基于质性研究的胎儿畸形引产患者视角下医疗暴力发生的潜在因素分析

胡蘅芬，秦春香，唐四元，邓云龙，李瑶，龚妮

(1.湖南环境生物职业技术学院，湖南 衡阳，421005；2.中南大学 护理学院，湖南 长沙，410013；3.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙，410013)

美国国家职业安全卫生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH)将工作场所暴力定义为“发生在工作时或值班时的直接对人造成威胁的暴力事件”[1]，包括身体的攻击、身体的威胁和言语的攻击等[2]。本研究将发生在医疗卫生机构中针对医务人员的暴力事件称为医疗暴力事件。据不同国家(包括美国[2]、德国[3]、日本[4]、希腊[5]、印度[6]、埃及[7]等)报道，医疗暴力事件，发生率在39%～83.4%之间。当今，我国医疗暴力事件频发并呈明显上升趋势[8-10]，其中身体攻击事件为12.6%[11]，更有部分医务人员在医疗暴力事件中失去了生命[8]。医疗暴力事件使医务人员遭受身心创伤，改变了医务人员面对工作的态度和方式，甚至会导致专业人才流失[12]，从而影响医疗质量。妇产科是医疗暴力行为高发部门之一[13]，对于孕妇而言，非预期的胎儿畸形是导致心理问题的严重事件[14-15]，因此，胎儿畸形引产患者可能为医疗暴力高发人群。医疗暴力的影响因素来自患者、组织和医务人员[16]，从患者的体验中探索医疗暴力发生的原因。但是，以往很多是以医务人员为研究对象开展医疗暴力影响因素研究，从患者角度开展的质性研究较少。本研究旨在通过深度访谈收集胎儿畸形引产患者的观点，分析医疗暴力发生的潜在因素。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用目的抽样法，选择2017年2月至4月在中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院被诊断为胎儿畸形并选择住院引产的孕妇作为研究对象，门诊医生开具住院证明后告知课题组，课题组联系患者进行沟通评估后纳入本研究。纳入标准：因胎儿畸形决定引产的患者，能流利地使用中文，理解并愿意参与本研究。排除标准：有危及生命的严重合并症(包括心力衰竭、子痫、重度子痫前期、大出血、自杀倾向等)患者；有严重心理疾病患者(由心理科医生诊断)。整个研究经湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。本研究共访谈胎儿畸形引产患者26例，年龄22～44(31.19±5.84)岁。孕周14～28(22.08±4.14)。二胎15人(占比57.7%)，具体情况见表1。

表1 研究对象的一般资料Table 1 General information of the research object

1.2 方法

本研究为贾氏项目畸形引产患者经历与决策过程研究的一部分，采用质性研究中的现象学方法，通过深度访谈收集资料。由耶鲁大学护理学院对主要访谈者进行访谈技巧培训(再由主要访谈者对课题组成员进行培训)，并指导访谈提纲的修订。访谈方式采用面对面半结构化访谈。访谈过程中强调以患者为主导，以访谈提纲为辅，样本量以访谈中资料达到饱和、信息重复出现为止。就诊体验相关提纲内容为：(1)可以说一下您自从怀孕后每次的就诊经过吗？(2)可以详细描述一下您每次孕期检查时的过程吗？(3)对于医疗暴力的发生原因，您是怎么看的？每个问题下面设计小问题，在患者没有提及时追问，并提醒患者所描述的经历不限定医院或医生。

向患者解释本研究的目的，征得同意后约定访谈的时间和地点，选择安静、舒适、独立的房间进行访谈，对访谈内容录音，观察患者情感变化并记录，包括其面部表情、肢体语言等，通过非语言判断访谈对象心境以及情绪变化。当患者情绪较激动或较低落时可适时中断访谈，给予关怀。中断后征得患者同意可继续访谈，访谈时间为30～120 min。

