 例。其中23 例行ROI-C 治疗（ROI-C组），19 例患者行传统前路接骨板cage 系统固定治疗（接骨板固定组）。

ROI-C组23例患者中，男14例，女9例，年龄32～67 岁，平均年龄（54.4±8.8 岁）。损伤部位：单节段损伤11 例，包括C3/4 3 例，C4/5 4 例，C5/6 4例；双节段损伤12 例，包括C3-5 3 例，C4-6 3 例，C5-7 5例，C4/5+C6/7 1例。受伤至住院时间（5.5±2.9）h。术前美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）分级：C 级10 例，D 级12例，E级1例。

接骨板固定组19例患者中，男12例，女7例，年龄43～75 岁，平均年龄（54.7±9.3）岁。损伤部位：单节段损伤10例，包括C3/4 2例，C4/5 3例，C5/6 4例，C6/7 1 例；双节段损伤9 例，包括C3-5 2 例，C4-6 2 例，C5-7 5 例。受外至住院时间（5.2±2.8）h。术前ASIA分级：C级8例，D级9例，E级2例。

1.3 术前准备

患者入院后即刻行颈椎X 线及MRI 检查，卧床制动并行颅骨牵引，牵引重量及方向依据患者损伤的具体情况决定。伴有神经症状的患者在术前给予脱水剂、激素、营养神经药物及抑酸药保护胃肠黏膜。密切观察患者生命体征和脊髓损伤平面有无上升。

1.4 手术方法

患者全身麻醉后取颈前右侧横切口，沿颈内脏鞘和颈血管鞘间钝性分离进入，显露损伤责任间隙。C 型臂定位确定手术节段后，在该节段上下终板约8 mm处安装Caspar撑开器撑开椎间隙。切除椎间盘减压，小心刮除相邻两侧的软骨终板，保留骨性终板。探查确认硬膜囊无明显受压。

1.4.1 ROI-C组：选择尺寸合适的ROI-C（法国LDR公司），并填充减压过程中切除的部分骨赘和0.25 mg 人骨形态发生蛋白（human bone morphogenetic protein-2,hBMP-2，中国杭州九源基因工程有限公司），将ROI-C 植入目标节段椎间隙至距离椎体前缘2 mm处。通过C型臂再次确定ROI-C放置位置合适后，缓慢松开撑开器加压，置入插片锚定于上下椎体。

1.4.2 接骨板固定组：同样方法植骨后将融合器植入椎间隙，C 型臂再次确定位置后加压，选择合适长度的动力加压钛板（山东威高医疗器械公司），固定于相邻上下位椎体前方。确认内植物位置良好后生理盐水冲洗伤口，常规放置引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.5 术后处理

术后给予激素、抑酸、脱水、营养神经药物等对症治疗，并预防性使用抗菌药物治疗48 h，2 d内拔除引流管。术后1 周行正、侧位X 线检查。下肢功能恢复者佩戴颈托鼓励下床活动。

1.6 术后随访及预后评估

术前、出院前、术后1 个月、术后3 个月和末次随访时对患者进行临床评估和影像学评估。

1.6.1 临床评估：记录颈椎日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）、颈部功能障碍指数（neck disability index,NDI）。根据Hirabayashi 定义的公式[5]计算JOA 评分恢复比例（RR）：RR=（术后JOA 评分-术前JOA 评分）/（17-术前JOA 分数）×100%。记录患者术后并发症，如吞咽困难、内植物脱位、颈髓损伤加重等，吞咽困难分级根据Bazaz定义的评价标准[6]，见表1。

1.6.2 影像学评估：对患者行X线检查。①颈椎生理曲度测量使用Cobb 角法，测量C2和C7椎体上终板水平延长线之间的夹角。②融合节段椎间隙高度测量病变节段上位椎体下缘前、中、后三处与下位椎体上缘相应位置间距离，取平均值[7]。③椎体融合情况判断标准根据既往研究[7,8]：X 线侧位片中过伸和过屈位时融合椎体棘突间的距离改变小于2 mm；在植骨区和上下终板之间无透亮线；椎间隙可见连续的骨小梁形成骨桥并且宽度不小于3 mm。所有影像学结果均由经验丰富的影像科医师在双盲情况下通过PACS 系统（东软，中国）完成，测量时以相同方式测量两次并记录平均值。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以表示。组内不同时间点计量资料的比较采用配对样本t检验；两组患者计量资料的比较采用独立样本t检验；两组患者计数资料的比较采用Fisher 确切概率法或χ2检验或秩和检验；两组患者等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、受伤至住院时间、术前ASIA分级、手术节段差异均无统计学意义，具有可比性（表2）。

