CBP和IBP治疗腹腔感染合并腹腔高压的疗效比较*

韦卫琴，向璇，房东海，虞晓红，陈我婵，赵九艳

(1.贵州医科大学附属医院 急诊科，贵州 贵阳 550004； 2.贵阳市第二人民医院 急诊科，贵州 贵阳 550081)

腹腔高压(intra-abdomi-nalhypertension，IAH)合并腹腔间隔室综合征(abdominal compartment-sydrome，ACS)常见于重症监护室(intensive care unit，ICU)收治的腹部创伤和外科急腹症术后腹腔感染的患者，IAH和ACS是同一个疾病发展的不同时期，文献报道ACS死亡率高，IAH合并ACS的发生发展与ICU器官衰竭、病死率的增加密切相关[1-4]。治疗IAH/ACS 的最核心环节是有效降低腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)，腹腔间隔室综合征世界联合会(world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS)大会IAH/ACS指南[5]的处理流程中降低IAP非手术治疗措施是纠正液体正平衡，避免液体过度复苏、利尿，使用胶体液或高渗液、血液透析或超滤。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)目前已证实用于脓毒症(sepsis)并腹腔高压治疗[6]，但间断性血液净化(intermittent blood purification，IBP)治疗是否能达到CBP治疗效果，目前少有文献报道。因此，本研究将腹部创伤和外科急腹症术后腹腔感染并IAH病例(监测膀胱内压，IAP≥12 mmHg)纳入临床研究，探讨CBP与IBP不同持续时间治疗腹腔感染合并IAH的疗效，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月—2019年12月急诊重症监护室(emergency intensive care unit，EICU)收治腹部创伤和外科急腹症术后腹腔感染合并IAP患者，要求均进行IAP监测(膀胱内压监测)，IAP 测量方法参照WSACS标准[5]，将持续或反复IAP病理性升高≥12 mmHg纳入研究(24 h测量4次，2次及以上≥12 mmHg)，同时排除机械通气呼气末正压(PEEP)>10 cmH2O、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology chronic health status scoring systemⅡ,APACHEⅡ)评分<12分、住院时间<48 h、慢性器质性心脏病、慢性腹腔内压力升高(如肿瘤，腹水，妊娠)、神经源性挛缩膀胱、甲状腺功能亢进或减退、处于免疫抑制状态(长期服用激素治疗)或入ICU 3 d内出现脑死亡患者。共纳入患者47例，按治疗方法不同分为CBP组(n=21)、IBP组(n=26)；BP组患者男17例、女4例，年龄18～74岁、平均(48.77±15.23)岁；IBP组男19例、女7例，年龄20～79岁、平均(50.07±19.83)岁。2组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示可比。

1.2 方法

所有病例先予常规治疗，包括胃肠减压、扩肛或肛管排气、灌肠导泻、抑制胃酸、针灸促胃肠蠕动等减少肠道内气体、液体的集聚，腹腔引流，液体复苏，积极抗感染治疗，常规给予营养支持并维持水电酸碱平衡治疗。签署血液净化知情同意书后，采用股静脉或颈静脉置管，根据凝血情况选择肝素或枸橼酸抗凝，采用Aquarius型血液净化机(美国Baxter)，AV600S、聚砜膜滤器(德国Fresenius)及YTS-180血液灌流器(中国廊坊爱尔血液净化器材厂)进行连续性静脉-静脉血液滤过和血液灌流(continuous vein-vein hemofiltration and hemoperfusion+hemoperfusion,CVVH+HP)，血液灌流2 h。CBP组患者连续治疗(48±12)h，间隔24 h更换1次滤器和血液灌流器；IBP组患者连续治疗(8±2)h，间隔24 h再次进行CVVH+HP共(8±2)h，总治疗3次。置换液(南京军区总医院配方)用前稀释输注方式，按实际情况调整电解质浓度。置换液流速3.0 L/h，前后稀释法输入，血流量120～200 mL/min。保持患者生命体征稳定。中心静脉压(central venous pressure,CVP)在 8～12 cmH2O时超滤率200～500 mL/h，根据病情确定治疗量。