在访谈的同时进行资料分析。每一次访谈结束后，由课题组3名成员分别对访谈内容进行反复回放，并将访谈内容转录成独立的文档，采用Nvivo 11.0软件进行录入，整理、对比和分析文本信息，寻找相似意义或概念，形成主题，将整合萃取的主题反馈给受访对象求证，并补充和补录信息，最后通过小组讨论，给予提炼和升华主题。

2 结果

通过质性数据内容分析法，得出医疗暴力发生的潜在相关因素(2个类别7个主题)。类别包括正性因素和负性因素。正性因素是指可能缓解或减少医疗暴力发生的因素，负性因素是指可能促使或导致医疗暴力发生的因素，并在每个类别中分别形成不同的主题。

2.1 负性因素

2.1.1 主题1：医务人员身心负荷过重

嘈杂的工作环境、忙碌的工作状态严重影响了医务人员的工作质量，访谈对象表示对医务人员的理解和同情，提出医院人多、环境嘈杂，加上医患关系紧张，影响医务人员工作状态和质量。在编码过程中，编码“忙又累”的出现频率达5次，有7人描述医务人员工作环境不良。患者1：“其实也知道医务人员工作很忙很累。”患者11：“(医院)人太多了，跟流水线一样。”患者19：“(就诊完)当你想要感谢医生护士的时候，她很忙，可能连眼皮都不抬一下，没时间看你。”患者26：“有朋友是医生护士，都不愿意让后代学医，太累了……”。患者4：“因为现在医患关系闹得比较僵，所以医生有时候不敢说。”患者20还提出：“医务人员工作环境和心理环境都不是很好，所以医务人员和患者应该互相理解和支持。”患者21也表示：“站在客观的角度讲，可以理解，但是，不能接受。”

2.1.2 主题2：医患沟通不良或缺失

等待就诊的时间过长、就诊时间过短导致的医患沟通不良是医疗暴力发生的主要因素之一[2]。医务人员提供的“信息少”是访谈中出现频率最高的(9次)，访谈对象也提出，患者等待时间长，就诊时间短，沟通技巧缺失，无法做到有效或充分的沟通。5例访谈对象提到就诊时间和沟通带来的负性影响。患者20：“当你还有问题想问时，后面又有很多孕妇，医生的说法是一天的病人太多了，能给你的时间就只有这么多。”患者21：“等了3 h，轮到就诊，不到5 min就结束了，医生非常快速，不管是语速还是动作，其实还有很多问题没问就结束了。”患者2：“好不容易见到医生，本来你有问题想问他，医生有时候会拒绝回答。”患者18：“就想和医生多聊一会，但是医生能给你10 min时间就算比较多了。”患者1：“有的医生沟通方式有问题，朋友怀孕去门诊，医生问她你这个宝宝真的准备要吗？朋友好紧张，难道这个宝宝有问题吗？其实没有问题。”

2.1.3 主题3：机械化诊疗模式缺乏人文关怀

诊疗过程中的人文关怀是正性因素，反之，人文关怀的缺失使患者不愉快，加上疾病带来的压力，容易触发医疗暴力事件。患者感觉诊疗过程机械化、程序化，没有人文关怀，从而感觉有受冷落和受伤害的感觉。患者1：“医生就是用机器，给数据……很机械化，没有关怀，觉得特别受冷落，特别难受，知道医生忙，但是去医院真的是身体和心理都需要关怀的，不要再给二次伤害了(皱眉)。”患者17：“都是走流程，检查、化验、开药，心理上会很排斥。”患者18：“医生看一下肚子，问一下多少周，然后说你该去做哪些检查，就这样打发了，冷冰冰的，医生坐诊和机器坐诊有啥区别呢(语调上升、微怒)。”患者16：“觉得医生除了看病，还需要懂心理学，说一些抚慰的话。”

