自由体位接产联合无痛分娩的临床观察

张培培,闫华，张烨

传统助产观点认为，采取截石位体位接产，有利于观察产程，监测胎心，适度干预，方便会阴侧切，可以降低产妇顺娩过程中发生的会阴撕裂，同时有缩短第二产程时间、促进胎儿娩出的作用。但长时间保持传统截石体位，增加了头盆不称，产程停滞、胎儿窘迫及会阴切开率。如何降低会阴侧切率，一直是助产适宜技术谈论的重点。自由体位接生技术的出现及推广，有效的改善了上述情况的发生，既可以最大程度上保证胎儿的安全娩出，又有效地避免了相关并发症的发生[1-2]。无痛分娩本身可以松弛盆底肌肉，有利于胎先露通过产道[3]。本资料通过临床病例观察，探讨自由体位接产技术联合无痛分娩在分娩中应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年3月我院妇产科收住的产妇500例，采用随机数字表法分为2组，每组250例。500例产妇均建议施行无痛分娩(并非所有人均接受及施行)，分别施行自由体位接产及传统体位接产。 纳入标准：(1)头位单活胎、跨耻征阴性，且宫颈Bishop评分大于9分；(2)初产妇、年龄25～30岁，且无不良妊娠病史；(3)孕足月，且孕周在39～41周；(4)胎儿双顶径在9.0～9.5 cm，胎儿腹围在30～34 cm[4]；(5)外阴、阴道、宫颈无外伤、疾病及手术病史；(6)试产过程接受无痛分娩；(7)无妊娠相关合并症，且无内、外科其他疾病；(8)本研究符合2013版《赫尔辛基宣言》的要求；(9)孕妇自愿参加，签署知情同意书；(10)日常精神、智力均无异常，且有较好的医嘱依从性。排除标准：(1)合并精神性疾病或者合并严重认知功能不全[5]；(2)合并妊娠相关疾病或者内外科相关疾病；(3)试产失败，中转剖宫产[6]；(4)拒绝或者来不及行无痛分娩[7]。

1.2 方法 分娩后，在2种接产方式的样本中筛选自由体位组151例，传统体位组149例，未选择的200例不纳入研究(这种方式是临床研究的更优方法，按一定的要求筛选出样本病例，样本经历了处理后再随机选择满足所有条件的病例加以研究，可以减少人为直接选择入组病例带来的偏倚，是控制变量的高阶形式)。传统体位组的149例是已经给予传统会阴保护的孕妇。根据情况洗手上台、铺单、准备接生。于胎头拨露5 cm×4 cm时，会阴后联合紧张时控制胎头娩出速度，宫缩时以单手或双手控制胎头，宫缩间歇时放松，同时和产妇沟通使其配合用力。控制胎头娩出速度以每次宫缩时胎头直径增大不超过1 cm为宜(这种方式助产士在接产过程中一直处于发力状态)。自由体位组151例是已经给予会阴无保护或适度保护的孕妇，视孕妇及胎儿情况，选择侧卧位、手膝位、蹲位、站位接产。于宫口开全后对会阴进行常规消毒，随后指导产妇用力，待胎头着冠1/3时铺无菌台，采用消毒液对阴道处女膜环内外及胎先露部位消毒；助产士将中指与食指放入孕产妇阴道内行扩张及按摩操作，于宫缩时指导其张口快节奏哈气，宫缩间歇期则缓慢屏气用力，直至胎头着冠2/3，再对处女膜环内外及胎先露部位消毒，且在宫缩来临前继续指导孕产妇哈气，宫缩间歇期放松休息停止用力，最后由助产士右手分开扣放于胎头上，以便于控制胎儿娩出速度，且指导孕产妇借助腹肌力量促使胎儿缓慢从阴道滑出[8]。