1.3 观察指标

收集2组患者治疗前及治疗结束后APACHE Ⅱ评分及序贯器官衰竭评分(sequential organ failure score，SOFA评分)，检测降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、动脉血乳酸(arterial blood lactic acid，Lac)和乳酸清除率、IAP变化(6～8 h监测1次，取平均值)、胃肠道功能(肠鸣音恢恢复伴排气排便、无恶心、呕吐及消化道出血等)恢复时间、ICU停留时间及入住ICU 28 d内死亡情况。其中，SOFA评分和APACHE Ⅱ评分所需生化指标由本院生化检查室采用RocheC702(瑞士Roche)全套生化仪测定，血清PCT、IL-6及CRP采用RocheE411化学发光仪(瑞士Roche)测定；Lac采用Roche床旁血气分析仪(瑞士Roche)行动脉血气分析检查测定。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血清PCT、IL-6、CRP、Lac及乳酸清除率

2组患者治疗前血清PCT、IL-6、CRP及Lac比较、差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗后PCT、IL-6、CRP及Lac均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗后PCT、IL-6、CRP及Lac比较、差异无统计学意义(P>0.05)，但乳酸清除率比较、差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CBP组与IBP组治疗前后血清PCT、IL-6、CRP、Lac及乳酸清除率比较Tab.1 Comparison of serum PCT, IL-6, CRP, Lac, and lactic acid clearance rate between CBP group and IBP group before and after

2.2 临床情况

2组患者治疗前IAP、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较、差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗后IAP、SOFA评分及APACHEⅡ评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05) ； 2组患者治疗后IAP、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较、差异有统计学意义(P<0.05)，但ICU停留时间、胃肠道功能恢复时间及28 d死亡率比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 CBP组与IBP组患者治疗前后临床情况的比较Tab.2 Comparison of clinical situation between CBP group and IBP group before and after

3 讨论

重症监护室每年收治大量腹部创伤和外科急腹症术后的患者，这部分患者共同的临床特点为术后不能脱离呼吸机，生命征不稳定，因创伤、手术和腹腔感染采取积极液体复苏治疗，腹内压急剧升高导致多器官功能障碍，且相对较低的腹内压(10～15 mmHg)也可导致器官功能明显改变[5-7]。国内研究报道用CVVH治疗Sepsis合并IAP，治疗后SOFA 评分较治疗前显著降低，提示 CVVH 在治疗Sepsis合并IAP时可有效改善预后[8]。

PCT作为脓毒症的血清学标志,是评价细菌感染严重程度、评估治疗效果的重要指标[9]。国外研究使用 AN69 膜滤器对ICU中Sepsis患者行12 h CVVH治疗，发现血清 PCT 水平有显著下降[10]。还有研究使用聚砜膜对Sepsis患者行 CVVH 治疗和连续性静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)治疗，血清 PCT清除的数量较少[11-12]。另有使用高截止血液滤过器CVVHD治疗后血清PCT浓度明显减少的报道，提示PCT的清除与滤器膜的材质相关[13]。本研究中CBP组和IBP组患者使用的均是AV600S聚砜膜，2组血清PCT较治疗前均下降，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05), 分析原因有二：一是PCT分子量仅为13 kDa，AV600S聚砜膜滤器主要清除原理是对流，有效清除时间为12～15 h，最大截流分子量为30 kDa，故血液净化持续时间对PCT清除影响不大；其次本研究纳入对象均为经过手术治疗的腹腔感染，感染灶大多清除且使用有效抗生素，留置引流管腹腔引流，感染控制力度强，故PCT下降迅速。IL-6为脓毒症全身器官损伤的重要促炎细胞因子，在脓毒症发病后5 h即显著升高，与脓毒症的严重程度及持续时间相关[14]，CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白)，本研究中CBP组和IBP组患者血清IL-6和CRP较治疗前均下降，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与国内报道通过连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)IAP，治疗后测IL-6，CRP明显下降的结果一致[15]。IL-6的分子质量是26 kDa，相对较大 ，AV600S聚砜膜滤器清除有限，IL-6的清除与灌流器的使用增加了对IL-6的吸附作用相关。CRP分子量为10.55 kDa,可以对流方式由 AV600S聚砜膜滤器清除，但其有效清除时间<15 h，与血液净化持续时间相关性不大，故2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组中血乳酸均较治疗前明显下降，但CBP组与IBP组比较乳酸清除率，提示CBP组乳酸清除率更好，与CBP技术缓慢降低容量负荷 ,保持血流动力学的相对稳定 ,更符合患者的生理状况[16]，间接保证相对更好的组织灌注有关，与相关文献报道相符[17-18]。