2.1.4 主题4：患者存在医学知识盲区

患者对疾病相关医学知识的需求和缺失之间的矛盾，加上医学本身的不确定性和某些领域的未知性，让患者自我感觉茫然和卑微，同时也导致医患之间沟通时出现语义理解障碍，从而影响相互信任关系的建立。患者1：“觉得特别无助，自己也不懂。”患者3：“没有人告诉我具体是什么畸形，没有理解透彻，也不知道那个结果是什么意思。”患者8：“每个人对药物的敏感性不一样，医生护士都这么说，但还是不能理解。”患者7：“都听医务人员的，至少对于大部分人，医院让她干什么她就干什么。”患者19：“医生说要检查，也不知道为什么要检查，回家琢磨后才知道原因，但也不太确定，想生个健康的孩子，只能听医院的。”患者20：“来看病，是来求助医生的，想要一些明确的建议。”患者21：“她们(医务人员)就给你开一些单子，开完单子后，医务人员说了什么，需要自己去琢磨。”

2.1.5 主题5：患者心理状态不稳定

痛苦、崩溃等不稳定情绪是胎儿畸形引产患者的典型表现[17]，也是很多其他疾病患者的心理状态，加上就诊过程中等待的影响，使患者心境紊乱，容易触发不良情绪，不利于周围关系的处理。3例访谈对象流露出了自己的不良情绪。患者20和21：“无休止的排队……心里面很烦……想到宝宝情况不好，心里更难过，医院也可能没什么办法，很无助，很痛苦。”患者23：“不想来医院，等待时间长，心情都只有那么好，有些医务人员态度也不好，本来就火，脾气不好的就爆发了。”患者8：“先前流过产，怀不上孕(不好受孕)，这个宝宝好不容易才有的，却发生这样的事情(胎儿畸形)，当时在门诊听到结果时整个人都崩溃了，腿都软了(眼泛泪光)。”

2.2 正性因素

2.2.1 主题1：关注细节获取信任

医务人员的言行微妙地影响着患者的心理评价，如果医务人员能注意到患者的情绪变化细节，并及时恰当地使用积极的语言和行为，能更容易获取患者的信赖。3例访谈对象表示医务人员的言行使她感受到温暖，从而产生信任。患者3：“进行羊水穿刺的医生很好，在交流时，该医生说记得你来过多次，当时对进行羊水穿刺很犹豫。”患者11：“那天下午打了针后，医生护士都说，有任何不一样的感觉要赶紧告知，她们都有详细地交代，有被人关心的感觉。”患者5：“人民医院那个医生很好，帮忙联系了市级医院，详细地交待转院步骤。”

2.2.2 主题2：适时共情体现人文关怀

当患者需要面对特殊的情况时，医务人员能适时地站在对方的角度来考虑，在判断、分析、沟通方式与场所等方面表现得相对谨慎，让患者感受到医疗人文关怀，从而印象深刻。3例访谈对象描述了她们感受到的关怀。患者4：“B超医生挺好的，检查的时候他看到宝宝的情况，检查了很久，问他怎么样，他都说‘要仔细看看’，最后把我婆婆请出去，说：‘一般碰到这种情况我都不知道怎么开口，特意把你婆婆喊出去……’，当时心里面很感动，医生不是简单地告诉你结果，还让你有点心理准备，有点缓冲……”。患者16：“张医生看到病人哭，就来介绍事例安慰，还把同病房的患者请出去，那种感觉不一样。”患者22：“有些医生护士比较负责任，检查以后感觉不放心，就反复检查，感觉受到关注。”

3 讨论

已有的报道中，胎儿畸形引产患者人群心理状态波动大(焦虑、抑郁、创伤后应激等心理问题发生率高)[14-15]。因胎儿畸形带来的不良情绪加上不良的就医体验使得该人群成为医疗暴力发生的高危群体，因此，对于此人群的医疗暴力潜在因素分析比一般就诊人群分析更有意义。本研究从患者的经验来探索医疗暴力发生的潜在因素，总结了正性因素主题2个，负性因素主题5个，为减少医疗暴力发生的干预措施提供依据。