2.2 两组患者围手术期观察指标比较

所有患者均顺利完成手术。两组患者术中均无脊髓、神经根、硬膜囊、气管及食管损伤发生。ROI-C 组患者平均手术时间短于接骨板固定组患者，术中出血量也少于接骨板固定组患者，且差异均有统计学意义（表3）。

2.3 两组患者术后疗效指标比较

所有患者均获得随访。ROI-C 组患者随访15～24 个月，平均随访（19.9±2.7）个月，接骨板固定组患者随访13～24 个月，平均随访（20.2±3.5）个月。术后所有患者痛觉过敏及麻木等神经症状均有明显缓解，肌力出现不同程度的恢复，在出院前均恢复至4级及以上水平。

表1 Bazaz吞咽困难分级的评价标准

表2 两组患者一般临床资料比较

表3 两组患者围手术期观察指标比较（）

表3 两组患者围手术期观察指标比较（）

ROI-C 组2 例患者（8.7%）出现轻度吞咽困难，均在2 周后好转；1 例肺部炎症，1 例尿路感染，均在1 周后治愈。接骨板固定组2 例患者（10.5%）出现轻度吞咽困难，分别在2 周后及3 个月后症状减轻。两组患者术后吞咽困难发生率差异无统计学差异（χ2=0.04047，P=0.8406）。

两组患者出院前、术后3 个月、末次随访时JOA 评分均高于术前，NDI 均低于术前，且差异均有统计学意义。而术前、出院前、术后3 个月、末次随访时两组患者JOA评分及恢复比例（RR）、NDI差异均无统计学意义（表4、5）。

2.4 两组患者影像学指标比较

末次随访时两组患者椎间融合率均为100%。

术前、出院前、术后3 个月、末次随访时两组患者颈椎生理曲度差异均无统计学意义。术前、术后3 个月、末次随访时两组患者椎间隙高度差异均无统计学意义；而出院前ROI-C组患者椎间隙高度大于接骨板固定组患者，且差异有统计学意义。两组患者出院前、术后3 个月、末次随访时颈椎生理曲度、椎间隙高度均大于术前，且差异均有统计学意义（表6）。

术后3 个月、末次随访时两组患者颈椎生理曲度减少差异均无统计学意义。而术后3 个月ROI-C组患者椎间隙高度下降多于接骨板固定组患者，且差异有统计学意义；末次随访时两组患者椎间隙高度下降差异无统计学意义（表7）。ROI-C组、接骨板固定组患者术后3个月/末次随访时椎间隙高度下降比例分别为77.3%、63.2%，差异无统计学意义（U=371，P＞0.05）。典型病例见图1和图2。

3 讨论

无骨折脱位型颈髓损伤患者通常是由于头颈部急剧过伸时，脊髓活动范围减小，椎体相对移动和黄韧带皱褶挤压造成脊髓不完全性损伤。该类患者往往在损伤之前已伴有各种原因引起的椎管狭窄，如颈椎间盘突出、后纵韧带骨化等现象。因此保守治疗往往效果不佳，不少患者脊髓功能恢复程度有限[10]。接受手术治疗可以明显加快术后神经功能恢复，效果显著。早期手术减压治疗可避免脊髓的继发性伤害，减轻脊髓水肿，改善血液循环，从而促进恢复。对于椎管严重狭窄、多节段退行性变化、广泛后纵韧带骨化、脊髓腹背侧均有压迫的患者，应选择后路或者前后路合并手术治疗。而对于单纯性脊髓腹侧压迫的患者，则可以考虑单纯前路行椎管减压手术减少创伤。本组研究对象为无骨折脱位型颈髓损伤患者，以往以传统接骨板固定合并椎间盘切除融合术为主要治疗方式，将受损椎间盘组织摘除植骨融合，不仅可以减轻脊髓和神经根受压，促进神经功能恢复，也能恢复椎间隙高度，增强受损节段的稳定性，避免二次损伤[11]。但该类手术容易引起吞咽困难、声音嘶哑等一系列并发症，严重影响患者术后的生活质量[12,13]。随着医疗技术的发展，ROI-C 在颈前路手术中的应用也逐渐广泛，与接骨板固定术相比，它不仅能有效恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度，还具有创伤小、手术时间短、并发症少等特点[14,15]。

