广州市医疗纠纷调处模式：比较、选择与优化

贾 琼，许 丰，吴海波，苏 亮（江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 0004；南方医科大学南方医院，广东 广州 5055；广州公益医患纠纷人民调解委员会，广东 广州 50095）

受医患双方信息不对称及诊疗过程中患方依从性较差等因素的影响，近年来医疗纠纷呈现出高频发展态势，医患冲突日益升级，暴力伤医、杀医等恶性医闹事件更是层出不穷。为妥善解决医疗纠纷，全国各地区开创了多种调处模式，以广州市为例，主要有：①自行协商；②卫生行政部门处理；③法律诉讼；④医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）调解；⑤法律、法规规定的其他模式，如仲裁。

由于各调处模式有其自身的优点和不足，从医疗纠纷的解决效果来看，差异性较大且问题突出。因此，本文通过比较医疗纠纷调处的几种模式，提出解决医疗纠纷相应的模式选择，并根据实际问题总结相关的优化对策与建议，对改善就医环境以及构建和谐医患关系具有十分重要的实践意义。

1 医疗纠纷调处模式的比较

从近几年的实践情况来看，广州市医疗纠纷调处主要采取以下几种模式。

第一，自行协商。以广州市为例，赔付金额不超过一万元医患双方可自行协商解决（各地区限额不同，如江苏省不超过两万元、上海市不超过三万元等[1-2]）。自行协商针对的医疗纠纷案情简单，赔偿金额较小，解决成本较低，在协商过程中医患双方通常不谈责任。但由于赔付金额限制、信息不对称以及关系对立等原因，易使医患双方信任感缺失，故自行协商可能会导致矛盾不断深化，诱发医闹事件的发生，且协商结果不具有法律效力。

第二，卫生行政部门处理。根据2002年4月国务院发布的《医疗事故处理条例》第三十七条的规定，发生医疗事故争议，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请[3]，具体还包括卫生行政部门受理和医疗事故鉴定等程序。卫生行政部门处理过程技术性较强，且结果具有法律效力。但多数患方认为卫生行政部门在案件处理过程中可能会产生“官医相护”的寻租行为，缺乏信任机制。

第三，法律诉讼。医患双方任一方可在医疗纠纷发生后依法向人民法院提起诉讼。由法律强制保证判决结果的实施，程序严谨，权威性强。但法律诉讼通常会导致医患关系进一步恶化，且由于诉讼的时间周期长、费用成本高，医患双方一般将法律诉讼作为“最后的武器”。同时，由于法官多为非卫生专业人员，在处理复杂的医疗纠纷案件时仍需依靠医学专家的意见进行裁决，可能会影响案件的时效性。

第四，医调委调解。医调委根据纠纷事实和社会规范，在医患双方之间进行沟通和疏导，最终达成调解协议。医调委地位中立，调解免费、赔付快，灵活性和保密性均较强，且医患双方可自愿申请，案件受理后，由专家对案件进行分析评估，并能在短时间内结案，效率较高。但由于医调委调解机制法律效力较弱，结果执行力不强，不利于案件的责任判定和落实，影响调解效果。

第五，仲裁。医患双方自愿达成仲裁协议并可在医疗纠纷发生后将争议提交至医疗纠纷仲裁委员会处理，具体包括当事人申请、案件受理、案件审理和仲裁执行等程序。仲裁委员会地位中立，医患双方可在全国范围内申请，无地域限制，且仲裁程序专业性强，过程保密，结果具有法律效力。但由于医患双方需事先达成仲裁协议方可在纠纷产生后启动仲裁程序，而我国目前的医患诊疗信任机制促使双方很难提前达成仲裁协议。同时，我国目前医疗纠纷仲裁的相关制度、法律、运行机构和人员配备等尚不健全，导致医疗纠纷仲裁机制很难顺利开展。

2 医疗纠纷调处模式的最佳选择：医调委调解

通过上述比较发现，医调委调解在法律效力及结果执行力方面虽存在一定的局限性，但相较其他解决模式在机构性质、经济成本、双方意愿、解决效率以及隐私保护等方面却具有明显优势，具体表现为医调委调解路径、特点及成效三个维度。

