急性大脑中动脉闭塞患者Flair序列高信号血管征在评估侧支循环中的临床应用价值

刘浩，王同兴，郭静丽

Flair序列高信号血管征(FHVs)是指在MRI Flair上脑表面蛛网膜下腔内的点状、条状或蛇形高信号，最早在1999年由Cosnard等[1]在缺血性脑卒中患者中发现。其发生机制尚不明确，可能与血流动力学障碍有关，提示了软脑膜侧支缓慢逆行血流[2-4]，可能代表着良好的侧支循环。MR灌注成像利用动态T2WI研究对比剂通过脑实质的情况来反应局部微循环血流动力学的改变，已有学者进行了FHVs与CT灌注间的初步研究[5]。本文旨在通过对Flair图像上FHVs的范围与灌注图像参数进行相关性分析，探讨FHVs在评估侧支循环中的临床应用价值。

1 对象与方法

1 对象 收集我院2017年1月至2018年12月急性大脑中动脉近段闭塞患者共38例，男24例，女14例，年龄55～94岁，平均71.5岁。入组标准：(1)符合《2014年中国急性缺血性卒中诊治指南》标准；(2)发病24 h内完成MR。排除标准：(1)既往有脑梗死病史；(2)MRI发现颅内其他病变，如占位、出血、感染等；(3)伪影过大或图像质量欠佳影响判断。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 患者接受T1WI、T2WI、Flair、DWI及灌注扫描。采用Philips Achieve 3.0 T MRI扫描仪。T1WI序列：TR 535 ms，TE 12 ms；T2WI序列：TR 5 000 ms，TE 105 ms；Flair序列：TR 11 000 ms，TE 125 ms，TI 2 800 ms，层厚6.0 mm，层间距1 mm；DWI序列:TR 2 245 ms，TE 90 ms， FOV 210× 210× 118，矩阵140× 109，bmax= 1 000 s/mm2；PWI序列：TR 1 575 ms，TE 40 ms，FOV 224×224×100，层厚6.0 mm。

1.2.2 影像学分析 由两名具有10年以上经验的影像科医师独立对图像进行分析并达成一致。FVHs征象评分采用卒中操作早期急性卒中分级CT改良评分法(ASPECT)。Flair评分将大脑中动脉供血区分为7个区域(岛带区，M1～M6)，每个区域1分[4]。其中1～2分为轻度组，3～4分为中度组，5～7分为高度组。测量梗死区与对侧正常区域平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)、造影剂到达时间(T0)之间的差值△MTT、△TTP、△T0[3]。

2 结 果

2.1 Flair FHVs评分情况 共38例患者纳入统计，FHVs评分为(4.92±0.82)分，范围为1～7分，低度组3例；中度组12例；高度组23例。左侧大脑中动脉闭塞患者17例，FHVs评分为(4.22±0.70)分；右侧患者21例，FHVs评分为(3.51±0.59)分(图1)，两者比较差异无统计学意义(t=0.774，P=0.444)。根据FHVs评分分成≤4分组与>4分组，分别比较梗死区与对侧正常区域的△MTT、△TTP、△T0两组间差异，其中△MTT、△TTP在两组间存在统计学差异(t=2.554，P=0.015；t=5.959，P<0.0001)；而△T0在两组间差异无统计学意义(t=1.099，P=0.279)。

图1 患者影像学资料。女，63岁，右侧大脑中动脉闭塞，ASPECTS评分为4分。A：Flair见脑沟内呈高信号的血管影；B：DWI示右侧额颞顶岛叶大片急性梗死，C、D：梗死区及对侧正常区域灌注图及参数

2.2 FHVs评分分值与△MTT、△TTP、△T0的相关性分析 △TTP与FHVs评分呈正相关(r=0.711，P<0.0001)，FHVs评分有随着△TTP增加而增加的趋势，且散点呈直线趋势(图2)。△MTT、△T0与FHVs评分之间相关性分析均无统计学意义 (P=0.168；P=0.161)。

2.3 FHVs评分与△TTP线性回归分析 将FHVs评分设为自变量X，△TTP值设为因变量Y，回归系数为(3.253±0.537)，95%CI:2.163～4.343，具有统计学意义(F=36.70，P<0.0001)，FHVs评分与△TTP两者独立正相关，可构建线性回归方程：Y=3.253*X-2.974。

图2 △MTT、△TTP、△T0分别与ASPECTS评分的相关关系图

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是老年人的常见病和多发病，其高致残率、高致死率，严重威胁了患者的健康[6-7]。利用FHVs来评价脑梗死的临床严重程度及预后已成为近年来的研究热点[8]。

到目前为止，FHVs的形成机制尚未完全阐明，但多数学者认为血流缓慢学说可能是其主要的形成机制[9-10]。有研究[11]表明，脑梗死患者的发病时间、责任动脉的狭窄程度及部位、动脉血流流速以及侧支循环的状态都会影响FHVs的出现。也有研究[11-12]发现，FHVs与逆行的侧支循环血流有关。有国外学者认为，FHVs源于慢血流而非血栓。

据Chang等[12]研究报道FHVs评分≥4分者Willis环的交通动脉尤其是前交通动脉的开放明显好于FHVs评分<4分者。次级侧支循环主要包括软脑膜动脉、脑膜中动脉、眼动脉等，其中软脑膜动脉是最主要的侧支循环代偿方式。研究表明，软脑膜动脉缓慢的逆行血流是FHVs形成的主要病理生理基础[13-14]。而侧支循环越丰富，FHVs评分越高。有学者发现FHVs阳性组比阴性组的侧支循环更丰富[15]。

MR灌注成像反映了组织的微血管及血流灌注情况，提供血流动力学信息，因此对诊断和治疗急性缺血性脑卒中有重要意义[16]。对比剂MTT指的是动脉、毛细血管及静脉的平均流速。T0是指对比剂到达感兴趣区的时间。TTP反应的是动脉流速，△TTP则反映了患侧动脉流速与健侧动脉流速的减慢程度。本文通过研究FHVs与MR灌注成像中反映局部微循环流速相关参数的相关分析发现，FHVs与△TTP间存在显著正相关。这一结果与Lee等[17]研究发现的FHVs与动脉循环时间差呈凸形曲线关系(r=0.602)类似。而Lee等[18]采用的是DSA评估动脉循环时间的方法，其动脉循环时间差(DACT)是指在DSA上，患侧与健侧间从颈内动脉虹吸部显影到颈内动脉供血区完全显影的时间的差值。本研究采用的是MR灌注评估动脉循环时间差的方法，用△TTP表示患侧与健侧间动脉循环时间差。评估方法的差异可能是其非线性相关与本研究线性相关结果差异的原因。

本研究也存在一些不足：(1)病例数太少；(2)只研究了大脑中动脉急性闭塞的患者，未研究其他脑血管闭塞的情况；(3)尚未对患者进行随访以及对术前术后进行对比研究。未来对研究的病例数和研究范围还需要进一步拓展。

综上所述，本研究发现大脑中动脉急性闭塞的患者，其FHVs范围与MR灌注成像的△TTP呈显著的正向相关。Flair呈高信号的血管反映了梗死部位的侧支循环情况，这对于临床的诊治和预后有重要意义。