仙花三香膏外敷联合推拿治疗风寒湿痹型膝骨关节炎临床疗效及对患者血清Dickkopf相关蛋白1和炎症因子的影响※

黄 健 闫兆东 周利民 陈 鸣

(海南省海口市中医医院骨伤科，海南 海口 570216)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是膝关节退行性病变，局部病理改变可见关节软骨软化，软骨下骨增生硬化及囊变，骨赘形成[1]，关节力学平衡被打破，致使关节周围韧带痉挛，因此患者常膝关节酸痛无力，上下楼及下蹲时酸痛明显[2]，晨起僵硬，以腘窝处明显，部分患者还可表现为胫骨平台下方内外侧疼痛[3]。目前，现代医学保守治疗常以抗炎止痛等对症处理为主，但KOA病程长，病情反复发作，疗效不明显。2018-01—2019-12，我们应用仙花三香膏外敷联合推拿治疗风寒湿痹型KOA 65例，并与吲哚美辛巴布膏外贴联合推拿治疗65例对照，观察临床疗效及对患者血清Dickkopf相关蛋白1(DKK-1)和炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2018版)》[4]中KOA的诊断标准。辨证标准参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[5]中风寒湿痹型：关节疼痛或如刀割，或痠痛重着，或肿胀变形，遇冷加重，得温痛减，舌淡，苔白腻，脉沉或紧。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；Kellgren-Lawrence放射学诊断分级[6]Ⅰ～Ⅲ级；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿参加研究并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并膝关节其他疾病者；近1个月内进行关节腔注射治疗者；近1个月内应用其他内服、外用药物治疗者；膝关节存在皮肤过敏或感染者。

1.2 一般资料 全部130例均为我院骨伤科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组65例，男26例，女39例；年龄50～72岁，平均(62.16±4.47)岁；病程3～57个月，平均(11.72±6.32)个月；Kellgren-Lawrence放射学诊断分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级37例，Ⅲ级9例；左膝30例，右膝35例。对照组65例，男22例，女43例；年龄50～71岁，平均(60.79±5.27)岁；病程5～58个月，平均(12.37±7.02)个月；Kellgren-Lawrence放射学诊断分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级39例，Ⅲ级8例；左膝32例，右膝33例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予仙花三香膏外敷联合推拿治疗。仙花三香膏药物组成：威灵仙20 g，红花20 g，海风藤20 g，伸筋草20 g，豨莶草20 g，徐长卿20 g，松节20 g，防风10 g，苦参10 g。由我院中药房制备，制备方法：先将蜂蜜和植物油煮沸后倒入凡士林中，将凡士林熔化，再将上药研成粉末状，倒入和好的凡士林中，搅拌至糊状，用压舌板将药糊平铺于石棉纸上，制成10 cm×15 cm膏药。将仙花三香膏贴于膝关节内外侧(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同时予三步捋筋法推拿治疗。①髌周松解：患者仰卧位，左下肢伸直(左膝为患处为例)，术者立于患者左足端，右手4指并拢呈虎口状抓持髌骨，4指纵向揉按髌骨外侧和外侧副韧带，同时小鱼际肌揉按外侧膝眼，接着拇指纵向揉按髌骨内侧和内侧副韧带，同时大鱼际肌揉按内侧膝眼，时间5 min。②推髌：4指稍并拢，用手抓持拿起髌骨，上下内外来回挤推髌骨各10次，再左手抓住左踝关节，右手虎口置于髌骨上缘，4指和拇指顺势包住髌骨内外侧，先屈曲膝关节，当缓慢伸直膝关节时右手向下推挤髌骨，反复10次。③腘窝弹拨：患者俯卧位，左下肢伸直，纵向弹拨腘窝处腓肠肌内、外侧头，半腱肌、半膜肌，股二头肌腱，每处反复弹拨10次。最后嘱患者屈伸膝关节10次。每周治疗2次。