3.1 组建沟通团队，应对医务人员工作高负荷

负性因素主题1和主题2显示了医疗暴力的潜在因素，突出问题是医务人员身心负荷过重和就诊时间短导致的医患沟通不良或缺失。患者就诊过程中等待时间长(2～3 h)，医务人员接诊时间短(3～5 min)，从而导致沟通不良。袁江帆等[18]的大样本调查研究显示，大部分医务人员每4 h接诊患者30人左右，与本研究患者就诊的体验一致。有效的沟通可以改善医患关系。虽然已有研究[[19-20]指出：我国医疗资源配置问题导致大医院人满为患，并且不可能在短时间内改变现状，因此，建议在医院建立特殊患者沟通团队，对特殊人群及时进行沟通和疏导，预处理冲突隐患。

3.2 构建有效的人文关怀技巧培训方式，和谐医患关系

负性因素主题3显示机械化诊疗缺乏人文关怀，医务人员诊疗过程中没有进行恰当的人文关怀，是医疗暴力的潜在因素之一。研究结果显示：医务人员在特殊情况下关注细节，适时共情能够让患者体会到人文关怀，而有些言行却给患者带来伤害，患者希望得到的关注是多元化的，在治疗疾病的同时，希望医务人员能关注到她的社会关系和社会角色信息[19]，比如患者3清晰地记得某个医生说“她老公很关心她”。行为中的人文关怀技巧培训是医患和谐策略之一[21]。叙事性教学[22]和情境模拟[23]被认为是有效的人文关怀能力培训模式，可以考虑将患者的就医体验整理、编导成为培训方法之一，提高医务人员人文关怀技巧，和谐医患关系。

3.3 提供患者医学信息查询平台，满足患者需求

负性因素主题4显示：患者存在医学知识盲区。从患者认识看，患者自身医学专业知识欠缺是影响医患关系的主要因素之一[24]，患者在就医过程中，渴望获得疾病相关知识，患者能感觉到信息平衡，从而使医患关系获得理想的类型(类似于朋友关系的类型)。因此，建议构建患者查询信息平台，确保疾病相关知识的可理解性和科学性，满足患者需求，使患者在就诊过程中重获自主的感觉，减少卑微感等不良情绪。同时，也促使患者更好地理解医学的不确定性和未知性，从而提升医患信任度，改善医患关系。

3.4 进行患者心理状态的评估和沟通技巧的培训，促进医患沟通

医疗暴力潜在负性因素主题5中，患者的不稳定心理状态影响医患关系，因此，除了需要重视医务人员沟通技巧、人文关怀外，还需要掌握心理评估的基础技能，评估患者的心理状态，及时沟通和预处理。门诊的等待是影响心理状态的一个重要阶段，有研究显示，各种形式的门诊健康教育提升了患者的满意度，在门诊就诊以外的时间进行健康教育有利于促进医患关系[25]，进行患者培训能有效改善医患关系[26]。同时，研究结果也显示，患者掌握在快节奏就诊过程中与医务人员沟通的技巧，可以更多地获取预期的信息。在我国当前的医患关系背景下，徐勇和龙艺[27]提出了“好患者”的概念来促进医患关系。本课题组建议，在以后的研究中，可以构建基于患者和医务人员需求的就诊沟通技巧培训方案，利用门诊等待的时间培训患者，使患者掌握就诊沟通技巧，有效应用现有的诊疗时间获取需要的信息，增进医患沟通的有效性，从而提高患者就诊的正性体验。

4 结论

本研究从胎儿畸形引产患者的体验分析医疗暴力发生的潜在因素。研究结果显示，忙碌的医务人员、快速的就诊节奏、机械化的诊疗过程、患者的医疗知识缺乏和心理状态不稳定是导致医疗暴力发生的潜在因素。在医疗体系完善的过程中，建议应充分考虑这些因素并予以改善。本研究仅纳入一个城市的患者，没有纳入患者的家属和医务人员，没有比较不同人群观点之间的差异。在以后的研究中，可采取随机的方法选取不同的城市、不同的群体，使样本代表性更好，结果更有说服力。