2.1 医调委调解路径

广州市某医调委于2014年12月经广州市司法局批准成立以来，逐步通过相关法律文件完善其实际工作流程，并建立了一套标准化的调解路径，以达到规范调解程序、减少医患冲突、降低不确定性以及提高调解效率和效果的目的，具体可分为路径准入、路径执行和路径结果三个步骤（图1）。

图1 医调委调解路径图

2.1.1 路径准入第一，医患双方申请调解。根据广州市某医调委多年来的工作统计，一般情况下，医疗纠纷发生后医患双方申请医调委调解有以下几种情况：①患方由省（市）级卫健委、公安部门、律师协会等引导至医调委；②患方向当事医疗机构的行政科室投诉，由医方引导至医调委；③医方通过医调委的线上系统或电话报案；④患方通过电话咨询至医调委申请调解。

第二，医调委受理判断。医调委调解遵循“自愿平等”和“首调负责制”原则，任一方当事人拒绝调解的医调委不予受理；经其他部门或调解组织达成调解协议的医调委也不予受理。

2.1.2 路径执行第一，专家组评估。医调委受理案件后，由调解员调查取证，并邀请相关专家根据医患双方的陈述事实及证据材料对案件进行分析评估。若案件复杂程度较高或估损金额较大（一般超过20万元），医调委会邀请医学和法律等多领域专家组成“评鉴专家组”对案件进行复核评估。

第二，定性定责与估损。专家首先对案件进行定性判定，即患方的损害后果与医方的诊疗行为是否存在因果关系。若存在因果关系，再确定医方的责任等级，即定责判定。同时会根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关条例以及《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》等制定理赔方案[4-6]。

第三，“背靠背”沟通。调解员会在专家评估结果反馈后分别向医患双方传达专家意见。若任一方不认可，则调解终止，并引导其选择其他解决模式；若双方均认可专家意见，则以制定的理赔方案为中心分别与医患双方协商赔偿金额。沟通过程往往是反复的，调解员通过“背靠背”的方式分别对医患双方进行疏导、劝解和协商，避免医患双方直接的谈判对抗与冲突，促使两方做出让步，最终达成一个二者均可接受的调解方案。

2.1.3 路径结果第一，一致性检验。若调解方案双方一致通过，根据《广东省医疗纠纷预防与处理办法》规定，由医调委拟定调解协议书，双方当事人签署生效，并可至人民法院进行司法确认[7]；若调解方案不能一致通过，医调委会继续调解或引导双方选择其他解决模式。

第二，理赔与回访。医调委会全程协助医疗机构完成后续的保险索赔事宜，且调解员在调解过程中便可促进保险公司快速理赔，有别于其他意外险需要在被保险人出险后自行向保险公司索赔的一系列繁冗环节，节省了医患双方的时间和人力成本。同时，医调委后期也会对医患双方进行回访，以便更好地完善调解路径，提高调解工作的效率和效果。

医调委通过较完整的调解路径实施流程，为解决医患矛盾搭建了良好的沟通平台，评鉴专家评估以及赔偿方案制定等环节向医患双方传递了“有理有据、公平公正”的信号。同时，调解员通过“背靠背”的沟通模式，避免了医患双方之间的对抗与冲突，有利于传递“以和为贵”的价值理念，更有助于体现“平等自愿、互谅互让”的调解原则。

2.2 医调委调解特点

第一，中立性。医调委的中立性贯穿于调解活动的各个环节，包括与医患双方不存在任何利害关系、身份独立等[8-9]，可使患方在信息不对称的情况下获得赔偿，亦可使医方在无医疗过错的情况下不予赔偿。

第二，免费性。医调委在调解过程中不向当事医疗机构和患方收取任何费用，以体现公益性，较易得到医患双方信赖。

第三，自愿性。医患双方均有接受调解、随时拒绝调解、要求更换人民调解员、同意签署或拒绝达成人民调解协议等权利。

第四，便捷性。以广州市某医调委为例，调解工作通常会在受理之日起的30个工作日内完成，程序简便、赔付较快、周期较短、效率较高。

第五，灵活性。若调解过程中任一方申请终止调解，可由医调委出具书面的调解终止函，且自调解终止之日起一年内均是有效的法律诉讼期，故医调委调解不影响其他解决途径的有效性。

第六，保密性。根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，“医调委及其人民调解员应当对医患双方当事人的个人隐私等事项予以保密。未经双方当事人同意，调解不得公开进行，也不得公开与调解有关的内容和相关材料[10]”，能够较好地维护医务人员名誉及保护患方隐私。