1.3.2 对照组 予吲哚美辛巴布膏(尼普洛外用药品株式会社，注册证号H20150253)，贴于膝关节内外侧(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同时予推拿治疗，方法同治疗组。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗3周，疗程结束后3个月随访。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后及随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]变化，即在一条10 cm的直线两端分别表示“无痛”(0分)和“最剧烈的疼痛”(10分)，患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的分值作为评分依据。②2组治疗前后及随访时，采用Lysholm膝关节功能评分[8]评估膝关节功能，包括疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8个方面，每一方面所占分值不同，总分最高100，最低0分，评分越高膝关节功能越好。③2组治疗前后及随访时，采用西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[9]评估病情严重程度。WOMAC评分由疼痛、僵硬、关节功能三大方面(共24个条目)组成，每一条目0～4分，总分96分，评分越高病情越严重。④2组治疗前后及随访时，采集患者清晨空腹肘静脉血，离心取上清液，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清DKK-1，炎症因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)和IL-1β，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供。

1.5 疗效标准 治愈：膝部无疼痛，活动无不适，关节骨摩擦感(-)；好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，膝关节活动稍受限，关节骨摩擦感(+)；未愈：症状无改善，膝关节活动受限，关节骨摩擦感(+)[10]。以治愈+好转统计总有效。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后及随访时疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前后及随访时疼痛VAS比较 分，

由表2可见，2组治疗后、随访时疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后、随访时治疗组疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)。2组治疗后与随访时疼痛VAS组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后及随访时Lysholm膝关节功能评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后及随访时Lysholm膝关节功能评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后、随访时各项评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。对照组随访时疼痛评分较本组治疗后降低(P<0.05)，其余各项评分和总评分与治疗后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后各项评分及总评分与随访时比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后、随访时治疗组总评分均高于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后及随访时WOMAC评分比较 见表4。

由表4可见，治疗组治疗后、随访时疼痛、僵硬、关节功能评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。对照组治疗后疼痛评分较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后、随访时僵硬、关节功能评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；对照组随访时疼痛评分较本组治疗后升高(P<0.05)，僵硬、关节功能评分与本组治疗后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后疼痛、僵硬、关节功能评分与随访时比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后、随访时治疗组疼痛、僵硬、关节功能评分均低于对照组同期(P<0.05)。

表4 2组治疗前后及随访时WOMAC评分比较 分，

2.5 2组治疗前后及随访时血清DKK-1及炎症因子水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后及随访时血清DKK-1及炎症因子水平比较

由表5可见，2组治疗后、随访时DKK-1、TNF-α、IL-6及IL-1β水平均较本组治疗前降低(P<0.05)；2组随访时DKK-1水平均较本组治疗后降低(P<0.05)，TNF-α、IL-6及IL-1β水平与治疗后比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后DKK-1水平低于对照组治疗后(P<0.05)，治疗后、随访时TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于对照组同期(P<0.05)。

3 讨论

KOA是全球多发病，在美国约有500万患者，是造成美国生产性劳动时间损失的第二大常见原因[11-12]。在我国，KOA发病率是8.1%，女性多见，从全国分布来看，农村高于城市，西南、西北地区多见,60岁以上患病率达11.0%[13]。KOA病理特点为关节软骨破坏，关节水肿，骨髓水肿，滑膜病变，关节囊挛缩等。患者常以膝关节疼痛、僵硬为主诉来诊，可表现为关节肿胀，腘窝韧带紧张，关节压痛，活动受限，病程长者可见关节畸形，常扪及关节摩擦感，部分患者可见关节周围肌肉萎缩。西药治疗常以非甾体抗炎药和对症药物口服，关节腔注射糖皮质激素及玻璃酸钠等，大部分患者疗效不明显。本研究对照组采用吲哚美辛巴布膏外敷，通过局部抗炎止痛作用控制渗出，降低膝关节炎性反应，起到缓解症状、恢复关节功能的作用。