本研究中CBP组与IBP组治疗前后临床情况比较，2组患者在治疗后腹腔内压(IAP)、SOFA评分、APACHEⅡ评分较治疗前明显好转，与国内报道一致[15，19]，与国外报道通过CVVH降低ICU内危重患者的 IAP从而改善患者预后的结果类似[20]。但CBP组与IBP组比较腹腔内压(IAP)、SOFA评分、APACHEⅡ评分差异有统计学意义(P<0.05)，可能与CBP技术可连续、缓慢、持续地清除体内的溶质和水分缓慢降低容量负荷，减轻肺水肿从而改善机体氧合，以及减少组织间隙液体集聚有关。本研究中,因存在术后病情重不能脱机拔管情况，患者转入 ICU 时处于麻醉未醒状态，增加格拉斯哥昏迷评分判断难度，可能造成APACHEⅡ评分结果偏高，但上述原因随机分布于2组患者中，故2组仍有比较价值。本研究中ICU停留时间、胃肠道功能恢复时间在CBP组与IBP组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，与IAP、SOFA评分、APACHEⅡ评分在2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)的结果似乎矛盾，分析原因可能与在维持CBP治疗中因护理需要较深的镇静程度有关，镇静药物导致呼吸肌做功减少，相应脱离呼吸机时间延长，镇静药物抑制胃肠蠕动使胃肠功能恢复减缓。28 d死亡率(2组患者各死亡1人)在2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与我国脓毒症指南/脓毒性休克指南对CRRT治疗推荐结果一致[21]。2组死亡病例均为肠穿孔时间长，就医晚，脓毒性休克伴多脏器功能障碍患者。死亡病例SOFA 评分和APACHEⅡ的分值在血液净化治疗后无改善。二者死亡与治疗前患者的健康状况和病情拖延过晚相关，与本研究无直接相关性。针对脓毒症发病机制的CRRT技术日趋成熟，目前通过改进膜材料的吸附性以增加内毒素及炎症介质的清除率是一种更具潜力的选择。最新一代AN69系列产品oX-iris膜材在AN69基底膜表面进行修饰，除吸附炎症介质外还可吸附内毒素，且同时具有肾脏支持功能[22]，国外报道使用oX-iris膜进行CRRT治疗对脓毒症尤其腹腔脓毒症和革兰氏阴性菌感染的SOFA评分、血乳酸的清除及血流动力学的稳定具有显著的疗效[23-24]。针对oX-iris膜临床安全性及有效性的多项随机对照研究正在进行中，应用于医疗市场尚有较遥远的距离。

综上所述，CBP与IBP均是CRRT在重症监护治疗中对器官功能维护治疗的手段。本研究采用同等条件下滤器及灌流器，CBP与IBP对腹部创伤和外科急腹症术后腹腔感染并IAP治疗均有效，CBP治疗对器官功能维护优于IBP治疗，但2组治疗对ICU停留时间、胃肠道功能恢复时间及28 d死亡率的最终临床结局影响无差异。临床工作中建议根据患者创伤、感染、基础脏器功能情况、血流动力学状态、凝血功能及肝功能等，甚至经济基础等方面选择CBP或者IBP。CBP与IBP对镇静镇痛、凝血功能的影响，治疗费用的比较，有待进一步完善观察探讨。