2.3 医调委调解成效

我国每年超过60%的医疗纠纷通过医调委途径化解，医疗纠纷人民调解已成为医疗纠纷处理的主渠道[11]。广州市某医调委于2014年12月正式成立，四年多以来成效显著。本文将对其成立之初至2019年3月立案受理的医疗纠纷案件数据运用SPSS 24.0软件进行统计分析，具体运用到的统计学方法包括统计描述和Mann-WhitneyU检验，用以描述不同因素对第三方调解机制效果的差异，且所有P值基于双侧检验和α＝0.05的显著性水平，P＜0.05为差异有统计学意义[12]。

2.3.1 医调委调解案件数量广州市某医调委成立四年多以来，共受理医疗纠纷案件1 953例，且80%以上集中在三级医院；2014年12月成立之初，单月调解案件数量相对较高，医疗纠纷调解机制需求明显；2015—2018年，医调委每年受理的纠纷案件数量均在400例以上，在处理医疗纠纷以及化解医患双方矛盾等方面发挥了重要作用（表1）。

表1 2014—2019年医调委调解案件数量情况 （n）

2.3.2 医调委调解成功率在1 953例的纠纷案件中，医调委调解成功的有1 863例，调解成功率高达95.4%；医调委各年的调解成功率大多在90%以上，并逐年上升；三级医院的纠纷案件数量最多，调解成功率可达95.1%；基层医疗卫生机构及民营医院的纠纷案件数量相对最少，成功率高达100%，医调委在医疗纠纷处理以及构建和谐医患关系等方面成效显著（表2）。

表2 2014—2019年医调委调解成功率情况 （%）

2.3.3 医调委减少恶性医闹事件发生四年多以来，广州市某医调委委派专职调解员在医疗机构现场处理医闹事件共计279例，其中三级医院占71.3%；2015—2018年，三级医院现场处理医闹事件数量逐渐减少；医调委各年现场处理医闹事件数量占当年调解案件数量的比例已由2015年的18.0%逐步下降至2018年的11.2%，医调委在减少恶性医闹事件发生、缓和医患关系以及维护公共安全等方面具有显著成效（表3）。

表3 2014—2019年医调委现场处理医闹事件情况

2.3.4 医调委为患方挽回经济损失根据数据显示，医调委调解的天价赔偿案件较少见，赔付金额处在合理范围内，超过100万元的仅有4例，且0～5万元的赔偿金额案件数量最多（504例），充分发挥了使患方在信息不对称的情况下获得赔偿以及使医方在无医疗过错的情况下不予赔偿的中立作用；2014年12月医调委成立之初，平均赔偿金额高于20万元，且单月协议赔偿总额超过了500万元；其余各年的平均赔偿金额差别不大，均在7万～10万元之间，且2015—2018年的协议赔偿总额均大于1 400万元。四年多以来，医调委调解的最大赔偿金额为160万元，平均赔偿金额为9.07万元，为患方挽回经济损失共计7 156.99万元，成效显著，已逐步得到患方的广泛认可（表4）。

表4 2014—2019年医调委调解协议赔偿金额情况（万元）

2.3.5 医调委调解医疗机构数量根据数据显示，与2014年12月相比，2015年经医调委调解的医疗机构数量大幅增加，且一级医院和民营医院也逐渐加入；2015—2018年申请医调委调解的医疗机构数量逐渐趋于稳定，均在70家以上（表5）；截至2019年3月底，共有146家医疗机构将纠纷案件交由医调委调解，其中三级医院数量最多，占总数的40.4%，医调委已逐步得到医疗机构的广泛认可。

表5 2014—2019年医调委调解医疗机构数量情况 （n）

2.3.6 死亡案件赔偿金额与尸检因素分析在四年多纠纷调解案件资料中，患者损害后果为死亡且患方获得赔偿款的案件共计249例，其中有42例进行了尸检鉴定，其赔偿金额P25为5.80万元，中位数M为12.49万元，P75为23.36万元；未进行尸检鉴定的死亡案件有207例，其赔偿金额P25为2.50万元，中位数M为8.40万元，P75为16.96万元。经Mann-WhitneyU检验分析，Z＝-2.398，P＝0.016＜0.05，故可认为死亡案件是否进行尸检鉴定与患方获赔额的差异有统计学意义。因此，损害后果为死亡的案件是否进行尸检鉴定会影响患方获得的赔偿金额。