表4 两组患者手术前后JOA评分比较（）

表4 两组患者手术前后JOA评分比较（）

注：△与术前比较，P＜0.05

表5 两组患者手术前后NDI比较（x±s,%）

表6 两组患者手术前后影像学指标比较（）

表6 两组患者手术前后影像学指标比较（）

注：△与术前比较，P＜0.01

表7 两组患者术后影像学指标变化比较（）

表7 两组患者术后影像学指标变化比较（）

图1 患者，女，60岁，因颈髓中央综合征采用ROI-C椎间融合器行颈前路椎间盘切除融合术治疗

图2 患者，男，43岁，因颈髓中央综合征采用传统接骨板cage系统行颈前路椎间盘切除融合术治疗

本研究对无骨折脱位型颈髓损伤患者接受ROIC和传统前路接骨板两种不同类型颈前路手术后的疗效进行分析。结果显示，两组患者的手术治疗效果均较好，术后神经功能均有明显恢复。术后均未出现严重并发症，两组患者各出现2例轻度吞咽困难，ROI-C 组患者均在术后短期内恢复，接骨板固定组有1例患者至术后3个月症状才逐渐消失。两组患者术后JOA 评分、NDI 差异均无统计学意义。吞咽困难是颈前路手术最常见的术后并发症，不同文献报道其发生率差异较大，但大部分轻度吞咽困难通常可在3 个月内缓解，12.5%～35%的患者症状会持续到3 个月以上[6,16]。既往研究表明ROI-C 可以明显减少颈椎间盘退变患者颈前路手术后吞咽困难的发生率[17]，且在多节段或跳跃节段患者中更为明显[18,19]。本研究结果显示两组患者术后吞咽困难发生率均较低，而ROI-C患者的吞咽困难症状在术后恢复更为迅速，符合预期。此外，ROI-C 组患者手术时间、术中出血量均低于接骨板固定组患者，且差异均有统计学意义，这也充分显示自锁定式零切迹椎间融合器在微创方面的优势。ROI-C 集椎间固定和融合功能于一体，无需接骨板螺钉固定，操作更简便，对手术区域暴露要求较低，因此减少了术中对椎前软组织的剥离，减少手术时间，降低出血量[20]。

术后影像学评估结果显示，两组患者术后椎间融合程度均满意，颈椎生理曲度、椎间盘高度均较术前升高，且差异均有统计学意义。虽然ROI-C组患者术后首次测量椎间盘高度升高相比接骨板固定组患者更为明显，但术后3 个月内下降程度亦高于接骨板固定组患者，且差异有统计学意义，而末次随访结果则相对接近。统计术后3 个月丢失高度占末次随访时丢失比例，ROI-C 组为77.3%，高于接骨板固定组63.2%。其中接骨板固定组患者结果与颈椎退行性疾病如颈椎间盘突出患者术后的研究结果相对一致[11,21,22]，而ROI-C 组患者术后3 个月内丢失比例则偏高。分析原因，考虑可能是由于颈椎周围软组织亦受到损伤，导致颈部肌群力量下降。虽然ROI-C自身具有稳定的力学性能，且弹性模量与骨组织相似，应力遮挡小更有利于骨生长，但是相较于颈椎退行性疾病，外伤患者颈部椎体周围软组织损伤更为严重，且在神经功能尚未完全恢复的情况下，颈部肌肉力量薄弱。因此，对于此类患者ROI-C 术后早期应注意坚持更长时间的颈托固定以防间隙高度严重丢失。本研究未出现融合器下沉及脱出的情况，在今后的手术中应注意选择尺寸合适的ROI-C型号，避免因尺寸的因素影响椎体稳定程度甚至造成继发性神经损伤[23]。

综上所述，对于无骨折脱位型颈髓损伤患者，ROI-C 及传统接骨板固定合并椎间盘摘除植骨融合术均能有效改善神经功能，恢复生理曲度和椎间隙高度，长期随访结果显示两组患者各项临床评估和影像学指标差异均无统计学意义。相比传统接骨板，ROI-C 手术时间少，创伤小，且术后颈椎生理曲度、椎间隙高度恢复更为显著。但应注意术后早期加强颈托保护，防止因早期肌肉力量尚未完全恢复而丢失椎间隙高度。