KOA属中医学膝痹范畴，《内经》记载“痹”乃风、寒、湿三气杂至而成，包含邪气阻塞经络、脏腑而引起相应的证候表现。膝痹是指风、寒、湿闭阻膝关节，致气血经络不通，出现相应的证候。《内经》云“蹇，膝伸不屈治其楗。坐而膝痛治其机”。《诸病源候论》提到“虚劳膝冷候”。后来逐渐出现膝肿、膝痹说法。膝痹病因包括外因和内因两方面，内因以肝肾亏虚为主，外因以外感六淫、劳损为主。膝关节是人体重要的负重关节，由股骨、胫骨及关节软骨、半月板、滑膜韧带等结构构成，其中股骨、胫骨及关节软骨、半月板、滑膜韧带维持膝关节静力平衡，周围肌肉维持动力平衡。当膝关节感受风、寒、湿外邪入侵，阻滞经络，经络不通，膝关节周围筋骨失于濡润，破坏关节静力与动力平衡，出现相应症状。风为百病之长，常兼夹他邪侵犯膝关节，阻滞经络，致膝关节疼痛。若膝关节感受寒邪，寒性收引凝滞，常见关节挛缩，活动受限，恶寒喜热。若感受湿邪，湿性重着，患者可见关节肿胀，伴沉重感，且每遇阴雨天气症状加重；湿性黏滞，患者症状反复发作，缠绵难愈。本研究纳入的患者均为风寒湿痹型，治宜祛风除湿，散寒止痛。仙花三香膏中威灵仙祛风除湿，通络止痛，为君药。海风藤行经络，和血脉，宣痹化湿，通络舒筋，温中散寒，治筋脉拘挛；伸筋草祛风湿，舒筋活血，用于风寒湿痹、关节屈伸不利，乃调和筋骨要药；豨莶草祛风湿，治筋骨不利、骨节疼痛、膝脚无力；松节祛风燥湿，舒筋通络，为臣药。徐长卿祛风化湿止痒，防风祛风胜湿，红花活血通络，苦参燥湿杀虫，共为佐药。全方通过外敷局部用药，作用于膝关节，使药物直接通过皮肤吸收直达病变部位，能有效改善膝关节炎性反应，且临床操作简单，易被患者接受。

本研究联合三步捋筋手法推拿，分髌周松解、推髌、腘窝弹拨三步。髌周松解法通过手法松解髌骨内外侧肌肉和关节囊，为进一步手法治疗做准备；推髌法通过手法来回推挤髌骨，可缓解髌前及两侧因肌肉痉挛造成的僵硬，恢复其周围静力与动力平衡，预防肌肉进一步挛缩；腘窝弹拨法可调整腘窝主要肌肉及腱性组织肌纤维走行，缓解痉挛，恢复髌骨后方平衡。该手法起到舒筋通络、活血化瘀作用，最终松解关节周围粘连，滑利关节，促进局部气血疏通，恢复关节失衡状态，明显改善患膝疼痛、肌力和功能[14]。

本研究采用疼痛VAS评估患者疼痛改善情况；Lysholm膝关节功能评分侧重从8个方面评估膝关节功能，还能观察膝关节是否存在半月板损伤；WOMAC膝关节炎指数评分是根据患者相关症状及体征来评估其关节炎的严重程度及其治疗疗效，分疼痛、僵硬、关节功能三大方面(24个项目)。通过疼痛VAS、Lysholm膝关节功能评分和WOMAC骨关节炎指数评分综合评估，能全面反映膝关节功能。本研究结果显示，治疗后、随访时治疗组疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)，Lysholm膝关节功能总评分高于对照组同期(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数疼痛、僵硬、关节功能评分均低于对照组同期(P<0.05)。说明与吲哚美辛巴布膏外贴联合推拿治疗比较，仙花三香膏外敷联合推拿能明显改善风寒湿痹型KOA患者膝关节功能，缓解膝关节症状，且总有效率更高，临床疗效更优。

DKK-1通过抑制骨髓基质细胞向成骨分化，降低成骨细胞活性，从而影响成骨细胞生成[15]，具有抑制骨质形成和促进骨质破坏的作用，从而引起骨关节变形[16]。TNF-α由单核-巨噬细胞分泌，可促进T淋巴细胞产生多种炎症因子，促进炎性反应发生[17]；IL-6和IL-1β在炎性反应时可明显增多[17]。本研究结果显示，治疗组治疗后DKK-1水平低于对照组治疗后(P<0.05)，治疗后、随访时治疗组TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于对照组同期(P<0.05)，提示仙花三香膏外敷联合推拿治疗能提高成骨活性，降低炎性反应。

综上所述，仙花三香膏外敷联合推拿治疗风寒湿痹型KOA，能改善患者膝关节疼痛、功能情况，降低血清DKK-1及炎症因子水平，提高成骨细胞活性，值得临床推广应用。