3 医调委调解当前面临的主要问题

医调委调解相较其他解决模式在路径结构、机构性质、经济成本、双方意愿、解决效率、隐私保护以及调解成效等方面虽具有明显优势，但在实际工作中仍存在一定的局限性与不足，具体表现如下。

3.1 公众对医调委缺乏认知以及了解渠道狭窄

患方大多是在医疗纠纷发生后由公安机关等相关单位或当事医疗机构引导至医调委，但公众对医调委的受理范围、机构性质以及调解程序[13]等内容知之甚少，了解渠道单一。广州市某医调委虽已建立了网站，但其主要功能是便于医疗机构线上报案并上传相关证据材料，减少资料的传递时间及避免丢失，对扩大医调委知名度的作用并不明显。

3.2 医调委法律效力较弱

由于医患双方可随时拒绝调解，且医调委在调解过程中又缺乏一定的法律效力，一旦调解员发现不利于任一方的证据时，医患双方均有不配合调查的理由，致使调解员在调查取证的过程中受限，不利于调解员对证据材料的收集，也不利于评鉴专家对案件的评估，影响最终的定性定责和调解效果。

3.3 医调委调解结果执行力不强

虽然经医调委调解后医患双方达成了调解协议，但患方仍有继续向人民法院提起诉讼的权利[14]。若任一方在签署协议后反悔或患方收到赔偿款后继续诉讼，会使医调委的调解工作付诸东流，浪费社会资源，同时也对医调委的权威性十分不利。近年来，经广州市某医调委调解达成协议的司法确认比例不超过35%，不利于调解结果的顺利执行。

3.4 医调委经费不足，人才吸引力低

以广州市某医调委为例，各级医疗机构的医务人员退休后被返聘至医调委的调解员超过半数，且调解工作还需法律等相关知识，其人员、专业和年龄结构不利于医调委的传承和发展。同时，在调解过程中需进行电脑系统的相关操作，而对于被返聘的调解员而言，需要配备一名年轻的书记员为其提供技术和文案支持，这样也不利于人员的合理分配。由于医调委调解不收取任何费用，基层调解员的薪资待遇和机构的运行经费较少，人才吸引力低，离职率较高。

4 对策探讨

4.1 加大医调委的宣传力度

医调委应充分利用好已建立的网站和微信公众号，定期发布典型的医疗纠纷案例以及公众应如何理性维权等内容，增强公众的维权意识并扩大医调委知名度；定期与司法、卫生行政、媒体和医疗机构等相关单位合作，促进多方衔接机制，协同宣传，共同举办“医疗纠纷风险防范专题讲座”“人民调解现场咨询”以及“医疗纠纷人民调解进社区”等活动，提升医调委的社会影响力和群众知晓度。

4.2 建立多部门联动调处机制

应在调解员调查、取证以及后续的调解过程中，赋予医调委相应的法律效力，建立多部门联动调处机制[15]，协同法院、卫生行政、公安机关等部门全程参与，促进医调委与多部门的衔接，提高人民调解的专业性和权威性，确保调解过程公开、透明，调解结果客观、公正。同时，多部门联动调处机制也可避免恶性医闹事件的发生，有助于维护正常的医疗秩序和就医环境。

4.3 增强医调委调解的结果执行力

医患双方及医调委应至人民法院对达成的调解协议进一步司法确认，增加医患双方的违约成本。例如，若任一方在协议签署后反悔或患方收到赔偿款后继续诉讼，需向对方支付协议金额的30%～40%，从而增加医患双方破坏契约的经济成本，增强调解协议的法律效力，进一步保障调解协议的顺利落实，提升调解结果的执行力。

4.4 增加医调委的财政投入，构建考核晋升指标体系

政府应增加对医调委的财政投入，提高基层调解员的薪资待遇和工作条件，定期给予通讯和交通补贴，从而吸引医学和法律等相关专业人才。同时，应构建调解员考核晋升指标体系，定期对调解员进行考核、晋升和激励，考核具体指标可包括调解满意度、调解成功率、现场处理医闹事件数量等，考核结果与薪资待遇及晋升机会密切相关，从而调动基层调解员和书记员的积极性，使人员结构有利于机构的良性发展，切实发挥医调委构建和谐医患关系的积极作用。