1.3 评价指标(1)观察并记录2组产妇产后的会阴情况，包括会阴是否完整、会阴是否切开、会阴是否裂伤，裂伤分度。(2)会阴损伤程度评价标准：Ⅰ级：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，但出血量较少；II 级：会阴撕裂伤达到会阴体体筋膜及肌层，且累及阴道后壁黏膜，撕裂较深，出血量较多。(3)观察并记录2组产妇产后的疼痛情况，分级标准，0级：无疼痛感及任何不适出现；Ⅰ级：出现在腰腹部不会影响产妇休息的轻度疼痛；Ⅱ级：存在于腰腹部，合并出汗、呼吸急促及睡眠质量差等症状的较明显的疼痛感，但产妇可以忍受； Ⅲ级：存在于腰腹部合并喊叫、哭闹等表现的较剧烈疼痛感，产妇无法入睡，无法忍受[9]。(4)观察并记录2组产妇产后的生活质量情况并予以评分，生活质量评分采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)：分为食欲、社会功能、精神状态、日常活动、业余时间、睡眠质量6个条目，评分越高表明产妇生活质量越高。

2 结果

2.1 2组产妇临床资料比较 2组产妇临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组产妇临床资料比较

2.2 2组产妇会阴情况比较 自由体位组会阴完整度高于传统体位组，会阴切开率低于传统体位组，会阴损伤程度均小于传统体位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇产后会阴情况比较

2.3 2组产妇产后疼痛分级比较 由于本资料联合无痛分娩共同实施，故主要观察收集产后24 h后产妇的疼痛分级情况。自由体位组产后无痛率明显高于传统体位组(P<0.05)；自由体位组产后疼痛程度与传统体位组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇产后疼痛分级比较

2.4 2组产妇生活质量评分比较 自由体位组产妇产后食欲、社会功能、精神状态、日常活动、业余时间、睡眠质量评分均高于传统体位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇生活质量评分比较

3 讨论

分娩是一个正常的、健康的、自然的过程，让产妇的分娩回归自然，实行人性化分娩服务，可以极大的提高患者的主观感受及满意度。传统助产理念认为，通常在经阴道自然分娩的过程中，为了方便观察产程，减少第二产程的时间，会采取会阴侧切，这种方法不仅会增加产后疼痛且产后性功能恢复差，还有可能并发感染、会阴撕裂、直肠括约肌损伤以及产后出血的风险。如何减轻产妇疼痛，减少产后出血，更好的维持解剖结构、保护产妇的身体成为我们的研究方向。传统体位助产和自由体位助产技术同为专业技术手段，但却在临床实践过程中带来了不同的效果。

随着无痛分娩的普及，许多产妇对疼痛的恐惧明显好转，这增加了产妇的试产意愿与信心，同时，无痛分娩松弛了盆底肌肉，更有利于胎先露通过产道，一定程度上增加了试产的成功率[10]。通过本资料不难看出：一方面，对于产妇而言，自由体位组在产后的会阴情况、产后切口疼痛评分、产后生活质量评分均优于传统体位组。自由体位下会阴无保护或适度保护接产可以使产妇会阴得到充分扩张和伸展，避免了会阴侧切，减少了会阴体的充血、水肿及不必要的切口出血，使会阴完整率提高，产妇会阴恢复较快，不会形成瘢痕，也降低了会阴感染率，加快了盆底功能得恢复，减少了后遗症的发生，降低新生儿锁骨和臂丛神经损伤，充分体现了人性化分娩，使分娩回归自然；另一方面，对于助产士而言，不需要长时间会阴托举保护，操作轻松，尽量减少不必要的分娩干预，接产的重心更多的放在了观察患者会阴情况上，会阴撕裂率大大降低，且撕裂深度大多较浅，减少缝合工作量，也减轻了缝合时产妇的疼痛感觉。本资料结果与张庆梅、张凤秀等[11-12]学者的研究相一致。

综上所述，临床应用自由体位接产技术有利于维持会阴的完整性、降低会阴裂伤发生率、减少缝合时及产后切口的疼痛，改善产妇产后的生活质量。对比传统体位接产模式有很大的优越性，因此可以积极推广此方法，把对产妇的损伤降到最低。